趙進(jìn)喜 林燕 夏仲元 王寧 周通 高天舒 王世東 龐博 劉寧 賈海忠 唐瑩

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常分化生長(zhǎng)引起的離散性病變。臨床上大部分結(jié)節(jié)是良性的腺瘤樣結(jié)節(jié)或囊腫,惡性概率約為5%～10%。近年來(lái)隨著檢查技術(shù)的發(fā)展,甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率呈明顯增高趨勢(shì)。甲狀腺結(jié)節(jié)的良性惡性鑒別是臨床評(píng)估的重要內(nèi)容,決定了后續(xù)治療方案的選擇。中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有顯著優(yōu)勢(shì),但如何評(píng)價(jià)療效,則是臨床、科研面臨的重要問(wèn)題。為深入認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)及其中西醫(yī)干預(yù)措施,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、教育部中西醫(yī)結(jié)合臨床課程虛擬教研室邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域中西醫(yī)專家展開(kāi)了熱烈討論,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)診斷應(yīng)重視鑒別良性惡性

王世東教授:

80%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變,包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎性結(jié)節(jié)、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫等。甲狀腺癌是起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,在檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)中僅占5%左右。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征,若合并甲狀腺功能異常時(shí),可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。部分患者可能表現(xiàn)為頸部憋脹、咽部異物感、胸悶、急躁易怒等,或在頸前見(jiàn)到或觸及腫塊。具有以下臨床特征的甲狀腺結(jié)節(jié)患者更可能診斷為惡性結(jié)節(jié):(1)男性;(2)年齡<20歲或>65歲;(3)生長(zhǎng)迅速的結(jié)節(jié);(4)局部侵襲癥狀(吞咽困難、頸部疼痛、聲音嘶啞);(5)頭頸部放射史;(6)甲狀腺癌家族史。對(duì)于可疑惡性的結(jié)節(jié)最終診斷仍然依靠于甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology,FNAC)。

王寧副主任醫(yī)師:

甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)能被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的與周圍甲狀腺組織區(qū)分開(kāi)的占位性病變。超聲檢查是鑒別結(jié)節(jié)良惡性的首選方法,頸部甲狀腺超聲可明確結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量、大小、性質(zhì) (囊性、實(shí)性或囊實(shí)性)、形態(tài)(形態(tài)是否規(guī)整、邊界是否清晰)、結(jié)節(jié)內(nèi)部有無(wú)鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部及外部有無(wú)血流、頸部淋巴結(jié)是否腫大等。根據(jù)以上信息進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí),可以判斷結(jié)節(jié)的良惡性可能。目前國(guó)際上存在著多種版本的甲狀腺超聲報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TIRADS),國(guó)內(nèi)超聲檢查選用的TIRADS并不統(tǒng)一,影響了臨床診斷與分類。2023年中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》提出更新的中國(guó)版甲狀腺超聲報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Chinese-TIRADS,C-TIRADS),簡(jiǎn)單易行,更適用于中國(guó)人群。C-TIRADS將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6大類,1類為無(wú)結(jié)節(jié),2類為良性結(jié)節(jié),3類惡性概率極低(小于2%)。良性結(jié)節(jié)的特征包括純囊性、海綿樣和伴有“彗星尾征”偽像的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。結(jié)節(jié)可疑惡性的特征有垂直位、實(shí)性、極低回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯等。超聲對(duì)于最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤——甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)的診斷率能達(dá)到70%以上,配合超聲造影、腺超聲彈性成像等新技術(shù),能夠進(jìn)一步提高確診率。

周通副主任醫(yī)師:

