李 琴,汪 瑛

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230000)

研究顯示,中風(fēng)是我國成年人致死、致殘的主要原因[1]。在1周內(nèi)有73%～86%的患者會出現(xiàn)肢體活動障礙[2],其中60%出現(xiàn)了痙攣性偏癱[3]。隨著病情的進(jìn)展,中風(fēng)后肢體活動障礙一般會經(jīng)歷一個(gè)相對穩(wěn)定的過程:肌肉遲緩,無反射(BrunnstromⅠ期,軟癱期)→出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)(BrunnstromⅡ期,輕度痙攣期)→可隨意引起協(xié)同運(yùn)動(BrunnstromⅢ期,痙攣加劇期)→出現(xiàn)分離性運(yùn)動(BrunnstromⅣ期,痙攣減弱期)→自主運(yùn)動建立(BrunnstromⅤ期)→協(xié)調(diào)運(yùn)動接近正常,共同運(yùn)動及痙攣消失(BrunnstromⅥ期)[4]。其中出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)至出現(xiàn)分離運(yùn)動肢體都處于痙攣狀態(tài),盡管中風(fēng)后進(jìn)入痙攣狀態(tài)的時(shí)間和程度不同,但這一階段絕對是肢體運(yùn)動康復(fù)治療的關(guān)鍵時(shí)期[5]。在中風(fēng)后遺癥中,下肢痙攣性偏癱對患者的健康影響是多方面的。一是隨著中風(fēng)后患者跌倒幾率的增加,進(jìn)而導(dǎo)致骨折、再中風(fēng)幾率增大,最終導(dǎo)致殘率及死亡率風(fēng)險(xiǎn)也隨之大大提高[6]。二是對于合并其他疾病的患者,中風(fēng)后偏癱長期臥床的行為會直接導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生,或原有疾病病情的加重,造成更差的健康結(jié)局[7]。三是中風(fēng)伴隨有認(rèn)知功能障礙者,下肢痙攣性偏癱會大大降低患者及其家庭的生活質(zhì)量[8]。故恢復(fù)中風(fēng)后偏癱患者的下肢功能,是改善患者生存質(zhì)量、延續(xù)患者生命的關(guān)鍵。近幾年,隨著生活水平的提高,發(fā)病人群逐漸年輕化,中國中風(fēng)病防治面臨巨大挑戰(zhàn),防治力度亟待進(jìn)一步加強(qiáng)[1]?！熬S筋相交”一詞最早記載于《靈樞·經(jīng)筋》:“足少陽之筋……并蹺脈而行,左絡(luò)于右,故傷左角,右足不用,命曰維筋相交”。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載,“維筋”指聯(lián)結(jié)于頭角,起維持作用的經(jīng)筋。《靈樞集注》言“蓋維者,一身之綱維,從左之右,右之左,上而下,下而上,左右上下相維,故名維筋相交”。維筋相交針刺法,意在下病上取,左病右取。針刺健側(cè)頭部腧穴以調(diào)節(jié)氣血盛衰,抑急扶緩;再結(jié)合針刺“維筋”循行所過之肢體腧穴,上下左右同治,平衡經(jīng)氣,以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)[9]。研究應(yīng)用維筋相交針刺法,以下病上取、左病右取為特點(diǎn),探討其應(yīng)用于中風(fēng)后下肢痙攣性偏癱的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例來源于2021年9月—2022年7月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病二科住院部及門診,經(jīng)中西醫(yī)診斷為中風(fēng)后痙攣性偏癱的患者。研究共收集符合條件的病例65例,期間脫落2例,現(xiàn)存有效病例數(shù)63例。所有患者年齡在45～80歲之間,病程為1～12個(gè)月。將患者隨機(jī)分成觀察組與對照組:觀察組有效病例32例,其中男17例,女15例;年齡在45～80歲之間,病程在1～12月之間。對照組有效病例31例,其中男16例,女15例;年齡在46～80歲之間;病程在1～12個(gè)月之間?；颊吣挲g及病程均符合正態(tài)分布,且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合《中國腦出血診治指南(2019)》[10]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。腦出血:急性起病;局灶神經(jīng)功能缺損癥狀(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損),常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙;頭顱CT或者M(jìn)RI顯示出血灶;排出非血管性腦部原因。腦梗死:急性起病;局灶(一側(cè)面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上;排出非血管性病因;腦CT/MRI排出腦出血。中醫(yī)符合“中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)”[12]及第十版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中風(fēng):急性起病,發(fā)展迅速,具備“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn);具備突發(fā)半身不遂、肌膚不仁、口舌歪斜、言語謇澀、神志昏蒙主癥中2項(xiàng),或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng),如頭暈、目眩、頭痛、行走不穩(wěn)嗆水嗆食,目偏不瞬;癥狀和體征持續(xù)24 h以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病例符合上訴診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)首次發(fā)病且病情穩(wěn)定,能配合治療。(3)年齡在45～80歲之間,病程在1～12個(gè)月之間。(4)患者中風(fēng)后表現(xiàn)為一側(cè)下肢(可伴上肢)痙攣性偏癱,肢體肌張力增高。(5)符合Brunnstrom分期的Ⅱ～Ⅳ期。(6)患者自愿加入本臨床實(shí)驗(yàn),并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有嚴(yán)重的原發(fā)疾病,影響本次診療及療效評判的患者。(2)有嚴(yán)重精神障礙,或有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損患者。(3)嚴(yán)重暈針患者。(4)既往有中風(fēng)病史,影響療效評判的患者。(5)有嚴(yán)重的下肢骨折等原有影響下肢功能活動的疾病。

