馬春艷,陸超元,趙 鋆,蒲曉偉,藍 玉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的異質(zhì)性疾病,是兒童時期最常見的呼吸道慢性疾病之一[1]。2010年全國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示,哮喘發(fā)病率為3.02%,預(yù)計2019年該數(shù)字上升為3.5%,為1990年的3.8倍[2]。哮喘反復(fù)發(fā)作影響患兒身體發(fā)育、學(xué)習(xí)、心理健康,并給家庭帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)作為西醫(yī)基礎(chǔ)治療可減輕患兒氣道炎癥并控制臨床癥狀[4],但仍有部分哮喘患兒對激素治療不敏感,另有部分患兒停藥后復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)局部和全身不良反應(yīng)[5-7]。中醫(yī)以“急則治其標(biāo),緩則治其本”作為治療原則,通過臟腑辨證去除“伏痰”以達到減少急性發(fā)作的目的。本研究觀察了固表方治療肺脾氣虛型哮喘的療效及其對于患兒肺功能、氣道炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[8]中關(guān)于哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),并屬于慢性持續(xù)期[近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀]。

1.1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·哮喘(修訂)征求意見稿》[9]中肺脾氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)感冒,氣短自汗,咳嗽痰稀,神疲懶言,倦怠乏力,面白少華或萎黃,形瘦納差,肌肉松軟,大便溏,舌質(zhì)淡胖,苔薄白,脈細軟。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合哮喘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證符合肺脾氣虛證標(biāo)準(zhǔn);③年齡5～16歲;④患兒家屬對本研究知情,簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①哮喘持續(xù)狀態(tài),哮喘急性期中重度、危重度者;②合并嚴(yán)重的肝、腎、心等重要臟器損傷者[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>70 IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)>50 IU/L,肌酐>110 μmol/L];③其他引起哮喘的器質(zhì)性疾病者,如心源性哮喘;④伴支氣管擴張、肺氣腫、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、支氣管異物、先天性上下氣道畸形等疾患者。

1.4一般資料 選擇2020年11月—2022年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院就診的肺脾氣虛型哮喘患兒76例,采用隨機數(shù)字法分為治療組和對照組各38例,對照組2例、治療組1例脫落。2組完成研究患兒性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會審查通過(2020-890-99-01)。

表1 2組肺脾氣虛型哮喘患兒性別、年齡、病程比較

1.5治療方法

1.5.1對照組 予以丙酸氟替卡松氣霧劑(商品名:輔舒酮,葛蘭素史克公司提供,進口藥品注冊證號H20130189,規(guī)格:50 μg/噴)治療,每次1吸,2次/d,每次吸入后用溫水漱口,連續(xù)使用3個月。

1.5.2治療組 予以中藥固表方內(nèi)服。組方:生黃芪9 g、黨參9 g、生白術(shù)9 g、防風(fēng)6 g、姜半夏6 g、茯苓9g、陳皮6g、生甘草3g、烏梅6g、桂枝6g、白芍9 g、五味子6 g、大棗3枚、生姜1片。5～7歲1/2劑/d,8歲以上1劑/d,早晚2次分服,連服3個月。以上中藥采用中藥免煎顆粒,由江陰醫(yī)藥公司提供。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1兒童哮喘控制測試量表(C-ACT)評分治療前后采用C-ACT評估2組患兒哮喘控制情況。C-ACT評分表1～4題0～3分,5～7題0～5分,7個問題分別回答后按照相應(yīng)的分值進行疊加獲得總分。評分≤20分提示哮喘未控制,21～22分為部分控制,≥23分為控制。

1.6.2肺功能指標(biāo) 治療前后使用耶格MasterScreen肺功能檢測儀檢測2組患兒用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰值流速(PEF),計算各指標(biāo)占預(yù)計值百分比。

1.6.3氣道炎癥指標(biāo) 治療前后采用瑞典NIOX型ExhaledNO分析儀檢測2組患兒呼出氣一氧化氮(FeNO)含量,采用酶聯(lián)免疫法測定2組患兒血清IgE水平。

