汪小艷,艾 坤,周 璐,陳 彥,張 凱

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2. 株洲市康復(fù)醫(yī)院,湖南 株洲 412000;3. 郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 郴州 423000)

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群,其并發(fā)癥常有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙、癲癇以及繼發(fā)性肌肉、骨骼等一系列問題[1]。痙攣型腦癱的病因?yàn)殄F體結(jié)構(gòu)受損引發(fā)的牽張反射亢進(jìn)癥候群,臨床癥狀以肌張力增高及整體運(yùn)動(dòng)功能降低等為主。痙攣型腦癱患兒治療重點(diǎn)以降低肌肉張力,增強(qiáng)粗大及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能為主,但現(xiàn)有的治療方案中,西醫(yī)推崇的現(xiàn)代化康復(fù)治療以各種現(xiàn)代儀器與運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為首選,由于患兒康復(fù)治療依從性、配合度及參與性低等各方面原因?qū)е驴祻?fù)療效并不理想。伴隨中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化發(fā)展普及,中醫(yī)按摩、針灸等治療手段逐漸在臨床各種疾病的康復(fù)治療中廣泛應(yīng)用,并取得了良好的治療效果,也為單純西醫(yī)治療效果不理想的疾病診療提供了新的思路[2]。因此,中西醫(yī)結(jié)合是當(dāng)前痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療的重要研究思路,也是提高臨床康復(fù)療效的發(fā)展方向。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(task-oriented training,TOT)在近幾年的腦癱治療中不斷推廣[3-5]。TOT是以運(yùn)動(dòng)控制和學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉方法,可改善痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能和靈活性[3];這種綜合治療方法涵蓋了腦癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等多種康復(fù)治療方式。針灸在中醫(yī)理論基礎(chǔ)和經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下,以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑等達(dá)到治療目的,成為痙攣型腦癱患兒康復(fù)手段的常用方式[6]。本研究根據(jù)痙攣型腦癱患兒的臨床表現(xiàn),探討了針灸聯(lián)合TOT改善患兒運(yùn)動(dòng)功能和肌張力的效果,以為臨床選取最優(yōu)康復(fù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為痙攣型腦癱[1];②患兒認(rèn)知良好,能積極配合治療;③年齡2～6歲;④粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)Ⅰ～Ⅲ級(jí);⑤患兒家屬知曉研究詳情,并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并先天性心臟病、遺傳代謝疾病者;②心脾肺肝腎功能不健全者;③患有精神類疾病、癲癇、重度智力和語言溝通存在障礙者;④對(duì)針灸刺激不耐受者。

1.3一般資料 選取2021年3月—2022年9月株洲市康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)中心收治的90例痙攣型腦癱患兒為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字分組法隨機(jī)分為觀察組45例和對(duì)照組45例。本研究經(jīng)株洲市康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2022058)。

1.4治療方法 2組患兒均接受TOT,觀察組同時(shí)給予針灸治療,治療前后由同一專業(yè)康復(fù)評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估(評(píng)估人員不知情分組詳情),2組治療均由專業(yè)治療師和醫(yī)師操作。

