葉佳雪 王詩源 （山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250355）

小承氣湯首創(chuàng)自東漢張仲景，記載于《傷寒論》，由大黃四兩、厚樸（炙，去皮）二兩、枳實（大者，炙）三枚組成，此方歷來被用于陽明腑實輕證。隨著中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的不斷發(fā)展，小承氣湯的給藥途徑與臨床應(yīng)用有了極大的擴(kuò)展，如：通過口服、保留灌腸、穴位貼敷、鼻飼等多途徑給藥治療腸梗阻、便秘、術(shù)后患者的胃腸功能異常等消化系統(tǒng)疾病。本文擬就小承氣湯的給藥途徑與現(xiàn)代臨床應(yīng)用，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病分類進(jìn)行綜合論述。

1 小承氣湯的藥理作用

1.1 瀉下作用

據(jù)現(xiàn)代藥理研究，小承氣湯中的大黃所包含的一些化學(xué)成分，如大黃酸苷、番瀉苷A 等蒽醌類衍生物，是小承氣湯瀉下作用的主要來源，此類成分主要通過刺激大腸黏膜，促進(jìn)腸道蠕動，從而發(fā)揮瀉下作用［1］。有文獻(xiàn)報道，大黃中結(jié)合型蒽醌發(fā)揮瀉下作用的有效成分遠(yuǎn)高于游離型。沈亞紅等［2］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，小承氣湯中的結(jié)合型蒽醌類含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物組成相同而用量不同的厚樸三物湯。

1.2 降低炎性因子

劉華春等［3］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)方小承氣湯聯(lián)合奧曲肽有助于降低患者血漿腫瘤壞死因子-α、白介素-6 和C 反應(yīng)蛋白等炎性因子水平，有利于緩解患者的臨床癥狀，恢復(fù)胃腸道動力。

1.3 調(diào)節(jié)胃腸激素

邱玉萍等［4］使用小承氣湯配合針刺治療胃癱綜合征患者，發(fā)現(xiàn)小承氣湯可調(diào)節(jié)胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）、生長抑素（SST）等胃腸激素，通過改善胃腸動力學(xué)的指標(biāo)，加速患者胃腸功能恢復(fù)。

1.4 保護(hù)胃腸功能

張良清等［5］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，小承氣湯有助于增強(qiáng)患者的胃腸電活動功能，加快胃腸運動功能的恢復(fù)，并能有效降低患者術(shù)后不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。

1.5 抑菌作用

唐鐵軍等［6］通過小鼠動物實驗發(fā)現(xiàn)，小承氣湯可以有效抑制腸道中大腸桿菌、腸球菌菌量，還可以抑制雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌等腸道厭氧菌。

1.6 降低腸鏡檢查副作用

蔡東蘭［7］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，口服小承氣湯免煎劑可減少腸鏡檢查所需的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散用量，并可有效減輕劇烈腹痛、嘔吐等副作用。

1.7 保肝作用

羅灼玲等［8］通過研究小承氣湯對肝損傷大鼠肝臟作用，發(fā)現(xiàn)小承氣湯可使肝小葉受損范圍縮小，促進(jìn)肝細(xì)胞RNA 合成，阻止內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷，減輕肝細(xì)胞壞死。提示小承氣湯具有促進(jìn)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)恢復(fù)的作用。田忠昌［9］通過研究茵陳小承氣湯對惡性黃疸患者圍手術(shù)期的肝功能的影響，發(fā)現(xiàn)茵陳小承氣湯可減輕肝臟功能損傷程度，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。

2 小承氣湯的給藥途徑

目前的研究報道中，小承氣湯的給藥途徑主要有4 種：口服、保留灌腸、穴位貼敷以及鼻飼。

2.1 口服

口服給藥是小承氣湯最常用的給藥方式之一，具有起效快、患者易接受等優(yōu)點。張瀟月等［10］通過臨床病例研究發(fā)現(xiàn)，通過口服、保留灌腸及穴位貼敷等不同途徑給藥的小承氣湯均具有良好療效，但與灌腸組及穴位貼敷組相比，口服組各項指標(biāo)下降速度更為顯著，因此認(rèn)為小承氣湯口服給藥優(yōu)于保留灌腸及貼敷療法。

