魏林,周斌,秦建武

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科,河南 鄭州 450000)

甲狀腺乳頭狀癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤之一[1]。甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)定義為腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[2],大部分患者預(yù)后良好,但少數(shù)患者在早期即發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)更強(qiáng)的侵襲性生物學(xué)行為[3]。目前,關(guān)于PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的研究存在一定的局限性:對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的研究較多,對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究較少;關(guān)于側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對術(shù)前臨床淋巴結(jié)陽性(cN+)的高危因素研究較多,對臨床淋巴結(jié)陰性(cN0)的研究較少;大多數(shù)研究主要側(cè)重于腫瘤的大小而非腫瘤的分期,例如多數(shù)研究表明甲狀腺外侵犯(extrathyroidal extension,ETE)為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,但ETE的臨床分期為T3期而非T1a期[4];對癌灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的研究較多,對癌灶對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究較少。根據(jù)第八版美國癌癥聯(lián)合委員會/國際癌癥控制聯(lián)合會TNM分級系統(tǒng),對臨床分期cT1aN0的具體標(biāo)準(zhǔn)為:治療前評估腫瘤最大直徑≤1 cm,局限于甲狀腺內(nèi)且無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[5]?；诖?本研究旨在分析臨床分期為cT1aN0期的PTMC患者頸部雙側(cè)中央?yún)^(qū)和同側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2019年1月至2020年11月收治的188例PTMC患者。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合BRAF基因檢測證實(shí)為PTMC;無甲狀腺手術(shù)史;癌灶局限于一側(cè)腺葉;經(jīng)入院彩超及CT評估,臨床分期為cT1aN0;術(shù)前甲狀旁腺素正常;術(shù)前喉鏡評估雙側(cè)聲帶運(yùn)動正常。

1.2 手術(shù)方法

71例患者接受甲狀腺全切聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(雙側(cè)Ⅵ區(qū))清掃聯(lián)合同側(cè)側(cè)頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。117例患者接受甲狀腺腺葉切除聯(lián)合峽部切除聯(lián)合同側(cè)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。清掃范圍按照美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會1991年制定,2002年修訂的頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法[6]執(zhí)行。

1.3 臨床病理資料

納入分析的臨床病理因素包括:性別、年齡(根據(jù)癌癥分期手冊[5],分為<55歲組和≥55歲組)、腫瘤大小(根據(jù)術(shù)前超聲評估的腫瘤最大直徑,分為直徑≤5 mm組和5 mm<直徑≤10 mm組)、腫瘤位置(按腫瘤所在腺體的位置分為上極組、中極組、下極組)、累及包膜(直視下可見或者病理證實(shí)為腫瘤累及包膜但沒有腺體外侵犯)、單灶或單側(cè)多灶(單灶指整個甲狀腺腺體只有1個癌灶,單側(cè)多灶指的是同一側(cè)腺葉內(nèi)存在2個或2個以上癌灶,對側(cè)腺葉無癌灶)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料

188例患者年齡(45.33±11.38)歲,腫瘤直徑(6.17±1.89)mm,單灶腫瘤156例,多灶腫瘤32例,同側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率為22.87%(43/188)。接受甲狀腺全切和雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的71例患者中,單灶腫瘤57例,多灶腫瘤14例,對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率為7.04%(5/71),暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為29.58%(21/71)?？偟膫?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20.21%(38/188),其中10.64%(20/188)僅出現(xiàn)Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移,5.32%(10/188)僅出現(xiàn)Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移,4.26%(8/188)出現(xiàn)Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)同時轉(zhuǎn)移。同側(cè)中央?yún)^(qū)無轉(zhuǎn)移患者145例,9.66%(14/145)出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移,即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移但出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。

2.2 同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素分析

單因素分析顯示,腫瘤累及包膜、單灶腫瘤直徑>5 mm與PTMC患者同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示腫瘤累及包膜、單灶腫瘤直徑>5 mm、男性患者是PTMC同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立的高危因素(P<0.05)。見表1～2。

表1 PTMC同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析(n,%)

表2 PTMC同側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移高危因素的多因素分析

2.3 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素分析

單因素分析顯示,對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性和陰性患者的性別、年齡、病灶分類、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤累及包膜、同側(cè)頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與對側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 PTMC對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析(n,%)

2.4 同側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素分析

單因素分析顯示,腫瘤位于甲狀腺上極、同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與同側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示腫瘤位于甲狀腺上極、同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC同側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立的高危因素(P<0.05)。見表4～5。

表4 PTMC同側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析(n,%)