1.5 治療方法 所有患者維持對原有基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)藥物治療,控制血糖、血脂、血壓在正常范圍內(nèi)。腦梗死患者予以抗血小板聚集治療?；颊甙橛猩现δ苷系K者,予上肢部位常規(guī)針刺。

1.5.1 對照組 取穴:參照第十版《針灸治療學(xué)》教材,中風(fēng)后下肢不遂取:患側(cè)委中、三陰交、環(huán)跳、足三里、陰陵泉、陽陵泉、太沖、風(fēng)市。

操作:患者取仰臥位,暴露患側(cè)下肢,用75%酒精棉球局部常規(guī)消毒,選用蘇州天協(xié)針灸器械有限公司出產(chǎn)的0.3×40 mm針灸針,所有腧穴均快速進(jìn)針,刺入0.8～1.5寸,以得氣為度。10 min行針一次,采用提插捻轉(zhuǎn)行針手法,留針30 min后出針。

1.5.2 觀察組 取穴 根據(jù)維筋相交針刺法取:患側(cè)申脈、跗陽、仆參,懸鐘、陽陵泉、膝陽關(guān)、風(fēng)市、環(huán)跳、居髎,健側(cè)頷厭、風(fēng)池、睛明、顳三針。

操作:患者取仰臥位,暴露患側(cè)下肢及頭部,用75%酒精棉球局部常規(guī)消毒。選用蘇州天協(xié)針灸器械有限公司出產(chǎn)的0.3×25 mm針灸針或0.3×40 mm針灸針(申脈、跗陽、仆參選用0.3×25 mm針灸針,余穴選用0.3×40 mm針灸針),顳三針及頷厭穴采用平刺法,快速進(jìn)針,再沿皮下刺入25mm左右,以得氣為度;風(fēng)池穴針尖朝向鼻尖方向,刺入25 mm左右;睛明穴閉目取穴,醫(yī)者押手將眼球向外輕推并固定,刺手持針緩慢刺入25 mm左右,得氣后,行小幅度捻轉(zhuǎn)的平補(bǔ)平瀉法,不提插,出針后適度按壓以防出血;余穴均采用直刺法,刺入15～30 mm,以產(chǎn)生酸麻腫脹等得氣感為度。所有腧穴10 min行針一次,采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)評瀉行針手法(睛明穴只行小幅度捻轉(zhuǎn)手法),留針30 min后出針。