2.2 保留灌腸

保留灌腸療法通過直腸給藥使藥物直接作用于直腸黏膜，具有局部給藥快速吸收、增加藥物生物利用度等優(yōu)勢。魏征等［11］認(rèn)為保留灌腸可使小承氣湯直接通過腸道吸收，可以克服患者嘔吐嚴(yán)重、不能服藥的問題。保留灌腸療法不僅具有局部治療作用，且吸收后可以發(fā)揮全身治療作用［12］。賈晉榮［13］認(rèn)為保留灌腸療法可減少患者術(shù)前胃腸準(zhǔn)備時間，增加治療的安全性。故保留灌腸療法對于因禁食或其他原因不便服藥的患者而言，具有一定優(yōu)勢，且有利于擴(kuò)大小承氣湯的應(yīng)用范圍。

2.3 穴位貼敷

穴位貼敷是中醫(yī)常用的外治法之一，具有毒副作用小、操作簡便等優(yōu)勢。小承氣湯穴位貼敷療法多選用神闕穴［14-17］，胡時友［18］認(rèn)為該穴位周邊的皮膚較薄，藥物由皮膚吸收后，可迅速進(jìn)入全身血液循環(huán)并達(dá)到有效血藥濃度，最大限度發(fā)揮藥物的治療效果。無法耐受口服及灌腸的患者，可以選擇穴位貼敷療法。

2.4 鼻飼

鼻飼給藥對昏迷、吞咽困難的患者是一種有效的給藥途徑，可有效維持患者營養(yǎng)，并保證患者用藥需求。高建光等［19］認(rèn)為，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管不僅可以有效減壓，且能改善腸壁血液循環(huán)。對于無法口服給藥的患者，小承氣湯可經(jīng)胃管注入。

3 小承氣湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

3.1 腸梗阻

3.1.1 炎性腸梗阻 薛海平等［20］用小承氣湯加減治療40 例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，結(jié)果顯示小承氣湯組療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)療法，可明顯改善炎癥情況。李毅等［21］用小承氣湯保留灌腸加針灸治療腹部手術(shù)后發(fā)生早期炎性腸梗阻的患者，結(jié)果顯示，小承氣湯加針灸治療組療效明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)對癥處理、小承氣湯加味保留灌腸，腸鳴音恢復(fù)時間及各臨床癥狀緩解時間均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)組與小承氣湯組。錢培賢等［22］用加味小承氣湯治療術(shù)后早期炎性梗阻患者，結(jié)果顯示，治療組恢復(fù)治愈時間明顯短于對照組，且治療組平均腹圍減少程度明顯高于對照組。小承氣湯可有效改善術(shù)后早期炎性腸梗阻患者炎癥情況，加速胃腸功能恢復(fù)時間，并縮短患者住院時間。

3.1.2 麻痹性腸梗阻 劉華春等［23］用復(fù)方小承氣湯聯(lián)合生長抑素治療82 例麻痹性腸梗阻患者，結(jié)果顯示，小承氣湯組總有效率達(dá)92.6%，各功能恢復(fù)所用時間較西藥組更短，小承氣湯組的血清胃泌素等胃腸動力學(xué)指標(biāo)亦較單純使用生長抑素注射液更高。

3.1.3 粘連性腸梗阻 高建光等［19］用經(jīng)鼻導(dǎo)管聯(lián)合小承氣湯加味治療94 例術(shù)后粘連性腸梗阻患者，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、各功能恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組。余暉［24］對50 例腹腔手術(shù)后粘連性腸梗阻的患者，以小承氣湯隨證加減口服，結(jié)果顯示：中醫(yī)治療組未發(fā)現(xiàn)治療無效病例，西醫(yī)治療組出現(xiàn)治療無效病例4 例，最終行開腹手術(shù)治療成功；隨訪觀察，中醫(yī)治療組患者出院后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的情況明顯少于西醫(yī)保守治療組。