放射性核素甲狀腺顯像是將131碘(131I)或99m锝(99mTc)標(biāo)記的放射性示蹤劑經(jīng)口服或注射到人體,通過(guò)顯像儀探測(cè)甲狀腺組織所發(fā)出的射線分布情況,能夠觀察甲狀腺的形態(tài)、大小及功能狀態(tài)。甲狀腺顯像的優(yōu)勢(shì)是對(duì)甲狀腺功能狀態(tài)的判定,根據(jù)結(jié)節(jié)攝取顯像劑的能力不同,可以分為溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)。熱結(jié)節(jié)絕大部分為良性,多伴有高代謝綜合征,臨床不建議做FNAC,也不主張手術(shù)治療,因?yàn)檫@些有創(chuàng)操作可能會(huì)造成較多出血,可以考慮放射性131I治療。一般認(rèn)為,冷、涼結(jié)節(jié)惡變的概率較高,需要引起重視,但是受到顯像儀圖像分辨率的限制,甲狀腺顯像僅適用于評(píng)估直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在結(jié)節(jié)直徑>1 cm的情況下,如果超聲顯示結(jié)節(jié)是囊性或囊實(shí)性的,那么就不再推薦進(jìn)行核醫(yī)學(xué)檢查;如果超聲顯示結(jié)節(jié)是實(shí)性的,病人不接受FNAC,這時(shí)可采用甲狀腺親腫瘤核素顯像,即99mTc-MIBI顯像,陽(yáng)性提示分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC),特異性約為80%。而且,131I診斷性全身掃描可了解甲狀腺癌術(shù)后是否存在攝碘性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,但是需要了解外科術(shù)式。如果外科保留了部分甲狀腺組織,將會(huì)攝取大部分131I,影響轉(zhuǎn)移灶的顯像。此外,甲狀腺顯像對(duì)于異位甲狀腺組織的診斷也具有重要意義。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

劉寧主任醫(yī)師:

多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪,少數(shù)情況下可選擇手術(shù)治療、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)抑制治療、放射性131I 治療等。以下情況的良性甲狀腺結(jié)節(jié)可考慮手術(shù)治療:(1)出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫的臨床癥狀;(2)結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng),臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素;(3)腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi);(4)合并甲亢,內(nèi)科治療無(wú)效,以及甲狀腺自主性高功能腺瘤和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。手術(shù)原則是在安全切除良性甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí),視情況決定保留正常甲狀腺組織。術(shù)后如發(fā)生甲減,應(yīng)及時(shí)給予甲狀腺素替代治療。對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié),TSH抑制治療的效果不佳,且停藥后易復(fù)發(fā)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融(percutaneous laser ablation,PLA)是目前應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)治療方法,對(duì)于體積<5 mL的結(jié)節(jié)療效更為顯著,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但PLA對(duì)惡性病灶的應(yīng)用存在一定爭(zhēng)議。

甲狀腺癌通常以手術(shù)切除為主要治療方法。術(shù)前應(yīng)該充分評(píng)估TNM分期,對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療非常重要。有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其所在分區(qū)是決定手術(shù)方式和手術(shù)切除范圍的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺腺體手術(shù)方式主要為甲狀腺單側(cè)腺葉(加峽部)切除、甲狀腺全切或近全切除術(shù),應(yīng)綜合考慮多種因素進(jìn)行個(gè)體化選擇。手術(shù)可以去除局部腫瘤以及改善局部腫瘤微環(huán)境,但整體的腫瘤微環(huán)境和代謝依然沒(méi)有得到改善。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)的損傷、甲狀旁腺功能損傷、術(shù)后大出血、乳糜漏和淋巴漏等。手術(shù)后不可避免會(huì)出現(xiàn)組織粘連、手術(shù)廉痕等問(wèn)題,再次手術(shù)的困難性較大。

周通副主任醫(yī)師:

對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié),131I主要用于有自主攝取功能并伴有甲亢的熱結(jié)節(jié),如明確診斷的Graves病。但是,131I治療后甲減的發(fā)生是不可避免的,可以通過(guò)調(diào)整劑量延緩甲減的出現(xiàn)、避免造成永久性甲減。對(duì)于甲狀腺癌,131I治療是術(shù)后治療的重要手段之一。包含兩個(gè)層次:(1)采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織,簡(jiǎn)稱131I清甲;(2)采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶,簡(jiǎn)稱131I清灶。從131I治療的角度,希望手術(shù)可以把可見(jiàn)的甲狀腺組織完全清除干凈,這樣不僅有利于轉(zhuǎn)移灶的顯像,也可以通過(guò)血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)和131I全身顯像監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)治療具有特色優(yōu)勢(shì)

