余文博，楊 磊

(1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖北 武漢 430065;2.湖北省婦幼保健院兒童呼吸科,湖北 武漢 430070)

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞因子共同參與的慢性氣道炎癥性疾病,臨床表現(xiàn)為喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀,同時(shí)具有氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限,隨著病程延長(zhǎng)可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變,即氣道重塑[1]。近年來,兒童哮喘的發(fā)病率日趨升高,特別是在學(xué)齡前期兒童;由于學(xué)齡前期兒童對(duì)于主觀癥狀不能描述且難以進(jìn)行客觀的肺功能測(cè)試,并且臨床工作中也缺乏對(duì)學(xué)齡前期兒童哮喘診治的共識(shí),因此容易造成漏診和不能早期進(jìn)行系統(tǒng)治療,最終導(dǎo)致病情控制欠佳,影響兒童的身心健康。本文就學(xué)齡前期兒童哮喘診斷和治療的相關(guān)研究進(jìn)展加以綜述,以期為學(xué)齡前期兒童哮喘的臨床診療提供參考。

1 兒童哮喘的患病趨勢(shì)

哮喘是一種慢性呼吸道疾病,是兒童時(shí)期最常見的非傳染性疾病[2]。世界范圍內(nèi)兒童哮喘患病率的變化趨勢(shì)各不相同,兒童哮喘的患病率在發(fā)展中國(guó)家繼續(xù)上升,但在一些發(fā)達(dá)國(guó)家其患病率已趨于穩(wěn)定[3]。中國(guó)第三次城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示,城市兒童哮喘總患病率為3.02%,其中以學(xué)齡前期兒童患病率最高[4]。相關(guān)研究表明,患有嚴(yán)重哮喘的學(xué)齡前期兒童在50歲時(shí)仍有哮喘發(fā)作[5]。因此,哮喘嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育,并給社會(huì)和家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 兒童哮喘的發(fā)病機(jī)制

哮喘是一種異質(zhì)性疾病,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前認(rèn)為哮喘的發(fā)病與氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性相關(guān)[6],其病理基礎(chǔ)是多種炎性細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的氣道慢性炎癥[7]。傳統(tǒng)的免疫學(xué)觀念認(rèn)為,機(jī)體在變應(yīng)原的刺激下,抗原提呈細(xì)胞與原始T細(xì)胞表面相應(yīng)受體結(jié)合,促進(jìn)原始T細(xì)胞向輔助性T細(xì)胞(helper T cell,Th)2分化,導(dǎo)致Th1/Th2比例失衡,是哮喘發(fā)病的經(jīng)典理論[8]。高表達(dá)的Th2型細(xì)胞因子進(jìn)一步作用于B細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及杯狀細(xì)胞,引起呼吸道分泌物增多,形成氣道高反應(yīng)狀態(tài)。然而,并不是所有的哮喘患者都是Th2型細(xì)胞因子高表達(dá);研究發(fā)現(xiàn),Th17/Treg免疫失衡在哮喘的發(fā)病機(jī)制中也發(fā)揮重要作用,進(jìn)一步補(bǔ)充了Th1/Th2效應(yīng)機(jī)制介導(dǎo)的不足[9]。隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展,還發(fā)現(xiàn)兒童哮喘是由遺傳和環(huán)境因素共同決定的,這二者相互作用引起基因變異,增加兒童哮喘的易感性,目前已發(fā)現(xiàn)許多易感基因,涉及多條生物學(xué)通路,并導(dǎo)致兒童哮喘出現(xiàn)不同的臨床表型[10]。

