王 燕,楊宏英,李麗萍,林志宏,俞 晶

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院婦科,昆明 650100)

宮頸癌(cervical cancer,CC)是最常見的婦科惡性腫瘤之一,高危人乳頭瘤病毒(high risk-human papillomavirus,HR-HPV)持續(xù)感染是宮頸癌前病變及宮頸癌的主要病因[1]。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示[2],中國(guó)宮頸癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染很常見,但約75%～90%的病例是短暫和無癥狀的,僅少部分感染持續(xù)存在,最終導(dǎo)致宮頸癌前病變甚至宮頸癌[3]?，F(xiàn)階段宮頸癌篩查仍是我國(guó)早期識(shí)別宮頸癌前病變的關(guān)鍵策略,目前最常用的篩查方式液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test,TCT)和HPV DNA檢測(cè)均存在相應(yīng)弊端[4]。宮頸癌篩查的目的是為了檢出人群中患有高級(jí)別病變的患者,使疾病在可能被治愈的階段進(jìn)行干預(yù)治療,而E6、E7癌基因與宮頸癌惡性途徑密切相關(guān)[5]。大量文獻(xiàn)報(bào)道了HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)在識(shí)別宮頸高級(jí)別病變中的優(yōu)勢(shì)[6-7]。本研究結(jié)合目前云南省篩查現(xiàn)狀,旨在評(píng)價(jià)HPV E6/E7 mRNA在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值,為更高效地篩查宮頸高級(jí)別病變提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年12月就診于云南省腫瘤醫(yī)院婦科門診的1409例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):有性生活史的非月經(jīng)期女性;無宮頸及陰道急性炎癥期;無嚴(yán)重器官功能障礙或精神疾病;非妊娠及哺乳期婦女;所有人群均行活檢、TCT、HPV DNA及HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):子宮切除病史、宮頸癌手術(shù)或盆腔放射治療史;資料不齊全者?；颊呔炇鹬橥鈺?本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審號(hào)YJZ202005)。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢測(cè) TCT檢測(cè)采用美國(guó)Hologic公司的液基細(xì)胞學(xué)技術(shù),標(biāo)本采集后由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生閱片。TCT診斷報(bào)告采用2014年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)修訂的TBS(The Bethesda System)分類法,本研究將TCT結(jié)果分為兩類:NILM及炎癥定義為陰性,≥ASCUS定義為陽性。

1.2.2 HPV DNA檢測(cè) HPV DNA檢測(cè)部分患者使用Cobas?4800 HPV DNA檢測(cè)試劑盒進(jìn)行高危HPV分型檢測(cè),檢測(cè)步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。部分患者采用HC2試劑盒進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)操作及判讀結(jié)果按試劑盒要求進(jìn)行。

1.2.3 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè) HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)采用Aptima檢測(cè)方法,采用支鏈DNA雜交捕獲原理對(duì)14種HR-HPV進(jìn)行定量檢測(cè),操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.4 陰道鏡檢查 陰道鏡轉(zhuǎn)診指征按中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)(CSCCP)陰道鏡轉(zhuǎn)診指南進(jìn)行[8]。

1.2.5 組織病理學(xué)檢查 所有送檢組織經(jīng)HE染色后均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生進(jìn)行診斷。組織學(xué)診斷結(jié)果:陰性(宮頸慢性炎、宮頸炎性息肉)、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL、CIN1)、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL、CIN2、CIN3和原位癌),浸潤(rùn)性癌;其中腺上皮樣病變歸入相應(yīng)病理分級(jí)中。將病理結(jié)果為陰性及低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變寫作≤LSIL;高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變及浸潤(rùn)性癌寫作≥HSIL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0、MedCalc統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。以宮頸活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),≥HSIL為臨床觀察終點(diǎn)。分類變量采用卡方檢驗(yàn),以率和百分比(%)表示。年齡不呈正態(tài)分布,采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。DNA檢測(cè)與mRNA檢測(cè)在不同病理分級(jí)中的一致性采用Kappa系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)(Kappa系數(shù)<0.4,兩者一致性較差;0.4～0.7,兩者一致性一般;≥0.7,兩者一致性較好);比較不同篩查方式在診斷≥HSIL病變時(shí),其診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、約登指數(shù)(Youden's index)、受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積(area under curve,AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 患者年齡17～73歲,中位年齡43(36,50)歲。262例(18.6%)TCT≥ASCUS,840例(59.6%)HPV DNA陽性,537例(38.1%)HPV E6/E7 mRNA陽性。根據(jù)CSCCP陰道鏡轉(zhuǎn)診流程,共轉(zhuǎn)診陰道鏡606例,陰道鏡轉(zhuǎn)診率為43.0%。將人群進(jìn)行年齡分層,40～50歲的HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)陽性率最高。根據(jù)組織病理學(xué)分級(jí),1409例患者中,正?；蚵匝装Y組922例(65.4%),低級(jí)別病變組(LSIL)230例(16.3%),高級(jí)別病變組(HSIL)216例(15.3%),宮頸癌組(SCC)41例(3.0%)。