劉寧主任醫(yī)師:

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“癭病”范疇,病位主要在肝脾,與心有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)的主要病機(jī)是氣滯、痰濁、血瘀結(jié)于頸部。初期以實(shí)證為主,久病因?qū)嵵绿摗８斡魟t氣滯,氣滯則津聚,聚久則生痰;脾傷則氣結(jié),脾虛則釀生痰濕,痰氣交阻,經(jīng)久則血?dú)獠粫?終致氣、血、痰壅而成病,中醫(yī)治療以理氣化痰、消癭散結(jié)為基本法則。氣郁痰阻者,治以理氣舒郁、化痰消癭,可用四海舒郁丸加減;痰結(jié)血瘀者,治以理氣活血、化痰消癭,可用海藻玉壺湯加減;肝火旺盛者,治以清瀉肝火、消癭散結(jié),可用梔子清肝飲合藻藥散加減;心肝陰虛者,治以滋養(yǎng)陰精、寧心柔肝,可用天王補(bǔ)心丹加減。

針灸治療在臨床上也較為常用。根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn),主要取穴是天突、合谷,足三里、三陰、豐隆。氣滯痰凝者,輔以太沖、內(nèi)關(guān);陰虛火旺者,輔以太溪、復(fù)溜、陰郄;氣陰兩虛者,輔以關(guān)元、照海;聲音嘶啞者,輔以扶突、廉泉。還可配合中藥貼敷、中藥離子導(dǎo)入等外治方法,達(dá)到疏通局部經(jīng)氣、降氣化痰消癭之效。

趙進(jìn)喜教授:

癭病是中醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺疾病的總稱,針對(duì)不同具體疾病,尚有分辨。其中“癭囊”“影袋”是指頸前癭腫下垂如囊如袋;“土癭”是指發(fā)病與地域及飲食失宜有關(guān),相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之地方性甲狀腺腫。“氣癭”是指發(fā)病與情志失調(diào)關(guān)系密切;“肉癭”“癭瘤”,表現(xiàn)為頸前癭腫,一側(cè)或兩側(cè),有結(jié)節(jié)如櫻核,如核桃,光滑,質(zhì)地稍硬,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?！笆`”表現(xiàn)為頸前結(jié)節(jié)堅(jiān)硬如石,固定不移,或伴有頸旁瘰疬,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之甲狀腺癌等。頸前癭腫,疼痛突出,發(fā)病初似外感,伴有發(fā)熱咽痛者,可稱為“癭痛”,發(fā)病與外感風(fēng)熱邪毒有關(guān),相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之亞急性甲狀腺炎。更有兼見(jiàn)煩熱、汗出、性急易怒、多食、消瘦、肢體震顫、雙目外突、心悸、脈數(shù)者,發(fā)病常與情志失調(diào)有關(guān),可稱為“癭氣”,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之甲亢;而表現(xiàn)為畏寒、汗少、神疲多睡、顏面肢體浮腫、大便少、脈遲者,可稱為“癭勞”,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之甲減。關(guān)于中醫(yī)病名的研究認(rèn)識(shí),揭示了不同甲狀腺疾病的核心病機(jī),對(duì)于臨床、科研具有一定價(jià)值。

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與肝密切相關(guān),足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后,上入頏顙”。臨床觀察,許多甲狀腺結(jié)節(jié)患者愛(ài)生悶氣,或者容易激動(dòng),體質(zhì)多為少陽(yáng)氣郁體質(zhì)或厥陰肝旺體質(zhì)。中醫(yī)治療也應(yīng)在辨別良性惡性的基礎(chǔ)上,針對(duì)其氣滯、痰阻、血瘀的病機(jī),采用理氣化痰、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等治法。如果痰瘀互結(jié)日久成毒,可能發(fā)展為甲狀腺癌,應(yīng)該積極尋求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)扶正解毒等治療。