近些年,隨著微生物代謝組學(xué)的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)微生物群落在哮喘的發(fā)病中也起著重要作用,并由此誕生了“肺-腸軸”這一概念[11]。支氣管相關(guān)淋巴組織和腸道相關(guān)淋巴組織是黏膜相關(guān)淋巴組織的一部分,其在形態(tài)和功能上具有相關(guān)性,這可能是腸道微生物失衡引起遠(yuǎn)隔組織器官疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。有研究表明,腸道微生物通過與宿主代謝和免疫系統(tǒng)之間復(fù)雜的相互作用直接參與哮喘的發(fā)病過程[12]。腸道微生物及膽汁鹽可提供免疫刺激,導(dǎo)致免疫細(xì)胞(T細(xì)胞、B細(xì)胞、樹突細(xì)胞)啟動(dòng)炎癥或抗炎反應(yīng),從而對(duì)Th2免疫反應(yīng)及哮喘氣道高反應(yīng)性產(chǎn)生影響。此外,有研究表明,維生素D缺乏能影響腸道菌群的組成和比例,并通過“肺-腸軸”引發(fā)氣道炎癥和免疫系統(tǒng)功能紊亂,說明血清維生素D水平與哮喘的發(fā)生也存在一定相關(guān)性[13]。

3 學(xué)齡前期兒童哮喘的診斷

許多兒童在學(xué)齡前期就開始出現(xiàn)反復(fù)喘息、咳嗽等癥狀,由于沒有循證證據(jù)和金標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾多次修訂經(jīng)驗(yàn)性診斷標(biāo)準(zhǔn),但始終缺乏足夠的循證依據(jù)。我國(guó)兒童哮喘主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查來證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限,并需要在排除其他相關(guān)癥狀疾病的基礎(chǔ)上方可考慮診斷[14]。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(asthma predictor index,API)是目前使用最廣泛的哮喘預(yù)測(cè)工具,API的評(píng)估包括2項(xiàng)主要指標(biāo)(父母有哮喘史、醫(yī)生診斷的濕疹)和3項(xiàng)次要指標(biāo)(醫(yī)生診斷的變應(yīng)性鼻炎、非感染引起的喘息、外周血中嗜酸性粒細(xì)胞升高≥4%)。API陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為3 a內(nèi)發(fā)生反復(fù)喘息,并同時(shí)具備2項(xiàng)主要指標(biāo)中的1項(xiàng)或3項(xiàng)次要指標(biāo)中的2項(xiàng)[15]。2018年我國(guó)學(xué)者運(yùn)用多因素logistic回歸模型初步建立了6歲以下兒童哮喘預(yù)測(cè)評(píng)分(asthma predictive score,APS):喘息發(fā)作頻率累計(jì)≥4次(3分)、是否存在可逆性氣流受限(3分)、是否存在變應(yīng)性鼻炎和(或)特應(yīng)性皮炎(1分)、一級(jí)親屬中是否存在過敏史(1分)、體內(nèi)或體外變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果是否陽性(1分),根據(jù)受試者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線得出診斷6歲以下兒童哮喘的最佳界值為4分,此時(shí)診斷6歲以下兒童哮喘靈敏度和特異度最高;并在2021年對(duì)該評(píng)分預(yù)測(cè)兒童哮喘的準(zhǔn)確性進(jìn)行多中心大樣本研究驗(yàn)證,發(fā)現(xiàn)其穩(wěn)定性較強(qiáng),具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[16-17]。謝艾岑等[18]對(duì)266例既往有喘息病史的患兒進(jìn)行回顧性分析,評(píng)估API與APS對(duì)哮喘的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,APS對(duì)學(xué)齡前期兒童哮喘的預(yù)測(cè)價(jià)值高于API。2020年全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma,GINA)提出對(duì)學(xué)齡前期兒童哮喘的診斷基于以下癥狀特征:活動(dòng)后、大笑或哭鬧時(shí)出現(xiàn)喘息或咳嗽,無明確的呼吸道感染;危險(xiǎn)因素包括有變應(yīng)性疾病史(濕疹或變應(yīng)性鼻炎),直系親屬中有哮喘病史;治療反應(yīng)為試驗(yàn)性治療有效;同時(shí)排除其他診斷[19]。GINA2022對(duì)兒童哮喘的診斷做出如下更新:對(duì)于未接受控制治療的患者,應(yīng)在首次出現(xiàn)哮喘癥狀時(shí)收集哮喘診斷的證據(jù)。由于哮喘的癥狀可以自行緩解或經(jīng)治療后緩解,如果患者已經(jīng)開始接受控制治療,就很難再確定是否為哮喘[20]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn),不難發(fā)現(xiàn)目前兒童哮喘的診斷是建立在重復(fù)出現(xiàn)的氣道阻塞等呼吸道癥狀、對(duì)治療的充分反應(yīng)和排除其他診斷的基礎(chǔ)上;因此,對(duì)學(xué)齡前期兒童哮喘的診斷基本是由臨床醫(yī)生根據(jù)患兒病史、癥狀及體征來確定的,缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)。