3.1.4 惡性腸梗阻 魏征等［11］用小承氣湯保留灌腸治療80 例惡性腸梗阻患者，所有患者經(jīng)治療后總有效率達(dá)87.5%，患者體征、腹部影像學(xué)均有明顯改善。楊婉露等［14］用小承氣湯加減合柴胡疏肝散調(diào)糊后外敷神闕，治療不完全性惡性腸梗阻患者40 例，結(jié)果顯示，治療組緩解率及癥狀改善程度均明顯優(yōu)于對照組。綜上，小承氣湯對各類型腸梗阻均有良好治療效果，療效優(yōu)于西藥組。

3.2 便秘

3.2.1 功能性便秘 陳強(qiáng)［25］用小承氣湯辨證加減治療83 例便秘患者，結(jié)果顯示，治療組總有效率達(dá)91.37%，明顯高于對照組的40.48%，且治療組不良反應(yīng)率顯著低于對照組。

3.2.2 藥物所致便秘 劉安家［15］對38 例服用奧施康定后出現(xiàn)藥物性便秘的患者，采用小承氣湯加冰片外敷神闕穴，在治療組和對照組基礎(chǔ)治療條件相同的情況下，加用小承氣湯外敷的治療組近期療效愈顯率達(dá)92.11%，明顯高于對照組。關(guān)潔珊等［26］認(rèn)為阿片類止痛藥性辛溫，所致便秘多屬陰虛，故以小承氣湯合增液湯為基本方通過辨證進(jìn)行加減治療，結(jié)果顯示，小承氣湯組總有效率達(dá)96.0%，便秘的改善程度優(yōu)于使用口服果導(dǎo)片的對照組。

3.2.3 術(shù)后便秘 湯雅薇等［27］使用小承氣湯對100 例濕熱下注型痔瘡患者進(jìn)行術(shù)前保留灌腸，結(jié)果顯示，在所有患者都進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期準(zhǔn)備的情況下，治療組患者術(shù)后首次排便時間明顯短于使用生理鹽水進(jìn)行灌腸的對照組。余龍龍等［28］用小承氣湯加減治療老年性痔術(shù)后便秘患者86 例，結(jié)果顯示，小承氣湯組總有效率高于西藥莫沙必利組，具有良好的臨床效果。

3.2.4 其他便秘 陳桂馥［29］選取48 例急性心梗后便秘患者，采用口服小承氣湯治療，結(jié)果表明，治療組總有效率達(dá)95%。何燕珊等［17］用小承氣湯樹脂膏敷臍治療42 例燥熱內(nèi)結(jié)證的便秘患者，結(jié)果顯示，治療總有效率達(dá)90.48%，取得滿意療效。胡時友［18］用小承氣湯配合中藥穴位貼敷治療中風(fēng)后便秘的患者，結(jié)果表明，中藥組總有效率達(dá)93.75%，癥狀改善程度明顯優(yōu)于西沙比利，不良反應(yīng)較使用西沙比利小?？梢?，小承氣湯治療不同因素導(dǎo)致的便秘均可取得滿意療效，并且不良反應(yīng)較西藥組更小。

3.3 胃腸功能障礙

顧皛星等［30］用小承氣湯加味灌腸聯(lián)合電針治療腹部術(shù)后胃腸功能障礙的重癥患者156 例，結(jié)果顯示，與對照組相比，小承氣湯組的胃腸功能障評分、血清二胺氧化酶（DAO）水平以及術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯更低。呂暉［31］用小承氣湯治療腹部術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙的患者，結(jié)果顯示，小承氣湯可改善患者的胃腸激素水平，加速胃腸功能恢復(fù)，并能有效降低患者疼痛感。劉震坤等［32］使用小承氣湯灌胃治療大黃復(fù)制脾虛小鼠模型，結(jié)果顯示，模型組血清胃動素（MTL）和胃饑餓素（Ghrelin）水平均顯著下降，抑胃腸激素一氧化氮（NO）和血管活性腸肽（VIP）水平均顯著增加。陳敏捷等［33］采用小承氣湯保留灌腸治療39 例胃癌術(shù)后患者，結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組胃腸各功能恢復(fù)時間明顯縮短，其療效明顯較胃癌術(shù)后一般治療好。王洪軍等［34］對62 例胰十二指腸切除術(shù)后患者加服小承氣湯治療，結(jié)果顯示，配合小承氣湯治療可明顯改善胃腸道營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，降低術(shù)后患者肝臟功能損害程度，加速胃腸功能恢復(fù)，減輕不良反應(yīng)。以上研究表明，小承氣湯能加速術(shù)后胃腸功能障礙患者的胃腸功能恢復(fù)，并可通過調(diào)節(jié)胃腸激素，從而改善胃腸動力不足。

