劉王靜,蘇群英,朱曉瑩,王娟,黃云美,黃炳臣▲

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,廣西百色 533000)

原發(fā)性腸道NK/T細(xì)胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma,ENKTL)是一種罕見(jiàn)且具有侵襲性的非霍奇金淋巴瘤(NHL),其發(fā)病與EB病毒(epstein-barr virus,EBV)感染高度相關(guān)[1],鼻咽是發(fā)病率最高的部位,也可見(jiàn)于腎上腺、肝、肺、皮膚、子宮等[2-5]。腸道原發(fā)ENKTL罕見(jiàn),預(yù)后差,了解其臨床和病理特征對(duì)早期診斷和治療有重要的臨床意義。本文分析總結(jié)4例腸道原發(fā)ENKTL患者的臨床病理特征、免疫表型及鑒別診斷,有助于臨床和病理醫(yī)師對(duì)該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),盡早診斷和治療,使患者獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科2017年6月至2021年5月間診斷的4例原發(fā)性腸道ENKTL病歷資料。臨床資料及內(nèi)鏡下表現(xiàn)來(lái)自臨床病歷和腸鏡報(bào)告。其中3例患者腸鏡活檢、1例患者因腸梗阻和腸穿孔而手術(shù)切除。

1.2 方法腸鏡活檢小標(biāo)本離體30分鐘內(nèi)經(jīng)10%中性福爾馬林固定6～12小時(shí),手術(shù)切除標(biāo)本離體30分鐘內(nèi)切開(kāi)固定24～36小時(shí),常規(guī)石蠟包埋,3 μm連續(xù)切片,HE染色后于鏡下觀察;免疫組織化學(xué)染色采用EliVision法,使用抗體包括CD2、CD3、CD3ε、CD4、CD5、CD8、CD20、CD43、CD45RO、CD56、CD79a、粒酶B、TIA-1、Ki67抗體及原位雜交EBER探針等。單克隆抗體及原位雜交EBER檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司。具體操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點(diǎn)4例患者中男、女各2例,年齡37～71歲,平均51.25歲?；颊呔懈雇?、腹脹、乏力、腹瀉及大便不成形等表現(xiàn)。其中,3例腫瘤位于回腸,1例位于結(jié)腸,腸鏡檢查見(jiàn)腸壁黏膜充血、水腫、增厚,腸腔環(huán)形狹窄,見(jiàn)多發(fā)潰瘍及息肉狀增生,凹凸不平(圖1A),也可呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀腫物環(huán)壁生長(zhǎng),表面可見(jiàn)糜爛及淺潰瘍(圖1B);位于結(jié)腸的患者經(jīng)放化療和免疫治療后腸鏡下見(jiàn)黏膜腫物明顯縮小(圖1C)。4例患者的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后情況見(jiàn)表1。

注：A為腸鏡下見(jiàn)腸黏膜多結(jié)節(jié)、息肉狀隆起,部分潮紅糜爛和潰瘍,腸腔狹窄;B為腸鏡下見(jiàn)腸黏膜水腫,多結(jié)節(jié)、息肉狀隆起,表面壞死和膿性滲出;C為放化療和免疫治療后腸鏡下見(jiàn)黏膜腫物明顯縮小;D為腸鏡活檢黏膜內(nèi)小淋巴細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)、核深染、破壞正常腺體(HE染色);E為腸鏡活檢黏膜固有層內(nèi)部分瘤細(xì)胞中等大小、胞質(zhì)透亮(HE染色);F為腫瘤細(xì)胞CD56陽(yáng)性表達(dá)(免疫組化染色,EliVision法)

表1 4例原發(fā)性腸道NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后

2.2 肉眼3例送檢標(biāo)本為活檢組織,直徑0.1 cm組織數(shù)塊;另一例為手術(shù)切除小腸腸管一段,腸壁變薄、粘連及多處穿孔,腸周淋巴結(jié)壞死。

2.3 鏡檢3例腸鏡活檢鏡下黏膜固有層淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn),固有腺體破壞減少(圖1D),細(xì)胞大小、形態(tài)不一,核圓形、卵圓形或扭曲,染色質(zhì)致密、核仁不見(jiàn),部分細(xì)胞較大、胞質(zhì)粉染至透亮(圖1E),易見(jiàn)核分裂象,1例切除回腸組織內(nèi),瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)腸壁組織,可見(jiàn)侵襲血管和血管內(nèi)血栓、組織出血、壞死,腸周淋巴結(jié)組織也有壞死,背景可見(jiàn)少許嗜酸性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞。

2.4 免疫表型4例ENKTL患者腫瘤內(nèi)瘤細(xì)胞均表達(dá)CD2、CD3ε、CD43、CD8、CD45RO和CD56(圖1F),并不同程度表達(dá)細(xì)胞毒性分子GranzymeB和TIA-1,不表達(dá)CD20、CD79a、PAX5等B細(xì)胞標(biāo)志物,原位雜交EBER均呈核陽(yáng)性,Ki67增殖指數(shù)30%～60%。