4 學(xué)齡前期兒童哮喘的輔助檢查

4.1 肺功能檢查

可逆性氣流受限是哮喘患兒重要的病理生理特征,肺功能檢查通過支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流阻塞可逆程度,可為哮喘的診斷、病情評(píng)估及控制水平提供重要的循證依據(jù),但受限于學(xué)齡前期兒童的身體原因及認(rèn)知原因,對(duì)于學(xué)齡前期兒童肺功能的檢測(cè)方法及質(zhì)控要求非?？量?。兒童肺功能協(xié)作組于2016年發(fā)表的《兒童肺功能系列指南》是目前中國(guó)最全面的兒童肺功能的相關(guān)專家共識(shí),其中闡述了兒童肺功能的各項(xiàng)檢測(cè)方法及原理、臨床應(yīng)用、適應(yīng)證、禁忌證等,在學(xué)齡前期兒童肺功能檢測(cè)方法的選擇上,建議對(duì)于3～5歲兒童選擇脈沖震蕩法、5～6歲兒童選擇常規(guī)通氣法或者脈沖震蕩法[21]。

4.1.1 常規(guī)通氣肺功能檢查

目前,使用常規(guī)肺通氣方法檢查兒童肺功能時(shí),多數(shù)醫(yī)院仍沿用成人第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)改善率≥12%作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判定標(biāo)準(zhǔn),是否適用于學(xué)齡前期兒童目前仍存在爭(zhēng)議,究其原因在于學(xué)齡前期兒童尚處于身體發(fā)育過程中,其呼氣時(shí)間比成人及學(xué)齡期兒童短,有時(shí)甚至無法達(dá)到1 s,此時(shí)的學(xué)齡前期兒童的第1秒用力呼氣量占用力肺活量的百分率(forced expiratory volume in 1 second/forced vital capacity,FEV1/FVC)包含了更多小氣道功能的信息,支氣管舒張前后 FEV1的變化不能完全體現(xiàn)大氣道呼氣氣流受限的改善情況。BUSI等[22]對(duì)學(xué)齡前期兒童支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1、FEV0.5和 FEV0.75改善率的診斷準(zhǔn)確度進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV0.75改善率≥11%時(shí),敏感度(51.0%)、特異度(88.0%)、陽性預(yù)測(cè)值(47.0%)和陰性預(yù)測(cè)值(89.0%)之間取得了最佳平衡,推薦FEV0.75改善率≥11%作為學(xué)齡前期兒童哮喘支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.2 脈沖震蕩肺功能(impulse oscillometry system,IOS)檢查

IOS檢查是基于強(qiáng)迫振蕩技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,近年來在我國(guó)學(xué)齡前期兒童哮喘的診斷中得到廣泛應(yīng)用,其優(yōu)勢(shì)在于脈沖震蕩法利用外源性振蕩波作為信號(hào)源,患兒平靜呼吸即可,不需特殊呼吸動(dòng)作配合,尤其適用于3～6歲學(xué)齡前期兒童。歐洲呼吸學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)專家工作組建議,學(xué)齡前期兒童支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)為總黏性阻力下降≥40%,5 Hz時(shí)的電阻抗(total respiratory impedance at 5 Hz,X5)下降≥50%,電抗面積(area of reactance,AX)下降≥80%[23]。但由于國(guó)內(nèi)缺乏大樣本的臨床調(diào)查研究,目前對(duì)于IOS檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性界值暫無金標(biāo)準(zhǔn)。羅漢球等[24]對(duì)63例健康兒童和192例確診為支氣管哮喘的學(xué)齡前期兒童進(jìn)行IOS檢測(cè),ROC曲線分析顯示,總黏性阻力和5Hz時(shí)的電阻抗對(duì)兒童支氣管哮喘具有較高的診斷價(jià)值。黃麗珍等[25]對(duì)哮喘兒童的IOS檢查和常規(guī)肺功能檢查各參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn), 2種肺功能檢查存在良好的相關(guān)性,在學(xué)齡前期兒童中相關(guān)性更好,同時(shí)IOS檢查能較好反映周邊小氣道功能,且比常規(guī)肺功能檢查更加敏感。綜上所述,IOS檢查為一種較有價(jià)值的判斷學(xué)齡前期哮喘兒童肺功能的檢查方法,但在國(guó)內(nèi)還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 氣道炎癥標(biāo)志物檢查