夏仲元教授:

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療應(yīng)首先把握其適應(yīng)證。以下情況中醫(yī)藥治療常具有較好的臨床療效:(1)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLT),即橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis,HT),導(dǎo)致的炎性結(jié)節(jié);(2)甲狀腺結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血;(3)PLA術(shù)后輔助治療;(4)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā),并伴有癥狀。臨床觀察,中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的效果是和服藥時(shí)間成正比的,但對(duì)于無(wú)癥狀、無(wú)甲功異常的患者,則需評(píng)估利弊,一般不建議長(zhǎng)期治療。

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療以活血、化痰、散結(jié)為基本原則,臨床使用最多的方劑還是《醫(yī)學(xué)心悟》消瘰丸,用玄參、浙貝母、牡蠣等,加上夏枯草、法半夏化痰軟堅(jiān)散結(jié)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》消瘰丸在此基礎(chǔ)上,配合三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥等行氣破血,也具有較好的臨床效果。黃藥子是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的效藥,但具有毒性,一般用6 g,每月復(fù)查肝功,最多用2個(gè)月。若出現(xiàn)肝功能損害,及時(shí)停藥后可恢復(fù)。此外,還可配合外用膏藥,如紫色消腫膏用于囊內(nèi)出血,沖和膏治療半陰半陽(yáng)證等。

林燕教授:

古今醫(yī)家普遍認(rèn)為癭病的主要病因有情志失調(diào)、飲食失宜、水土不適。但是,在現(xiàn)代社會(huì)背景下導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的病因是更加復(fù)雜、具體的。我們團(tuán)隊(duì)分析,女性是甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素,壓力大、急躁易怒、入睡晚是誘發(fā)本病的重要因素,這些都會(huì)影響肝主疏泄的功能。肝氣郁滯,血行津布不暢,日久化火可耗氣傷津、煉液成痰、灼傷陰血。飲食也是非常重要的病因,碘過(guò)量與碘不足同樣對(duì)甲狀腺會(huì)造成影響。過(guò)食咸、甜、辛、辣食品以及油膩炙煿之品,都會(huì)影響脾主運(yùn)化的功能。脾失健運(yùn),氣機(jī)升降失調(diào),飲食水濕內(nèi)阻,痰氣交阻,日久成瘀,痰瘀互結(jié)。此外還與先天稟賦、輻射等相關(guān)。這些因素終致氣滯、血瘀、痰凝,氣火痰瘀結(jié)于頸前發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。而且肝郁克伐脾土,肝脾失調(diào),甚至肝脾腎失調(diào),進(jìn)一步加重病情。中藥內(nèi)服可以整體調(diào)節(jié)臟腑功能,保護(hù)甲狀腺組織,改善癥狀,阻止結(jié)節(jié)進(jìn)展。還可配合外治法,直接作用于甲狀腺局部進(jìn)行治療。內(nèi)外合治,能夠縮短病程。很多結(jié)節(jié)患者并沒(méi)有明顯癥狀,甲狀腺功能檢查也是正常的,長(zhǎng)期口服湯藥難以堅(jiān)持,可以外治為主,控制病情,消散結(jié)節(jié)。

王世東教授:

針對(duì)東直門醫(yī)院門診和住院部的98例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示患者證候均屬于本虛標(biāo)實(shí),以多種證候要素組合而成,占總研究對(duì)象的66.3%,而單種證候存在較少。本虛證以陰虛、氣虛、陽(yáng)虛占比較大;而標(biāo)實(shí)證以火熱證和氣滯證占比最高,提示火熱、氣郁是導(dǎo)致致甲狀腺結(jié)節(jié)的重要致病因素。情志不暢可導(dǎo)致氣郁化火,外感風(fēng)熱邪毒亦可入里化熱,火熱損傷正氣后,容易導(dǎo)致痰濕、血瘀凝結(jié)在頸前而成結(jié)節(jié)。該研究中痰凝證不同積分組的頻數(shù)在TPOAb陽(yáng)性率上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示甲狀腺自身免疫損傷可能導(dǎo)致痰濕內(nèi)停證候。另一項(xiàng)針對(duì)151例HT患者進(jìn)行的研究中,基于COX單因素分析建立了評(píng)分模型,預(yù)測(cè)HT患者1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積為0.910,顯示HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)很高。一般認(rèn)為風(fēng)邪在HT發(fā)病中具有重要地位,考慮HT合并的甲狀腺結(jié)節(jié)也可能在存在風(fēng)邪病機(jī)。