2.2 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)與HPV DNA檢測(cè)的一致性分析 HPV E6/E7 mRNA與HPV DNA在浸潤(rùn)性癌組中一致性最高(Kappa=1,P<0.001);低級(jí)別病變組及高級(jí)別病變組中,一致性較好(Kappa=0.945、0.833,P<0.001);總體而言,一致性一般(Kappa=0.533,P<0.001)。見表1。

表1 不同組織病理分級(jí)mRNA與DNA檢出率一致性對(duì)比[n(%)]

2.3 不同病理分級(jí)中mRNA與TCT、HPV DNA三種檢測(cè)方法陽性率對(duì)比 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)陽性率在≥HSIL病例中明顯高于≤LSIL病例,且陽性率隨宮頸病理級(jí)別的升高而升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=377.1,P<0.001);≥HSIL病例中HPV E6/E7 mRNA陽性率低于HPV DNA(91.4% vs 96.9%,χ2=6.98,P<0.05);≤LSIL病例中HPV E6/E7 mRNA陰性檢出率明顯高于HPV DNA(73.7% vs 48.7%,χ2=151.6,P<0.001)。見表2。

表2 mRNA與TCT、DNA在≤LSIL、≥HSIL組中的陽性率對(duì)比[n(%)]

2.4 不同初篩方式在診斷≥HSIL病變中的臨床效果分析 根據(jù)宮頸組織病理學(xué)診斷進(jìn)行分類,≥HSIL共257例,≤LSIL共1152例。5種篩查方式(mRNA檢測(cè)、DNA檢測(cè)、TCT檢測(cè)、TCT+DNA、TCT+mRNA)在識(shí)別≥HSIL病變時(shí),HPV DNA靈敏度最高(96.9%),但HPV E6/E7 mRNA診斷≥HSIL病例的特異度(73.7%)明顯高于HPV DNA(48.7%)。聯(lián)合篩查方式,TCT+ HPV E6/E7 mRNA的特異度、陽性預(yù)測(cè)值明顯高于TCT+ HPV DNA。

HPV E6/E7 mRNA的約登指數(shù)最高(0.651),認(rèn)為其診斷真實(shí)性最好。ROC曲線結(jié)果顯示,HPV E6/E7 mRNA的AUC最大(0.826),與其他4種初篩方式比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3、圖1。