慢性氣道炎癥是哮喘的主要特征之一,兒童哮喘多以嗜酸性氣道炎癥為主。呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)檢測(cè)作為一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)且能評(píng)估患兒嗜酸性氣道炎癥的方法,近年來在兒童哮喘的診治中逐漸被認(rèn)可并廣泛應(yīng)用[26]。GINA及我國(guó)支氣管哮喘防治指南均推薦將FeNO檢測(cè)與其他診斷方法結(jié)合,這有助于識(shí)別嗜酸性氣道炎癥類型,協(xié)助哮喘診斷及分型[14,27]。FeNO可彌補(bǔ)肺功能檢測(cè)在反映氣道炎癥狀態(tài)方面的缺陷,有助于支氣管哮喘的預(yù)測(cè)、控制水平評(píng)估及指導(dǎo)治療[27]。目前,廣泛采用的是美國(guó)胸科學(xué)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)制定的FeNO正常值標(biāo)準(zhǔn)[28]。一項(xiàng)關(guān)于FeNO在兒童哮喘診斷方面的研究顯示,用常規(guī)肺功能測(cè)定25%～75%肺活量的呼氣流量占預(yù)計(jì)值百分比預(yù)測(cè)哮喘診斷的ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.81,如將其與FeNO聯(lián)合,可將預(yù)測(cè)哮喘的AUC提高到0.90[29]。此外,FeNO代表大氣道炎癥,而肺泡呼出氣中一氧化氮(concentration of alveolar nitric oxide,CaNO)則主要與小氣道炎癥相關(guān),二者聯(lián)合檢測(cè)更有利于哮喘的診斷,同時(shí)可以解決因FeNO不高導(dǎo)致的對(duì)部分哮喘兒童漏診誤診的問題[30]。同時(shí),FeNO檢測(cè)對(duì)年幼兒童可能有助于區(qū)分其不同的喘息表型、預(yù)測(cè)未來哮喘發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)及可能存在的肺功能受損。未來需要更多研究來進(jìn)一步明確FeNO和CaNO在兒童哮喘、特別是學(xué)齡前期兒童哮喘診治中的作用。

4.3 變應(yīng)原檢查

學(xué)齡前期兒童喘息進(jìn)展為哮喘的主要危險(xiǎn)因素包括變應(yīng)原致敏。變應(yīng)性哮喘是學(xué)齡前期兒童哮喘最常見的表型,環(huán)境、氣候變化、藥物、運(yùn)動(dòng)等都是常見的觸發(fā)因素,對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童,應(yīng)常規(guī)檢測(cè)變應(yīng)原以明確患者的過敏狀態(tài)。變應(yīng)原檢測(cè)作為最直接的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù),包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)以及血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定。其中變應(yīng)原特異性IgE增高是變應(yīng)性哮喘的重要依據(jù)之一,其水平高低可以反映哮喘患者過敏狀態(tài)的嚴(yán)重程度[31]。

5 學(xué)齡前期兒童哮喘的治療

5.1 兒童哮喘治療藥物的分類

兒童哮喘的治療藥物包括控制藥物和緩解藥物以及重度哮喘的附加治療藥物。使用控制藥物是哮喘治療的主要手段,使用緩解藥物通常提示哮喘控制不佳。學(xué)齡前期兒童哮喘的控制藥物主要包括吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids,ICS)、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(long-acting beta-2 receptor agonists,LABA)、白三烯受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonist,LTRA);緩解藥物主要包括速效吸入和短效口服β2受體激動(dòng)劑(short-acting beta-2 receptor agonists,SABA)、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿和全身性應(yīng)用激素等。重度哮喘的附加治療藥物包括生物靶向制劑(美泊利單抗、貝那利單抗)等,其他還有大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