1.4.1TOT操作流程 ①觀察、分析患兒的運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn),找出其在家中、機(jī)構(gòu)或社會(huì)中缺失成分和異常表現(xiàn)。②觀察患兒臨床表現(xiàn),基于其異常狀況明確機(jī)體功能訓(xùn)練目標(biāo),結(jié)合不同的訓(xùn)練目標(biāo)來設(shè)置相應(yīng)的訓(xùn)練項(xiàng)目與任務(wù)[7]。③訓(xùn)練內(nèi)容以貼合生活實(shí)際為主,并增添一定的趣味性,引導(dǎo)患兒將所學(xué)技能運(yùn)用于日常運(yùn)動(dòng)和生活中。④合理規(guī)定訓(xùn)練次數(shù)與時(shí)間,針對(duì)不同的訓(xùn)練項(xiàng)目與任務(wù)目標(biāo)來明確訓(xùn)練強(qiáng)度,細(xì)化任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的治療方案。 任務(wù)分解訓(xùn)練:①減重步行5 min;②跨障礙物步行訓(xùn)練5 min(在步行中設(shè)置一定強(qiáng)度的障礙物或讓患兒彎腰拾物等);③核心肌群力量訓(xùn)練3組,每組3 min;④行站立位平衡與跪位平衡訓(xùn)練,根據(jù)每個(gè)患兒具體情況指導(dǎo)其在不同體位下進(jìn)行三級(jí)平衡訓(xùn)練5 min;⑤上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以前臂旋前旋后訓(xùn)練及手指分離訓(xùn)練為主,親身示范的訓(xùn)練方式引導(dǎo)患兒用勺子舀豆子等模擬進(jìn)食及通過抓取細(xì)小物品、擰螺絲等來促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)(同時(shí)給予語言提示,下達(dá)任務(wù)指令等)5 min。所有項(xiàng)目每次訓(xùn)練總時(shí)間控制在30 min為宜,1次/d,5 d/周,持續(xù)3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4.2針灸治療方法 選取足三里、三陰交、神庭、合谷、曲池、陽陵泉、肩髃、百會(huì)等穴位,針灸前對(duì)施針部位消毒,采用蘇州醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的華佗牌毫針(0.40 mm×40 mm),將患兒置于臥位,采取垂直進(jìn)針的方式,針刺深度30～35 mm,在留針30 min后,拔出體針,按壓針孔,1次/d,5 d/周,持續(xù)3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1粗大運(yùn)動(dòng)功能 治療前及治療3個(gè)月后采取粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM)對(duì)2組患兒肢體粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)定。GMFM包含臥位與翻身,坐位,爬與跪,站,走、跑和跳5個(gè)能區(qū),對(duì)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估具有較高的信度和效度[8-9]。GMFM共88項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)分0～3分,共264分,評(píng)分越高,則代表患兒肢體粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5.2精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能 治療前及治療3個(gè)月后采取精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMFM)對(duì)2組患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)定。FMFM包含視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、抓握能力、操作能力和手眼協(xié)調(diào)5個(gè)能區(qū),對(duì)腦癱患兒精細(xì)功能的評(píng)估具有良好的單維性、內(nèi)在信度和外在信度[10]。FMFM共61項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)分0～3分,共183分,評(píng)分越高,則代表患兒肢體精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5.3肌張力 治療前及治療3個(gè)月后選用改良的Ashworth指數(shù)(MAS)對(duì)患兒肢體肌張力進(jìn)行評(píng)定。MAS共分為6個(gè)等級(jí),為0,1,1+,2,3,4級(jí),分別將它們轉(zhuǎn)換成數(shù)值1,2,3,4,5,6分,MAS量表由同一評(píng)定者進(jìn)行評(píng)定,具有較高的可靠性和內(nèi)信度[11],評(píng)分越低,則代表患兒肌張力越好。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 所有患兒均完成治療,中途除個(gè)別患兒行針灸時(shí)有哭鬧,經(jīng)家長(zhǎng)安撫后緩解,均無其他不良反應(yīng)。2組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組痙攣型腦癱患兒一般資料比較

2.22組粗大運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前,2組患兒GMFM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,2組患兒GMFM評(píng)分均高于治療前(P均<0.05),且觀察組GMFM評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組痙攣型腦癱患兒治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能GMFM評(píng)分比較分)

2.32組精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前,2組患兒FMFM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,2組患兒FMFM評(píng)分均高于治療前(P均<0.05),且觀察組FMFM評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組痙攣型腦癱患兒治療前后精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能FMFM評(píng)分比較分)

2.42組肌張力比較 治療前,2組患兒MAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患兒MAS評(píng)分均較治療前降低(P均<0.05),且觀察組MAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組痙攣型腦癱患兒治療前后肌張力MAS評(píng)分比較分)

3 討 論

腦癱的治療暫無統(tǒng)一的治療方案,目前在臨床治療中依舊無法實(shí)現(xiàn)根治,只能結(jié)合不同類型的康復(fù)方法進(jìn)行輔助治療,試圖改善患兒機(jī)體功能與臨床癥狀[12]。痙攣型腦癱約占腦癱患兒總?cè)藬?shù)的60%～70%[13-14],因其錐體系及皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷,導(dǎo)致肌張力增高,甚至出現(xiàn)牽張反射癥狀,患兒運(yùn)動(dòng)的流暢性和協(xié)調(diào)性差,無法建立正確的運(yùn)動(dòng)模式,出現(xiàn)平衡功能與運(yùn)動(dòng)功能障礙,嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量。

TOT能夠針對(duì)痙攣型腦癱患兒的臨床癥狀來制定具有針對(duì)性與目標(biāo)性的康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)與項(xiàng)目,以任務(wù)為導(dǎo)向來提高康復(fù)效率,促進(jìn)有意義的和以目標(biāo)為導(dǎo)向任務(wù)來引導(dǎo)患兒進(jìn)行訓(xùn)練[15]。神經(jīng)可塑性是TOT可以改善腦癱患兒功能的有力證據(jù),經(jīng)過反復(fù)練習(xí)和不斷的模式調(diào)整,可以形成一個(gè)優(yōu)化的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)動(dòng)程序,使神經(jīng)支配相關(guān)肌肉完成特定的任務(wù)[16]。本研究結(jié)合2組患兒每日生活功能需求制定常規(guī)訓(xùn)練計(jì)劃,設(shè)置難度相當(dāng)?shù)挠?xùn)練任務(wù),以短時(shí)間步行及機(jī)體上下肢訓(xùn)練的方式來鍛煉患兒肌群,調(diào)節(jié)主動(dòng)肌與拮抗肌之間的平衡狀態(tài)來緩解肌張力過高,通過下達(dá)不同的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指令,逐步提高訓(xùn)練難度,來達(dá)到提高患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能的目的。