2.5 隨訪本組腫瘤位于回腸的3例患者中,2例行對(duì)癥治療,1例因腸穿孔行手術(shù)治療后進(jìn)行化療(CTOP方案),3例患者均因貧血、感染等并發(fā)癥于確診后1～4個(gè)月內(nèi)死亡。腫瘤位于結(jié)腸的1例患者確診后,進(jìn)行序貫性放化療及免疫治療,隨訪12個(gè)月患者癥狀好轉(zhuǎn),且復(fù)查腸鏡示腫物較前體積減小,腹痛、腸道和全身癥狀改善,提示其治療有效。

3 討 論

ENKTL是一種具有侵襲性和細(xì)胞毒性免疫表型的非霍奇金淋巴瘤,EB病毒感染與其高度相關(guān),由于罕見(jiàn)性和臨床研究的稀缺性,其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。研究發(fā)現(xiàn),ENKTL中EB病毒以克隆游離形式存在,提示感染發(fā)生于腫瘤轉(zhuǎn)化前,EBV陽(yáng)性淋巴瘤細(xì)胞可特異表達(dá)膜蛋白LMP1[6],LMP1通過(guò)PI3K/AKT信號(hào)通路激活下游抗凋亡基因BCL-2表達(dá),從而間接參與抑制細(xì)胞凋亡程序,與STAT結(jié)合后啟動(dòng)JAK-STAT信號(hào)通路促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂,激活MAPK信號(hào)通路參與腫瘤侵襲性行為、局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7-8]。臨床呈高侵襲性進(jìn)展,預(yù)后差,可能與EBV-DNA持續(xù)驅(qū)動(dòng)P53等更多基因突變有關(guān)[9-10]。

ENKTL以男性多見(jiàn),臨床以腹脹、腹痛、腹瀉、便血、盜汗、發(fā)熱及體重下降等較為多見(jiàn),易誤診為炎癥性腸病,部分患者常因腸穿孔就診,少數(shù)患者類(lèi)似過(guò)敏性腸炎,表現(xiàn)為慢性腹瀉和嗜酸性粒細(xì)胞增多[11]?？砂楦纹⒛[大、血清LDH和β2-MG升高。本組男女比例為1∶1,平均年齡51.25歲,臨床表現(xiàn)以腹脹、腹痛、發(fā)熱及體重下降為主,僅1例血清LDH增高。

病變部位主要位于回腸,其次為結(jié)腸[12-14]。其中3例腸鏡檢查見(jiàn)腸壁隆起性腫物或伴潰瘍而活檢確診。1例37歲急性腸穿孔女性患者,病變腸壁薄、多處穿孔,腸壁無(wú)明顯腫物或變厚,但腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)壞死。形態(tài)學(xué)上,ENKTL以腸壁隆起性腫物或潰瘍多見(jiàn),鏡下腸壁組織被小至中等大小的腫瘤細(xì)胞廣泛累及,核濃染,不見(jiàn)核仁,核多數(shù)扭曲變形,易見(jiàn)核分裂象,部分細(xì)胞中等大小,胞漿淡染至透亮,背景有嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),腫瘤性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)血管以及血管內(nèi)血栓引起的組織缺血、出血和壞死。腸黏膜腺體可見(jiàn)侵襲上皮和腺體破壞。文獻(xiàn)顯示,ENKTL經(jīng)典的免疫表型是CD56、CD2、胞質(zhì)CD3ε、穿孔素、TIA-1和細(xì)胞毒性分子粒酶B均陽(yáng)性表達(dá),多數(shù)病例瘤細(xì)胞核EBER陽(yáng)性;若CD56陰性,但瘤細(xì)胞核EBER陽(yáng)性、胞質(zhì)CD3ε陽(yáng)性并表達(dá)粒酶B、TIA-1和穿孔素也應(yīng)歸為ENKTL。本組4例患者瘤細(xì)胞CD2、CD3、CD3ε、CD45、CD45RO、CD56和EBER均陽(yáng)性表達(dá),并表達(dá)TIA-1和細(xì)胞毒性分子粒酶B,不表達(dá)CD20、CD79a和PAX-5等B細(xì)胞標(biāo)志物,且排除鼻腔、皮膚和淺表淋巴結(jié)的原發(fā)病變,診斷上符合原發(fā)性腸道ENKTL。