臨床發(fā)現(xiàn)只有一小部分哮喘患兒持續(xù)有固定的氣流限制。盡管哮喘是一種慢性炎癥性疾病,GINA仍建議學(xué)齡前期兒童哮喘的治療僅以快速緩解癥狀為主要目的,不推薦長(zhǎng)期用藥[32]。GINA2022更新強(qiáng)調(diào)首選按需低劑量使用ICS-福莫特羅作為緩解劑,同時(shí)提出不應(yīng)單獨(dú)使用SABA治療哮喘[33]。有研究指出,ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同抗炎和平喘作用,療效優(yōu)于增加ICS劑量,并且能夠減少因使用較大劑量ICS而產(chǎn)生的不良反應(yīng)[34]。ICS作為一線治療哮喘的藥物,多項(xiàng)國(guó)家指南提出使用ICS時(shí)應(yīng)盡可能采用低的劑量來控制癥狀[35-36]。目前,長(zhǎng)期使用ICS對(duì)學(xué)齡前期兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響仍存在不同的看法。LTRA可作為哮喘患兒在接受ICS和LABA治療后癥狀控制不佳時(shí)的附加治療藥物[35,37-38],其代表藥物有孟魯司特、扎魯司特;這類藥物可通過與半胱氨酸白三烯受體結(jié)合并阻斷其激活和隨后的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)而起作用,其中孟魯司特表現(xiàn)出最高的結(jié)合親和力,學(xué)齡前期兒童常用孟魯司特,其相對(duì)耐受性良好且安全。

抗膽堿藥、茶堿類、硫酸鎂作為維持治療藥物在學(xué)齡前期兒童哮喘中使用較少,因不良反應(yīng)較多,這些藥物需在院內(nèi)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。有研究證實(shí),維生素D能增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用,起到協(xié)同抗炎效果[39]。目前,國(guó)外有較多生物制劑可用于治療重癥嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘,但在學(xué)齡前期兒童中的使用尚未得到批準(zhǔn),其療效及安全性也有待進(jìn)一步考證[40]。

此外,GINA2021指南建議,對(duì)于哮喘急性發(fā)作控制較好的兒童,當(dāng)其癥狀得到良好控制至少3個(gè)月后,臨床醫(yī)師應(yīng)考慮將哮喘治療降至最低有效治療方案[35]。在降級(jí)治療時(shí),應(yīng)采取個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)-獲益方法,重點(diǎn)關(guān)注學(xué)齡前期兒童的病史,包括口服ICS使用頻率、哮喘發(fā)作頻率以及既往重癥監(jiān)護(hù)或高依賴性治療入院史。當(dāng)藥物治療能很好地控制哮喘癥狀時(shí),應(yīng)考慮停用藥物,以避免學(xué)齡前期兒童用藥過程中發(fā)生不良反應(yīng)。

5.2 學(xué)齡前期兒童哮喘的長(zhǎng)期治療

學(xué)齡前期兒童哮喘由于其難以測(cè)量的肺功能和氣道炎癥,治療過程中的療效評(píng)估非常復(fù)雜。GINA2021及我國(guó)兒童哮喘防治指南(2020版)建議全部哮喘患兒長(zhǎng)期治療均應(yīng)采取階梯式方案,學(xué)齡前期兒童推薦使用4級(jí)階梯式治療方案,參照哮喘控制水平分級(jí),選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中,需遵循治療-評(píng)估-治療模式,建議1～3個(gè)月評(píng)估1 次治療方案。對(duì)于學(xué)齡前期兒童推薦使用哮喘控制測(cè)試評(píng)分表評(píng)估學(xué)齡前期兒童哮喘控制情況并適當(dāng)調(diào)整治療方案,此評(píng)分表為回顧性評(píng)分表,回歸周期4周,總評(píng)分<80分為控制不佳,≥80分為哮喘控制,總評(píng)分≥10分具有臨床意義[1,35]。