中醫(yī)理論中沒有關(guān)于腦癱的定義,中醫(yī)根據(jù)腦癱患兒表現(xiàn)歸為“癡呆”“五軟”“五遲”“五硬”“萎弱”等范疇[17]。王雪峰教授認(rèn)為痙攣型腦癱以肢體強(qiáng)僵硬、痙攣失用為主要表現(xiàn),其中醫(yī)病名歸屬于“五遲五軟五硬”,病因病機(jī)為患兒先天不足及后天失養(yǎng),其病位與腦、肝、腎、脾、心等臟器關(guān)系密切[18]?；純合忍觳蛔恪⒏文I虧虛、后天養(yǎng)護(hù)不當(dāng)、瘀血內(nèi)阻、氣血不足、脾胃虛弱,五臟精氣未能上榮元神之府,腦髓失充、腦海疲敝,腦癱病變?cè)谀X,癥狀在四肢,累及神志,癥狀多變,影響患兒身心健康[19]。中醫(yī)治療腦癱已有悠久歷史,其中針灸治療尤為突出[20]。張鄖濤等[21]和張?chǎng)蔚萚22]指出,針灸對(duì)腦癱患兒腦功能代償具有積極影響,患兒恢復(fù)較好。針灸可通調(diào)臟腑腦髓,醒腦開竅,疏經(jīng)通絡(luò)。本研究選取足三里為主穴調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò);足三里與三陰交、神庭、陽陵泉配伍則起到調(diào)理肝脾、舒筋利節(jié)、補(bǔ)益氣血的作用;配伍合谷、曲池、肩髃等穴位可起到益氣升清、解表散邪、清解肺衛(wèi)作用。選取穴位涉及上下肢、頭部,通過針刺四肢特定穴位,補(bǔ)益肝腎,調(diào)理肝脾,疏通全身經(jīng)絡(luò),進(jìn)而緩解四肢肌肉的痙攣,降低肌張力及促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育;通過針刺百會(huì)穴,刺激大腦皮質(zhì)投射區(qū),可激活神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)腦神經(jīng)發(fā)育,進(jìn)而重建神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò),增強(qiáng)對(duì)肢體的控制能力[23]。

本研究結(jié)果顯示,治療后2組患兒GMFM、FMFM及MAS評(píng)分均有明顯改善,且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明針灸聯(lián)合TOT可讓肌肉處于放松狀態(tài),改善肌張力和運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)痙攣型腦癱患兒整體功能的恢復(fù)。分析其可能機(jī)制:①TOT的核心理論是“運(yùn)動(dòng)控制理論”,是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程,運(yùn)動(dòng)控制可以從運(yùn)動(dòng)的力量、時(shí)間、位置、順序等方面給予患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入更多刺激,從而改善患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能;TOT可通過任務(wù)設(shè)定和分解,有效改善患兒的肌力、肌肉耐力、步行步態(tài),提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能,通過訓(xùn)練中的上肢實(shí)操任務(wù)改善患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育。訓(xùn)練過程指導(dǎo)者通過幽默風(fēng)趣的引導(dǎo)語帶動(dòng)患兒完成任務(wù),增加了患兒參與訓(xùn)練的積極性和依從性。②以足三里為主穴與其他穴位配伍行針灸治療,在人體處于靜態(tài)過程中,有效調(diào)整患兒天生存在的陰陽氣血虧虛問題,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,從而提高肢體運(yùn)動(dòng)功能。③針灸聯(lián)合TOT為一動(dòng)一靜相結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),TOT趣味性的訓(xùn)練提高了患兒訓(xùn)練的參與度,針灸的針刺感促進(jìn)患兒的感知覺信息的輸入與整合,通過反復(fù)綜合康復(fù)治療,取得了良好的康復(fù)成效。

綜上所述,針灸聯(lián)合TOT能降低痙攣型腦癱患兒的肌張力,提高其肢體運(yùn)動(dòng)功能,兩者聯(lián)合治療的效果顯著,康復(fù)療效確切。

利益沖突: 所有作者均聲明不存在利益沖突。