3.4 胃癱綜合征

黎明［35］使用小承氣湯治療33 例胃癱綜合征患者，結(jié)果顯示，與使用胃腸動力藥“甲氧氯普胺”和抗菌藥“紅霉素”靜脈滴注的對照組相比，小承氣湯組患者各功能恢復(fù)所需時間更短。仇慶華［36］對31 例胃癱患者使用小承氣湯治療，治療組32.3%的患者治愈時間比保守治療患者平均治愈時間縮短一半以上，治療組總有效率達(dá)90.4%，取得滿意療效。上述研究表明，小承氣湯治療胃癱綜合征療效優(yōu)于西藥胃腸動力藥，可縮短患者治愈時間。

3.5 腹脹

梁翠文等［37］選取40 例腰椎骨折后出現(xiàn)腹脹的患者，采用小承氣湯聯(lián)合蘇樸理氣散穴位貼敷治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率與滿意度均達(dá)97.5%。劉璇等［38］使用小承氣湯治療60 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血清胃動素水平較對照組高，小承氣湯穴位貼敷可顯著減少腹脹的發(fā)生，促進(jìn)膽囊切除術(shù)患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)。姚雷等［39］發(fā)現(xiàn)術(shù)后8 h 開始小劑量頻服小承氣湯，可以有效改善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）后腹脹患者的胃腸道功能，并有效預(yù)防PCNL 后腹脹的發(fā)生。通過上述研究可見，小承氣湯能緩解術(shù)后患者的腹脹情況。

3.6 炎癥

駱彩英［40］用小承氣湯加減合香砂六君子湯治療200 例萎縮性胃炎的患者，結(jié)果顯示，小承氣湯組的有效率顯著高于西醫(yī)治療，并有助于減輕患者癥狀與根除Hp。薛云龍［41］用龍膽瀉肝湯合小承氣湯治療60 例酒精性肝炎患者，結(jié)果顯示，治療組總有效率為93.33%，小承氣湯能改善患者病情，加速肝功能的恢復(fù)，并減輕酒精性肝炎的程度。呂雪瑩［42］基于“肺與大腸相表里”理論，應(yīng)用小承氣湯聯(lián)合清金化痰湯治療腦卒中合并肺部感染的患者，結(jié)果顯示，小承氣湯組總有效率高于對照組，C 反應(yīng)蛋白明顯低于對照組，且在本次研究過程中，西藥常規(guī)治療組出現(xiàn)1 例全身皮疹，經(jīng)抗過敏治療后皮疹消退，小承氣湯組未發(fā)生不良反應(yīng)病例。吳燕等［43］用小承氣湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的患者，發(fā)現(xiàn)小承氣湯可顯著減輕重型顱腦損傷患者的肺部感染情況及炎癥反應(yīng)，從而降低病死率，改善預(yù)后。綜上，小承氣湯可以進(jìn)一步改善胃炎、肝炎及肺部感染等各類炎癥的臨床癥狀，有助于抗感染治療。

3.7 顱腦疾病

孫春田等［44］用小承氣湯保留灌腸治療30 例經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）術(shù)后患者，結(jié)果顯示，觀察組的肝功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，小承氣湯保留灌腸可降低TIPS 術(shù)后患者的肝性腦病發(fā)生率，改善預(yù)后。

3.8 婦產(chǎn)科疾病

范粵縉等［45］通過小承氣湯聯(lián)合艾灸治療40 例剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，結(jié)果表明，觀察組總有效率達(dá)100%，且可加速腹痛腹脹消失。傅嵐等［46］用小承氣湯聯(lián)合酚妥拉明治療產(chǎn)后尿潴留的患者，結(jié)果顯示，與應(yīng)用西藥“新斯的明”的對照組相比，小承氣湯組療效更顯著，但會出現(xiàn)輕微血壓升高的不良反應(yīng)，對于妊娠期高血壓的產(chǎn)婦應(yīng)慎用。劉華等［47］用加味小承氣湯治療卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)后的患者，結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組，小承氣湯可有效促進(jìn)手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。上述研究說明，小承氣湯可有效改善婦產(chǎn)科術(shù)后患者的不良反應(yīng)。