學(xué)齡前期兒童哮喘的長(zhǎng)期治療中最有效的治療藥物是ICS,國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療,當(dāng)使用低劑量ICS不能控制癥狀時(shí),優(yōu)選考慮增加ICS劑量(中劑量ICS)[1,35]。在學(xué)齡前期哮喘患兒喘息發(fā)作時(shí)按需使用吸入型SABA以快速緩解癥狀,對(duì)于無法使用以及家長(zhǎng)不愿意使用ICS的患兒,或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用LTRA。目前,關(guān)于LABA或聯(lián)合制劑在學(xué)齡前期哮喘患兒中的應(yīng)用尚缺少充分的研究及報(bào)道。在學(xué)齡前期兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中,考慮升級(jí)治療前需仔細(xì)評(píng)估兒童喘息病情及急性發(fā)作次數(shù)。

5.3 學(xué)齡前期兒童哮喘的急性發(fā)作期治療

兒童哮喘急性發(fā)作的起病緩急和病情嚴(yán)重程度不一, 起病時(shí)間可發(fā)生在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi),少數(shù)情況下患兒也可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。臨床工作中,準(zhǔn)確判斷哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度至關(guān)重要,當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥征象時(shí)需立即進(jìn)行氧療,保證血氧飽和度高于94%。SABA作為急性發(fā)作期兒童哮喘治療的一線用藥,推薦霧化吸入為首選給藥方式,靜脈使用時(shí)需警惕心律失常、低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng),注意監(jiān)測(cè)心電圖、血?dú)?、電解質(zhì)情況。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為重度發(fā)作的一線用藥,可根據(jù)病情選擇口服或者靜脈給藥。另外,抗膽堿藥、硫酸鎂、茶堿作為急性發(fā)作的聯(lián)合用藥,必要時(shí)可根據(jù)情況選擇使用;經(jīng)合理聯(lián)合治療但癥狀持續(xù)加重,出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí),應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療[1]。

大多數(shù)哮喘患兒的急性發(fā)作發(fā)生在院外,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)學(xué)齡前期患兒家長(zhǎng)正確使用吸入性SABA;經(jīng)治療后喘息癥狀不能有效緩解或緩解不明顯者應(yīng)立即前往醫(yī)院就診;對(duì)于危及生命的哮喘發(fā)作或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不佳的患兒,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

5.4 學(xué)齡前期兒童哮喘的非藥物治療

兒童哮喘的非藥物治療措施主要是健康宣教和生活管理。對(duì)患兒及其家屬的教育和管理是哮喘防治工作中的重要組成部分,是保證療效、減少復(fù)發(fā)以及提高生活質(zhì)量的重要手段。雖然,目前對(duì)于哮喘仍沒有根治方法,但通過藥物以及非藥物等治療手段能夠使患兒的病情控制在較為穩(wěn)定的水平。對(duì)于哮喘患兒及其家屬的教育必須成為醫(yī)患互助關(guān)系中的組成部分。通過開展教育活動(dòng)可提高患兒及其家屬對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的依從性,增強(qiáng)其自我監(jiān)測(cè)和管理能力,降低患兒的急性發(fā)作和住院率,提高其生活質(zhì)量。對(duì)照顧者的教育內(nèi)容和方式主要包括:(1)哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制;(2)避免觸發(fā)哮喘的誘發(fā)因素;(3)哮喘加重先兆、何時(shí)就醫(yī)及急救方法;(4)可集中對(duì)照顧者進(jìn)行健康宣教;(5)媒體互聯(lián)網(wǎng)宣傳關(guān)于哮喘的防治措施,幫助照顧者對(duì)哮喘患兒進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)和用藥管理。

6 結(jié)論

哮喘作為一種異質(zhì)性疾病,其發(fā)病是由遺傳和環(huán)境因素共同決定的。環(huán)境因素對(duì)哮喘的發(fā)生起重要作用,其中已明確的哮喘發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素有煙霧暴露、家庭污染物和肥胖[41]。目前,兒童哮喘的發(fā)病率仍在逐漸上升,降低學(xué)齡前期兒童哮喘的發(fā)病率需盡早識(shí)別哮喘高危兒,并進(jìn)行哮喘的早期干預(yù),這對(duì)日后哮喘的良好控制及預(yù)后改善至關(guān)重要。良好的哮喘管理不僅包括提供藥物,還應(yīng)包括生活管理和對(duì)照顧者的健康宣教等。