1.6.4臨床療效 參照文獻[10-11]判定臨床療效。臨床控制:哮喘癥狀完全緩解,即使偶爾有輕度發(fā)作不需用藥即可緩解,FEV1(或PEF)增加量>35%,或治療后FEV1(或PEF)≥80%預(yù)計值。顯效:哮喘發(fā)作較前明顯減輕,FEV1(或PEF)增加量25%～35%,或治療后FEV1(或PEF)達到預(yù)計值60%～79%,仍需用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴張劑。好轉(zhuǎn):哮喘癥狀有所減輕,FEV1(或PEF)增加量15%～24%,仍需用糖皮質(zhì)激素和(或)支氣管擴張劑。無效:臨床癥狀和FEV1(或 PEF)測定值無改善或反而加重。

1.6.5不良反應(yīng) 治療前后進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及體格檢查。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后C-ACT評分比較 2組治療前C-ACT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后C-ACT評分明顯高于治療前及對照組(P均<0.05),對照組治療前后C-ACT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組肺脾氣虛型哮喘患兒治療前后C-ACT評分比較分)

2.22組治療前后肺功能比較 2組治療前FVC、FEV1、PEF占預(yù)計值百分比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療組治療后FVC、FEV1、PEF占預(yù)計值百分比和對照組治療后FVC、PEF占預(yù)計值百分比均明顯高于治療前(P均<0.05),且治療組治療后FEV1、PEF占預(yù)計值百分比均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肺脾氣虛型哮喘患兒治療前后肺功能比較

2.32組治療前后FeNO含量比較 2組治療前FeNO含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后FeNO含量均明顯降低(P均<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。見表4。

表4 2組肺脾氣虛型哮喘患兒治療前后FeNO含量比較

2.42組治療前后血清IgE水平比較 2組治療前血清IgE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清IgE水平均明顯降低(P均<0.05),且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組肺脾氣虛型哮喘患兒治療前后血清IgE水平比較

2.52組臨床療效比較 治療組總有效率為94.59%,對照組總有效率為86.11%,治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組肺脾氣虛型哮喘患兒治療3個月后臨床療效比較 例(%)

2.62組安全性比較 治療后患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均未出現(xiàn)異常,在治療過程中隨訪患兒精神狀態(tài)、體溫、脈搏等情況,均未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)。

3 討 論

哮喘在中醫(yī)里屬于“哮病”范疇,追溯歷史,哮喘之名最早在元代名醫(yī)朱丹溪《丹溪心法·喘論》中首次被提出。強調(diào)了“痰”是哮喘發(fā)作的根本,需斷其痰根才能使哮喘自平。《證治匯補·哮病》曰:“哮即痰喘之久而常發(fā)者,因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病?！闭J(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作是由六淫邪氣、水液代謝異常凝聚而成的伏痰、氣機郁滯三個原因相互作用,共同導(dǎo)致。外邪侵襲,情志失調(diào)導(dǎo)致體內(nèi)氣機壅塞不通,引發(fā)體內(nèi)伏痰上達胸脅所致?！毒霸廊珪ご佟吩?“未發(fā)時以扶正氣為主,既發(fā)時以攻邪氣為急,扶正氣者須辨陰陽……”認(rèn)為在哮喘的急性發(fā)作期應(yīng)以祛邪,治標(biāo)為主,緩解期以扶正正氣治本為主。

哮喘發(fā)生的主要病機為伏痰,而伏痰的產(chǎn)生與肺脾腎三臟水液代謝異常有關(guān),其中以肺脾最為關(guān)鍵,有研究表明臨床上兒童哮喘緩解期以肺脾氣虛證最常見[12],治療上需要肺脾同治才能得到理想的療效。趙莉娟認(rèn)為哮喘發(fā)病因痰瘀伏肺導(dǎo)致肺氣壅塞所致,應(yīng)以化痰祛瘀法治療[13]。脾為生痰之源,肺為儲痰之器,伏痰為哮喘發(fā)作的根本原因,只有實施肺脾同治,才能杜絕伏痰的產(chǎn)生,脾臟康健則化源充足,提升患兒機體免疫力,減少哮喘發(fā)作的次數(shù),達到哮喘控制的目標(biāo)。李惠賢[14]認(rèn)為,小兒哮喘緩解期最主要的表現(xiàn)為正氣虛弱,以肺脾氣虛為主,在治療上要補肺固表,扶脾益氣以固本。李麗香等[15]Meta分析顯示培土生金可以提高患兒血清IgA、IgG水平,改善機體免疫功能,可抑制氣道慢性炎癥,減輕氣道阻塞,提高肺功能。方昉等[16]采用健脾防喘湯控制哮喘氣道炎性反應(yīng)取得了良好的效果。