表5 PTMC同側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的多因素分析

3 討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC轉(zhuǎn)移的主要途徑,其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最高,其次是側(cè)頸部淋巴結(jié)[7-8]。在側(cè)頸淋巴結(jié)中,Ⅲ和Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高于Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)[9]。本次研究入組的PTMC患者,僅選擇了同側(cè)的Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)作為側(cè)頸淋巴結(jié)的清掃范圍。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:研究及薈萃分析結(jié)果顯示:男性、年齡<45歲,腫瘤直徑>5 mm、多灶性、甲狀腺外侵犯是PTMC同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素[10],這為臨床工作者提供了參考。但根據(jù)腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn),甲狀腺外侵犯屬于T3而非T1a期,所以本次將cT1aN0期PTMC患者納入研究,將累及包膜作為一項(xiàng)預(yù)測因素納入統(tǒng)計(jì)分析,評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。研究結(jié)果顯示腫物累及包膜是同側(cè)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素。腫物累及包膜是甲狀腺外侵犯的早期階段,容易發(fā)生同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,應(yīng)受到臨床醫(yī)生的足夠重視。有研究結(jié)果顯示腫瘤大小與同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān),腫瘤直徑與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈高度線性相關(guān)性[11]。然而,針對不同腫瘤直徑引起的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),各個研究所得出的結(jié)論卻不盡相同,Liu等[12]研究結(jié)果顯示腫瘤直徑≥5 mm為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。Zhang等[13]研究則認(rèn)為腫瘤直徑≥6 mm的PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。Lee等[14]研究結(jié)果顯示,腫瘤直徑≥7 mm的患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)更容易轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示直徑>5 mm的PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也與患者的性別有關(guān),雖然女性患者甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率高,但男性患者更容易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。綜上,腫瘤直徑以及性別因素仍然是臨床工作者需要重點(diǎn)關(guān)注的高危因子。

對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。有研究顯示PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律是先出現(xiàn)同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,隨后出現(xiàn)對側(cè)中央?yún)^(qū)和頸部其他區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]。但是該篇文獻(xiàn)并沒有進(jìn)行對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移高危因素的分析。目前針對PTMC對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素研究較少,僅參考了嚴(yán)淑萍等[16]的研究顯示對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.75%,與癌灶位于甲狀腺下份、甲狀腺被膜浸潤有關(guān)。本研究顯示對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.04%,然而,并未發(fā)現(xiàn)與對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的高危因素。雖然對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率低,但頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤局部復(fù)發(fā)和預(yù)后有關(guān),而且會增加患者進(jìn)行二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),因此,未來還需擴(kuò)大樣本量,行進(jìn)一步研究,以評估風(fēng)險(xiǎn),為臨床工作者提供參考建議。

側(cè)頸淋巴結(jié)。除中央?yún)^(qū)外,側(cè)頸淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)有25%～65%的甲狀腺乳頭狀癌患者出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17]。但PTMC患者的側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不高,為1.1%～9.4%[18]。而本次統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),PTMC患者側(cè)頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率高達(dá)20.21%,要遠(yuǎn)高于其他文獻(xiàn)所報(bào)道的數(shù)據(jù)。由于側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有著更高的復(fù)發(fā)率和更低的生存率,所以,PTMC患者側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更應(yīng)該受到臨床工作者的重視。有研究結(jié)果示腫瘤甲狀腺外侵犯、多灶、男性、腫瘤位于上極、腫瘤直徑≥1.0 cm、雙側(cè)癌灶與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),并且主要的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)棰髤^(qū)和Ⅳ區(qū)[19]。由于側(cè)頸部Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)是除了Ⅵ區(qū)之外最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域,所以本研究cT1aN0期的PTMC入組患者均進(jìn)行了同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)清掃,統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)腫瘤位于甲狀腺上極和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性為側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,此結(jié)論與部分研究結(jié)果[20]一致。彩色多普勒超聲作為術(shù)前評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段,雖然其評估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在局限性[21],但可以提示腫瘤在甲狀腺中的位置。如果腫瘤位于甲狀腺上極,結(jié)合相關(guān)研究結(jié)論,其會增加側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),為臨床工作者提供參考并制定更合理的手術(shù)方案。

本次研究也存在著一些不足。該研究為回顧性研究,未像前瞻性研究那樣提前對樣本、試驗(yàn)方法等進(jìn)行良好的設(shè)計(jì);納入的病例數(shù)較少,僅納入188例患者入組,尚未發(fā)現(xiàn)對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素;在今后的研究中,需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步的分析。

4 結(jié)論

PTMC患者較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤累及包膜是同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素。腫瘤位于甲狀腺上極和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性是側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素。在制定外科治療策略時,臨床工作者可結(jié)合這些高危因素對患者進(jìn)行個體化診治。