3.9 兒科疾病

賈晉榮［13］選取63 例小兒腸梗阻予以小承氣湯保留灌腸治療，結(jié)果顯示，試驗組顯效率（82.9%）高于對照組（64.3%），取得滿意療效。林德湘等［48］用小承氣湯合增液湯加味治療功能性便秘的患兒，結(jié)果顯示，治療組總有效率（95.24%）明顯高于對照組（73.33%），療效顯著?？梢?，小承氣湯治療小兒腸梗阻及小兒功能性便秘等兒科疾病亦能取得滿意療效。

3.10 膿毒癥

魏鳳琴等［49］選取50 例膿毒癥患者，治療組采用小承氣湯合大黃附子經(jīng)胃管注入治療，結(jié)果顯示，治療組急性胃腸損傷分級改善程度明顯優(yōu)于對照組，各指標(biāo)下降程度顯著大于對照組，小承氣湯能明顯改善膿毒癥患者的胃腸功能障礙，有助于患者預(yù)后。杭敏等［50］使用加味小承氣湯合五味消毒飲治療36 例膿毒癥患者，結(jié)果顯示，觀察組的細(xì)胞免疫指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于僅使用烏司他丁的對照組。通過上述研究，說明小承氣湯可有效增強(qiáng)膿毒癥患者的免疫功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。

3.11 其他疾病

劉娟［51］用小承氣湯加味治療頑固性呃逆患者20 例，結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組，療效確切，其療效明顯優(yōu)于使用鹽酸甲氧氯普胺注射液。商德俊等［52］采用穴位埋線聯(lián)合加味小承氣湯治療食源性肥胖胃熱濕阻證患者，結(jié)果顯示，與單純穴位埋線治療相比，聯(lián)合治療組BMI、皮下脂肪厚度下降更顯著。小承氣湯聯(lián)合穴位埋線可調(diào)節(jié)LP、APN 等脂肪細(xì)胞因子，改善能量代謝，有效控制體重。呂銀鵬等［53］用小承氣湯加味治療39 例口臭患者，結(jié)果顯示，與使用左歸飲加減的對照組相比，治療組治療口臭的短期療效與對照組相當(dāng)，但長期療效優(yōu)于對照組。楊煒等［54］用小承氣湯加減灌腸治療40 例Ⅱ型呼吸衰竭的患者，結(jié)果顯示，與使用西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合正壓通氣的對照組相比，小承氣湯組正壓通氣時間更短，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，小承氣湯可有效改善Ⅱ型呼吸衰竭患者的呼吸功能。綜上可見，小承氣湯除了對腸梗阻、便秘、術(shù)后胃腸功能障礙、胃癱綜合征等胃腸消化道疾病有良好治療效果，亦能治療頑固性呃逆、肥胖、口臭、呼吸衰竭等疾病。

4 總結(jié)與展望

小承氣湯作為醫(yī)圣張仲景的經(jīng)典名方，一直以來都被歷代醫(yī)家所尊崇，直至現(xiàn)代，此方仍被廣泛應(yīng)用。從本方所治療的主要證候來看，尤其多用于具有“便秘”癥狀的陽明腑實證。其所包含的疾病主要有消化系統(tǒng)疾病，以及兒科、婦產(chǎn)科、腦科等各科疾病。由于本方常用的幾種給藥途徑各具優(yōu)缺點，臨床應(yīng)用時，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，選擇適宜的給藥途徑，制定最佳的醫(yī)療方案。

在研究小承氣湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用時，我們發(fā)現(xiàn)，作為中醫(yī)方劑，無論用于治療哪種疾病，都必須在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行，必須符合中醫(yī)診療最基本的原則——辨證論治。在辨證論治與整體觀念等基本原則的指導(dǎo)下，相信隨著廣大中醫(yī)臨床工作者的不斷實踐，以及對經(jīng)方小承氣湯的藥理和臨床的進(jìn)一步研究，未來對小承氣湯的臨床應(yīng)用會更加的合理和廣泛。