圖1 5種初篩方式在診斷≥HSIL病變中的ROC曲線

表3 5種篩查方式對(duì)診斷≥HSIL病變的效能比較

3 討 論

宮頸癌發(fā)生發(fā)展的惡性途徑與人乳頭瘤病毒E6和E7癌蛋白活性密切相關(guān)[9]。理論上,HPV E6/E7 mRNA是在HPV病毒基因組整合后產(chǎn)生的,可能代表HPV感染活躍狀態(tài),因此檢測(cè)HPV E6/E7 mRNA轉(zhuǎn)錄物可能在識(shí)別宮頸高級(jí)別及以上病變提供更大的特異性[10]。目前宮頸癌初篩方法應(yīng)用最廣的仍是TCT和HPV DNA檢測(cè),指南提出將HPV DNA檢測(cè)作為宮頸癌的初篩方法[11]。TCT和HPV DNA篩查方式均存在相應(yīng)的局限性。近年來,HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)備受關(guān)注,多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)的高特異性,以及與HPV DNA相似的靈敏度,較高的診斷效能[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,mRNA與DNA檢測(cè)一致性達(dá)75.6%(一致陽性標(biāo)本占36.7%、一致陰性標(biāo)本占38.9%)。文獻(xiàn)報(bào)道,mRNA和DNA檢測(cè)宮頸病變的總體一致性達(dá)77.6%～92.5%[14]。本研究?jī)烧咭恢滦陨缘陀谖墨I(xiàn)報(bào)道,可能與本研究中HPV檢測(cè)包括高危HPV分型及HC2兩種不同檢測(cè)方法有關(guān)。不一致標(biāo)本中,21例mRNA+/DNA-標(biāo)本中有6例診斷為≥HSIL(6/21,28.6%),323例mRNA-/DNA+標(biāo)本中僅有20例最終診斷為≥HSIL(20/323,6.2%)。這與Cook等研究結(jié)果一致[15],即在mRNA-/DNA+病例中,最終診斷為≥HSIL的比率明顯低于mRNA+/DNA-的病例。Yang等[16]研究表明,mRNA檢測(cè)呈陽性時(shí)婦女發(fā)生宮頸病變惡性進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更大,因此需更多的檢查和干預(yù)措施,而mRNA檢測(cè)呈陰性,mRNA測(cè)試對(duì)女性宮頸高級(jí)別病變有很好的陰性預(yù)測(cè),可結(jié)合患者自身情況進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪復(fù)查,mRNA檢測(cè)較DNA檢測(cè),更能減少假陽性[17]。本研究不同組織病理分組中,mRNA與DNA在LSIL、HSIL及宮頸癌組中一致性均較好。相關(guān)研究表明[18-19],mRNA與DNA在各個(gè)病理分級(jí)中一致性較好,宮頸病變?cè)絿?yán)重,兩者一致性越高。本研究中二者檢測(cè)總體上一致性較高,mRNA可能代替DNA成為宮頸癌篩查主流。文獻(xiàn)報(bào)道[20-21],HPV DNA、mRNA和LBC的陽性率均隨著組織病理學(xué)診斷的嚴(yán)重程度而增加。本研究結(jié)果也提示其可作為宮頸病變篩查的指標(biāo);本研究在≤LSIL及≥HSIL病例組中,DNA檢測(cè)≥HSIL陽性率稍高于mRNA檢測(cè);然而在≤LSIL病例中,mRNA檢測(cè)陽性率明顯低于DNA檢測(cè)。表明mRNA檢測(cè)相較DNA檢測(cè),明顯減少≤LSIL病變的檢出,避免了不必要的檢查和治療,在識(shí)別宮頸高級(jí)別病變方面表現(xiàn)更特異[22]。

本研究對(duì)不同篩查方式在診斷≥HSIL病變的效能進(jìn)行分析,HPV DNA診斷靈敏度最高,但陰道鏡轉(zhuǎn)診率最高;聯(lián)合篩查降低了陰道鏡轉(zhuǎn)診人數(shù),但診斷出宮頸高級(jí)別病變的人數(shù)較mRNA、DNA單獨(dú)篩查減少了一半;mRNA單獨(dú)初篩不僅能保證≥HSIL病變的檢出,較少的人進(jìn)行陰道鏡轉(zhuǎn)診,在發(fā)現(xiàn)宮頸高級(jí)別病變和陰道鏡轉(zhuǎn)診方面取得了很好的平衡。通過計(jì)算5種篩查方式的靈敏度、特異度、PPV、NPV、約登指數(shù)以及AUC值,mRNA不僅有和DNA相似的靈敏度,更高的特異度,同時(shí)AUC值及約登指數(shù)值最大,高于其它4種篩查方式,認(rèn)為mRNA診斷效能最好,可有望代替HPV DNA成為宮頸癌的初篩方法。

綜上所述,mRNA檢測(cè)有望代替DNA成為宮頸癌初篩的工具,但HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)作為一種篩查手段單獨(dú)應(yīng)用于臨床有待進(jìn)一步擴(kuò)大人群及樣本量進(jìn)行研究。