1.5.3 療程 2組患者在規(guī)律服用基礎(chǔ)藥物的基礎(chǔ)上,每周一至周六在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病二科住院部及門診行針刺治療30 min,周日休息,1周共針刺治療6次,4周后評估患者恢復(fù)情況。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 簡化下肢Fugl-Meyer評分量表(FMA) 該量表以下肢為觀測對象,主要用于評價(jià)患者肢體運(yùn)動功能障礙程度,共17項(xiàng)34分,得分越高則患者下肢運(yùn)動功能障礙越輕。

1.6.2 改良Ashworth痙攣評分量表(MAS) 該量表以下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為觀測對象,主要用于評價(jià)患者肢體的痙攣程度,評分為0～Ⅳ,共6級,等級越高,痙攣程度越重。

1.6.3 Berg平衡量表(BBS)[13]該量表主要評價(jià)患者站立、坐位平衡、由坐到站的完成,以及閉眼、雙足并攏時(shí)患者的站立情況。共14項(xiàng)56分,得分越高說明患者的平衡能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2組治療前FMA評分、BBS評分及MAS分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組FMA評分及BBS評分均顯著高于對照組,觀察組MAS分級明顯優(yōu)于對照組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示2組治療均有效,但觀察組下肢功能改善更明顯,痙攣程度更低,故維筋相交針刺法用于中風(fēng)后下肢痙攣性偏癱能提高患者肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)效果,降低下肢的痙攣程度,從而增強(qiáng)臨床療效,見表1、表2。

表1 2組患者治療前后FMA評分比較

表2 2組患者治療前后BBS評分比較

2.1 治療前后FMA評分比較結(jié)果 見表1。

2.2 治療前后BBS評分比較結(jié)果 見表2。

2.3 治療前后MAS分級比較結(jié)果 2組患者治療前痙攣程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者痙攣程度均低于治療前,MAS分級觀察組等級低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者治療前后MAS分級比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)家將經(jīng)筋系統(tǒng)分為中樞經(jīng)筋與外周經(jīng)筋[14],中樞經(jīng)筋即人體之腦腑,外周經(jīng)筋即人體之肢體筋脈肌肉。中風(fēng)后痙攣性偏癱是由于風(fēng)、火、痰、瘀阻于腦竅,使腦神失養(yǎng),傳導(dǎo)神機(jī)失職,對肢體感覺運(yùn)動等的主宰作用減退,表現(xiàn)為下肢的痙攣不用。故此病為中樞經(jīng)筋及外周經(jīng)筋同病,也屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的“形神共病”[15]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的中風(fēng)后下肢痙攣性偏癱是皮質(zhì)的去抑制及局部肌肉機(jī)械改變共同作用的結(jié)果[16],二者不謀而合。石學(xué)敏院士也提出“維筋相交”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“椎體交叉”相互印證[17]。故將維筋相交理論應(yīng)用于臨床,上下左右同治,形神共調(diào),達(dá)到腦與肢體功能的共同恢復(fù)。中風(fēng)后痙攣性偏癱的病變部位主要表現(xiàn)在腦和肢體,采用頭針、體針互補(bǔ)治療,優(yōu)勢突出、療效顯著[18]。

治在中樞經(jīng)筋。維筋相交的循行為足少陽經(jīng)筋的分支行于下肢伸側(cè),上行至頭部與陽蹺脈并行,在目內(nèi)眥左右相交,并入足太陽膀胱經(jīng)上行,從巔頂部入腦,至頭角處[19]。故病理上一側(cè)頭角受傷,則對側(cè)足不用。顳三針屬靳氏頭針,根源于維筋相交理論[20],同時(shí)融會了現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)和解剖學(xué)理論。顳三針分布于“維經(jīng)”循行中提到的“頭角”附近,也屬現(xiàn)代解剖中額葉中央前回運(yùn)動區(qū)的體表投影區(qū)。針刺該區(qū)產(chǎn)生的生物電效應(yīng)能通過神經(jīng)傳導(dǎo)迅速而直接的作用于腦膜中動脈的分支,使血管擴(kuò)張或側(cè)支循環(huán)建立,改善受損區(qū)的局部供血,從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù),加強(qiáng)腦的代謝能力[21]。頷厭穴(又名頭角)通過“腦神-膽腑-陽氣-維筋相交-病所”發(fā)揮腦神的調(diào)節(jié)作用,針刺此穴可調(diào)動膽腑的清陽,激發(fā)全身陽氣,疏通肢體及腦部氣血,治療中風(fēng)后下肢痙攣性偏癱[22]。足少陽膽經(jīng)筋并陽蹺脈在睛明穴處相交至對側(cè),風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)腧穴,又為陽蹺脈入腦之處,針刺風(fēng)池穴可以緩解陽筋拘急,減輕痙攣狀態(tài)[23],故針刺睛明穴與風(fēng)池穴能疏通維筋氣血,加強(qiáng)腦與經(jīng)筋的聯(lián)系。