國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授在治療甲狀腺疾病方面特別重視調(diào)理氣機(jī),最擅長(zhǎng)使用加味四逆散,可配合陳皮、半夏等行氣化痰,夏枯草、鬼箭羽、三棱、莪術(shù)等活血散結(jié)。臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié),包括部分甲狀腺癌,應(yīng)使用行氣、化痰、活血、清熱、解毒、散結(jié)等多種方法。廣州中醫(yī)藥大學(xué)廖世煌教授重視甲狀腺結(jié)節(jié)痰阻血瘀病機(jī),化痰常用牡蠣、海蛤殼、夏枯草、貓爪草、山慈菇、鱉甲,活血常用三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥。

高天舒教授:

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與年齡、性別、體質(zhì)、情緒、睡眠、飲食、放射性損害、輻射等多種因素有關(guān)。碘對(duì)甲狀腺的影響很大,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為碘缺乏和碘過(guò)量對(duì)甲狀腺的影響是U型曲線,碘缺乏或碘過(guò)多都可能導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,在碘缺乏的情況下使用富碘中藥,容易導(dǎo)致甲亢。臨床觀察,HT患者的甲狀腺是很弱的,可能與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)造成的損傷有關(guān),一般不使用富碘中藥,軟堅(jiān)散結(jié)的中藥也需慎重使用,可能會(huì)導(dǎo)致甲減。如果是Graves病合并結(jié)節(jié),可以使用富碘中藥。

龐博主任醫(yī)師:

施今墨先生所處的時(shí)代最常見(jiàn)的是缺碘導(dǎo)致的甲狀腺腫,因此用富碘中藥較多,如昆布、海藻、海浮石、海蛤殼等,這類藥物不僅能夠補(bǔ)碘,還具有軟堅(jiān)散結(jié)的作用,往往配合山慈菇、玄參、川貝母、浙貝母、蒲公英、連翹,忍冬藤等清熱解毒、消腫散結(jié)之品。在治療的過(guò)程中還特別注重調(diào)暢氣機(jī),常用薤白、杏仁、桔梗、枳殼、旋覆花等。此外,施老也注重活血散瘀消腫,藥用三七、桃仁、茜草等。

祝諶予教授認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)是肝郁日久,氣機(jī)不暢,津聚成痰,痰氣交結(jié),氣滯血瘀的過(guò)程,治療強(qiáng)調(diào)理氣化痰、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié),常用橘核、荔枝核理氣散結(jié),穿山甲、丹參活血散瘀,薏苡仁、牡蠣、夏枯草等散結(jié)之品。較為有特色的用藥是皂角刺,具有拔毒之功,體現(xiàn)了仙方活命飲的配伍思路。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷,或少數(shù)結(jié)節(jié)壓迫導(dǎo)致的聲音嘶啞,考慮與腎虛關(guān)系密切,重用補(bǔ)腎之品,如山茱萸、熟地黃等,療效極佳。

樸炳奎教授治療甲狀腺癌強(qiáng)調(diào)辨病位,在疏肝解郁的同時(shí)強(qiáng)調(diào)扶正培本,常將四逆散之甘草換成郁金,取解郁散結(jié)之用,配伍黃芪、太子參、白術(shù)、 茯苓、益智仁等補(bǔ)氣健脾。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》消瘰丸中有黃芪益氣扶正,對(duì)于這種局部的積聚是必不可少的。另外,丸藥緩攻也是治療甲狀腺結(jié)節(jié)常用的手段。