ENKTL需與細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)相似的腸道非霍奇金淋巴瘤相鑒別。(1)黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(mucosaassociated lymphoid tissue,MALT)：由多形性小淋巴細(xì)胞組成,形態(tài)類(lèi)似中心細(xì)胞,也可有胞漿粉染或透亮的單核樣細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和中心母細(xì)胞,黏膜腺體常見(jiàn)破壞,可見(jiàn)少許核分裂象,表達(dá)CD19、CD20、CD79a和PAX5等B細(xì)胞標(biāo)記,kappa、lambda限制性表達(dá),不表達(dá)CD3、CD5、CD43、CD45RO、CD56等T細(xì)胞標(biāo)志物,Ki67增殖指數(shù)低,EBER原位雜交一般陰性,可與ENKTL鑒別。(2)套細(xì)胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)：是源于套區(qū)內(nèi)的外周B細(xì)胞腫瘤,由單形性小至中等的細(xì)胞構(gòu)成,核略成角、染色質(zhì)稀少,常不見(jiàn)核仁。表達(dá)CD19、CD20、CD22、CD79a和PAX5等B細(xì)胞標(biāo)志物,且CD5和cyclinD1常較強(qiáng)表達(dá),是診斷MCL的重要依據(jù)。(3)腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤(enteropathy-associated T-cell lymphoma,EATL)：是源自腸上皮的外周T細(xì)胞淋巴瘤,空腸或回腸是最易受累的消化道部位,腸道黏膜多發(fā)潰瘍性腫塊,表現(xiàn)為腹痛,常合并腸穿孔。多形性的腫瘤細(xì)胞通常中等至較大,核呈空泡狀,核仁突出、胞漿淡染,中等量或豐富,偶見(jiàn)多核細(xì)胞或間變樣外觀,腸黏膜絨毛萎縮、隱窩增生,漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)于固有層。瘤細(xì)胞表達(dá)CD3、CD7、CD103,不同程度表達(dá)細(xì)胞毒顆粒相關(guān)蛋白,少數(shù)單型性ETALCD8和CD56可陽(yáng)性,EBER不表達(dá)[15],而ENKTL多同時(shí)表達(dá)CD2和CD56,且EBER陽(yáng)性,可資鑒別。(4)成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤(adult T-cell leukemia/lymphoma,ATLL)：由人類(lèi)T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ(HTLV-1)引起,發(fā)生于成年人,臨床依據(jù)其特征分為四種亞型：淋巴瘤型、悶燃型、急性型、慢性型,急性型和淋巴瘤型可廣泛累及淋巴結(jié)、肝脾、皮膚、胃腸道等結(jié)外組織,臨床上外周血淋巴細(xì)胞增高和全身淋巴結(jié)腫大表現(xiàn),浸潤(rùn)黏膜組織可形成腫塊或腸潰瘍,腫瘤性淋巴細(xì)胞中等大小,胞質(zhì)嗜堿性,核空泡狀、核仁突出,核常變形扭曲。瘤細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞相關(guān)抗原CD2、CD3、CD5,多數(shù)CD4陽(yáng)性而CD8陰性,少數(shù)CD8陽(yáng)性而CD4陰性,ALK和細(xì)胞毒性分子陰性表達(dá),不表達(dá)CD56,EBER陰性,Ki67增殖指數(shù)高,可與ENKTL鑒別。

ENKTL對(duì)放療敏感,Ⅰ～Ⅳ期患者均可采用以門(mén)冬酰胺酶為主的聯(lián)合方案進(jìn)行化療,對(duì)早期病灶局限患者輔以局部放療[16]。國(guó)內(nèi)指南推薦P-GemOx為一線化療方案,DeVIC為同步化放療方案。臨床研究證實(shí),晚期與難治性ENKTL患者以CHOP為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合放療效果差,生存時(shí)間短,而以培門(mén)冬酶為基礎(chǔ)的P-GemOx方案療效更佳[17]。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉淵博等[18]采用PD-1抑制劑聯(lián)合P-GemOx作為一線方案治療9例患者,總有效率為100.0%,完全緩解6例、部分緩解3例,主要不良反應(yīng)為血液毒性,6例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度中性粒細(xì)胞減少,該作者指出,ENKTL呈高度侵襲性進(jìn)展,其中,患者年齡>60 歲、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)侵犯、IPI評(píng)分高是不良預(yù)后的因素。抗腫瘤靶向藥物西達(dá)本胺已應(yīng)用于外周T細(xì)胞淋巴瘤的治療,西達(dá)本胺聯(lián)合其他藥物治療在中高?；颊咻^單藥療效明顯,造血干細(xì)胞移植在一定程度上增加患者的生存時(shí)間[19-21]。本組1例存活患者進(jìn)行P-GemOx方案化療和抗PD-1/PD-L1免疫治療,臨床癥狀明顯緩解,腸鏡復(fù)查瘤體縮小,提示P-GemOx方案化療聯(lián)合抗PD-1/PD-L1免疫抑制劑治療可能給ENKTL患者帶來(lái)新曙光。