治在外周經(jīng)筋。中風(fēng)后身體的虛弱或偏癱狀態(tài)可致部分肌纖維縮短及結(jié)締組織增生等,這從一定程度上降低了該處肌肉的順應(yīng)性,同時(shí)增強(qiáng)了肌肉對被動運(yùn)動的抵抗力,從而限制了關(guān)節(jié)的活動[24]。所以中風(fēng)后下肢痙攣性偏癱還強(qiáng)調(diào)下肢病變肌肉的恢復(fù)。維筋相交乃足少陽膽經(jīng)筋與陽蹺脈并行,在目內(nèi)眥交叉至對側(cè)“頭角”處?！峨y經(jīng) 二十九難》所言“陽蹺為病,陰緩而陽急”;蹺脈與腦腑相連司肢體運(yùn)動[25]。樞經(jīng)分為少陽樞和少陰樞,具有司開闔、貴暢達(dá)的特點(diǎn),現(xiàn)代研究表明樞經(jīng)推拿能改善中風(fēng)偏后癱患者的肢體活動功能,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)從而提高其生活質(zhì)量[26]。少陽主樞,其意在以和為度、以平為期[27],針刺少陽經(jīng)穴可樞利氣機(jī),調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)行,進(jìn)而調(diào)整陰陽[28]改善肢體的痙攣狀態(tài)?！镀娼?jīng)八脈考》記載,“陽蹺脈起于跟中,出于外踝下足太陽申脈穴,以仆參為本,以跗陽為郄,至目內(nèi)眥與手足太陽、足陽明、陰蹺五脈會于睛明穴,從睛明上行入發(fā)際,下耳后,入風(fēng)池而終”,因此選取陽蹺脈上申脈、仆參、跗陽三穴;足少陽膽經(jīng)上懸鐘、陽陵泉、膝陽關(guān)、風(fēng)市、環(huán)跳。其中懸鐘、陽陵泉、風(fēng)市、環(huán)跳是臨床治療經(jīng)筋疾病的常用穴,也是下肢病變側(cè)肌肉的運(yùn)動點(diǎn)。肌肉運(yùn)動點(diǎn)是神經(jīng)興奮性最集中的位置,針刺該點(diǎn)可更有效的將神經(jīng)沖動傳至大腦皮層,刺激神經(jīng)中樞的功能恢復(fù)[29]。此外,丘墟、膝陽關(guān)、居髎為足少陽膽經(jīng)在下肢關(guān)節(jié)處取穴,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看是肌腱與關(guān)節(jié)骨骼聯(lián)結(jié)之處,可促進(jìn)下肢經(jīng)氣的運(yùn)行。居髎穴又為足少陽膽經(jīng)與蹺脈的相交穴,可溝通兩經(jīng)氣血的運(yùn)行。

綜上所述,應(yīng)用維筋相交針刺法治療中風(fēng)后下肢痙攣性偏癱,既體現(xiàn)了傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論的精髓,又結(jié)合了現(xiàn)代解剖學(xué)和神經(jīng)病學(xué)的理論,強(qiáng)調(diào)形神共調(diào),中樞經(jīng)筋與外周經(jīng)筋共治。最終達(dá)到降低下肢的痙攣程度、增強(qiáng)平衡能力、改善肢體運(yùn)動功能的目的,給中風(fēng)后下肢痙攣性偏癱患者帶來更好的健康結(jié)局。