賈海忠教授:

甲狀腺結(jié)節(jié)只是一種形態(tài)學(xué)改變,并不是具有明確病因的疾病,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“癥狀”。論其病機(jī),應(yīng)該從整體考慮。從胚胎學(xué)角度看,甲狀腺起源于舌根部,向下遷移至甲狀軟骨兩側(cè),臨床觀察發(fā)現(xiàn)大部分甲狀腺疾病患者伴隨口咽部癥狀,如咽痛、咽部異物感等。基于甲狀腺結(jié)節(jié)留滯不去,難以消除的特點(diǎn),以及口咽部疾病多表現(xiàn)為熱證的特點(diǎn),考慮臨床上大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的是正氣不足,風(fēng)熱邪氣內(nèi)伏所致。治療則應(yīng)該強(qiáng)調(diào)扶正祛邪,祛除上焦風(fēng)熱的藥物具有良好的治療效果,如連翹、貝母、柴胡、夏枯草等。正虛主要表現(xiàn)為氣血兩虛,因此黃芪、當(dāng)歸等是常用之品。臨床治療往往在慢性咽炎驗(yàn)方三梗靈仙湯(紫蘇梗、桔梗、荷梗、威靈仙)基礎(chǔ)上加清熱藥,如夏枯草、川貝、牡蠣、玄參、海藻、昆布。富碘中藥大多都是寒涼之品,切合甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)熱內(nèi)伏之病機(jī),可正常配伍使用。對(duì)于辨證屬于陽(yáng)虛者,則應(yīng)該慎用。

4 甲狀腺結(jié)節(jié)治療需綜合評(píng)價(jià)療效

高天舒教授:

中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效非常明顯,但目前尚缺乏高質(zhì)量的療效評(píng)價(jià)。不能僅參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)制定的療效標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)從結(jié)節(jié)性質(zhì)、大小變化、血流減少情況、鈣化減少程度等多維度綜合評(píng)價(jià),這樣才能客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確地反映中醫(yī)藥的治療效果,也有利于臨床精準(zhǔn)治療甲狀腺結(jié)節(jié),為患者提供更合適的治療方案。

趙進(jìn)喜教授:

臨床療效的判定是中醫(yī)臨床研究的核心內(nèi)容。評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效不僅需要參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)體系,還應(yīng)該重視患者的主觀癥狀改善,如甲狀腺結(jié)節(jié)患者可出現(xiàn)乏力、心慌、自汗、胸悶、聲音嘶啞、性情急躁或抑郁等癥狀。改善主觀癥狀是中醫(yī)藥治療的重點(diǎn),不亞于客觀體征、輔助檢查的改變,是中醫(yī)療效評(píng)價(jià)不可忽視的關(guān)鍵部分。視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)是一種主觀意識(shí)的自評(píng)方法,讓患者根據(jù)自己的感受移動(dòng)游動(dòng)標(biāo)尺,標(biāo)尺所處位置代表患者該癥狀的嚴(yán)重程度,其評(píng)分值精確度高,能夠更加直觀地描述自身感受,準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)自己某項(xiàng)癥狀的好轉(zhuǎn)程度?？蓪AS引入甲狀腺結(jié)節(jié)的療效評(píng)價(jià)體系,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合,更加全面、整體地判斷中醫(yī)藥治療效果。

5 結(jié)語(yǔ)

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床檢出率很高,應(yīng)重視運(yùn)用超聲、放射性核素顯像、FNAC等手段鑒別良性惡性。中西醫(yī)治療甲狀腺癌或伴隨癥狀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)均具有多種方法,應(yīng)根據(jù)臨床需求選擇合適的治療方法,中西互參。評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效不能局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn),可從結(jié)節(jié)的多維度特征綜合判斷,并且重視患者的主觀癥狀改善,以期形成符合中醫(yī)整體觀念理念的療效評(píng)價(jià)體系。