哮喘是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用具有遺傳傾向的一種異質(zhì)性疾病,以慢性氣道炎癥為特征,引發(fā)氣道高反應(yīng)性。關(guān)于其發(fā)病機制眾說紛紜,其中Th1/Th2漂移是早期研究焦點,近年來有研究者發(fā)現(xiàn)Treg/Th17免疫失衡也是哮喘發(fā)作的重要機制[17]。Th17細胞分泌的IL-17、IL-22有促炎作用,加重患兒氣道炎性反應(yīng),與氣道高反應(yīng)程度呈正相關(guān)。Treg細胞分泌的IL-35、IL-37具有抗炎作用,可減輕氣道炎癥。Treg/Th17平衡打破后,相關(guān)炎性因子水平出現(xiàn)變化,氣道平滑肌收縮,出現(xiàn)咳喘等臨床癥狀[18]。中醫(yī)藥在哮喘急性期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期均有控制氣道炎癥的作用。有研究表明肺脾同治的方藥能有效降低嗜酸性粒細胞趨化因子水平,減輕肺組織內(nèi)的炎癥細胞浸潤,使氣道炎癥得到抑制,最終達到減少哮喘發(fā)作的目的[19]。梁丹丹等[20]使用異功散干預(yù)哮喘模型幼鼠,結(jié)果提示幼鼠肺泡灌洗液中IL-10的含量升高,氣道炎癥明顯減輕,推測與改善Treg細胞功能有關(guān)。歐陽學(xué)認(rèn)[21]采用參苓白術(shù)散干預(yù)幼齡哮喘大鼠,其肺組織炎癥細胞浸潤程度較對照組明顯減輕,證實健脾益氣方藥能改善哮喘大鼠氣道炎癥。

“固表方”是唐為勇教授經(jīng)過數(shù)十年臨床實踐得來的經(jīng)驗方,在臨床上用于兒童哮喘緩解期的治療獲得理想的療效。該組方核心方有玉屏風(fēng)散、四君子湯、黃芪桂枝五物湯[22]。方中生黃芪補中益氣、固表扶正,白術(shù)利水健脾,防風(fēng)祛風(fēng)解表與黃芪、白術(shù)合用祛風(fēng)散寒、益氣固表;黨參扶正固表,配以白術(shù)、茯苓、生甘草補脾益氣;姜半夏、陳皮合為二陳燥濕化痰;白芍酸收斂汗與桂枝合用調(diào)和營衛(wèi);與五味子合用補肺氣調(diào)營衛(wèi),最后加上大棗、生姜調(diào)和表里營衛(wèi),全方健脾化痰、調(diào)和營衛(wèi),益氣固表,符合了哮喘緩解期扶正固本的原則?，F(xiàn)代研究結(jié)果顯示玉屏風(fēng)顆?？商岣叽笫笱錓gG水平,抑制IFN-γ分泌,從而達到調(diào)節(jié)免疫失衡的作用[23]。黃芪桂枝五物湯能抑制T淋巴細胞及B淋巴細胞增值,減少IL-2/IFN-γ的分泌,提高機體免疫功能[24-25]。

本研究采用C-ACT評分評價哮喘控制情況,FeNO含量、IgE水平評估氣道炎癥情況,常規(guī)肺通氣評估患兒肺功能情況,發(fā)現(xiàn)固表方較西藥治療肺脾氣虛型哮喘患兒臨床療效更為顯著,并能降低患兒氣道高反應(yīng)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。