鮑曉敏,史 曉,沈 雁,施 丹

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

隨著老齡化的日趨加速,老年衰弱的研究在國內(nèi)外已成為老年醫(yī)學領域的探討熱點之一。根據(jù)聯(lián)合國人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,中國將會于2026年左右邁入老齡化社會階段,涉及老年人口的日常照護及醫(yī)療服務壓力將日益嚴重。有報道認為65歲以上老年人衰弱及衰弱前期的總體患病率在30%～40%[1]。老年衰弱綜合征是生物學癥候的一種[2],是與增齡相關的神經(jīng)肌肉、機體代謝、免疫系統(tǒng)生理儲備的下降和促炎細胞因子的增加[3],從而對應激源的抵抗力減弱,容易造成不良預后。如果能盡早篩查及干預衰弱,增強老年人機體的儲備能力和抗應激能力,就能減少發(fā)生失能、多器官危重癥等不良預后[4-6]。如何對老年人進行失能預防的干預,老年衰弱綜合征的診治已被列入這一核心議題。老年衰弱綜合征的干預基于綜合老年醫(yī)學的多學科評估(CGA)、個體化治療及健康管理[7-9],進行有氧、抗阻及平衡訓練相結(jié)合的運動與合理膳食營養(yǎng)是目前公認的主要干預方式[10],藥物療法現(xiàn)今尚未被證實有明確療效。防治老年衰弱,除了重視病理變化、針對性治療次發(fā)病因外,對于以增齡為主的機體生理性衰老也需要積極盡早地干預。中醫(yī)認為老年人群的病理特點為五臟氣血陰陽俱虛,其中以腎氣虧虛尤甚。杞鹿健腎顆粒成方于20世紀80年代,是岳陽醫(yī)院自行研制的顆粒劑,目前已在臨床老年衰弱的防治上取得較好療效。在前期臨床試驗中已證實,該制劑能夠減輕腎氣虛患者的癥狀,提高生活質(zhì)量;能夠降低老年高血壓陰陽兩虛型患者的血壓水平;有降低老年下肢動脈硬化患者其最大斑塊面積和血脂的趨勢;對于非癡呆型血管性認知障礙患者可以改善其認知功能[11-13]。本項研究采用二階段交叉試驗的設計,通過對杞鹿健腎顆粒作用于老年衰弱綜合征腎氣虛證患者的適用性進行評價,探索行之有效的健康老齡化干預新方法。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1老年衰弱綜合征診斷標準 參照Fried衰弱表型[14],包括不明原因的體重下降、肌力下降、行動緩慢、疲乏感、身體活動耐量降低,5項中符合3項及以上可評估為老年衰弱綜合征。

1.1.2腎氣虛證診斷標準 依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[15]中的癥狀分級量化標準,具備腎氣虛證的2種主要癥狀,或1種主要癥狀和2種次要癥狀。主要癥狀:腰脊部酸痛,疲乏,或水腫,或脘腹脹滿,或胃納少;次要癥狀:大便溏薄,小便頻或夜尿多,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,可有齒痕,脈細。

1.2納入標準 ①年齡≥65歲;②符合老年衰弱綜合征、腎氣虛證的診斷標準;③能夠正常溝通,完全可以配合進行身體相關評估測試;④參加此項研究前取得受試者簽署的知情同意書。

1.3排除標準 ①不屬于杞鹿健腎顆粒臨床適應證者,或有明顯合并及兼夾證者;②3個月內(nèi)曾加入其他臨床課題研究者;③近1個月內(nèi)曾服用過其他補益類藥物者;④過敏體質(zhì),容易對藥物過敏者;⑤合并肝腎、心血管、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病,老年癡呆,肢體功能障礙者。

1.4研究對象 選取2018年6月—2019年6月就診于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院老年病科門診的年齡≥65歲的老年衰弱綜合征患者80例,隨機分為A、B 2組,每組40例。此研究通過醫(yī)院倫理委員會的倫理審查和批準(2018-024)。

1.5方法 研究采用隨機、二階段交叉對照臨床試驗研究方案進行。

1.5.1第一階段試驗 A組給予杞鹿健腎顆粒聯(lián)合常規(guī)治療,B組只給予常規(guī)治療。杞鹿健腎顆粒由枸杞子、鹿銜草、補骨脂、續(xù)斷、黃芪、黨參、當歸、白術、芍藥等組成,由岳陽醫(yī)院藥劑科委托上海寶龍藥業(yè)有限公司制成顆粒劑,批準文號:滬藥制字Z05050332。服用方法:每天2次,每次1袋,開水沖服。常規(guī)治療是指在將老年衰弱綜合征的各種表現(xiàn)歸因于機體退化原因造成之前,針對性的治療其次發(fā)病因,如骨質(zhì)疏松、甲狀腺功能減退、高血壓、貧血、糖尿病等,以期能夠延緩老年衰弱狀態(tài)的存在。在干預前、干預3個月后對受試者進行各項觀察指標的評估,包括安全性指標(血常規(guī)、肝腎功能)、療效觀察指標(握力、步速測定、重復坐站測試、腎氣虛證評分)。

1.5.2第二階段試驗 第一階段3個月試驗結(jié)束,經(jīng)過1個月的藥物洗脫期,再次完成各項觀察指標評估(干預前)。然后再將2組的干預措施互相交換,即A組只給予常規(guī)治療,B組給予杞鹿健腎顆粒聯(lián)合常規(guī)治療。繼續(xù)干預3個月后對受試者完成前面所述的各項評估。

1.6觀察指標

1.6.1肌肉力量 使用電子握力器測試優(yōu)勢手的握力。受試者站立位,肘關節(jié)伸直,雙上肢自然下垂。用最大力量握緊握力器,持續(xù)用力時間>3 s,直到握力器顯示數(shù)值不再變動。

1.6.2步速 固定一段4 m的長條于地面,按照平常的走路速度,從受試者一腳跨過基線且腳跟落地時開始計時,直至受試者兩腳均跨過終點線且腳跟落地時停止計時,計算走完此4 m需要耗費的時間。

1.6.3重復坐站測試 受試者身體不接觸靠背,坐于無扶手座椅上,腳跟著地,雙手交叉置于胸前,聽到口令開始后,立即進行重復的起立以及坐下動作,盡自己最快速度重復動作5遍。測試進行3次,間隔休息1 min,測試時間精確至0.01 s。結(jié)果取3次所需時間的平均值。

1.6.4腎氣虛證評分 主要癥狀有腰脊酸痛、腰脊冷痛、疲乏、面色白、胃納差、脘脹、畏寒肢冷、懶言氣短、頭暈耳鳴、眼部干澀等。評價標準:癥狀消失或無癥狀記為0分,癥狀有時出現(xiàn)或程度輕微記為1分,癥狀時輕時重記為2分,癥狀明顯記為3分。各個癥狀記分的總和為總評分。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 研究結(jié)束,無受試者退出試驗或失訪。2組受試者基本情況以及治療前后安全性指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1及表2。

表1 2組腎氣虛證老年衰弱綜合征患者一般資料比較

表2 2組腎氣虛證老年衰弱綜合征患者干預前后安全性指標比較

2.22組干預前后療效觀察指標比較 通過對療效觀察指標(握力、步速測定、重復坐站測試、腎氣虛證評分)的二階段交叉方差分析可見:不同受試者、不同試驗階段對各項觀察指標無影響;杞鹿健腎顆粒對握力、步速、腎氣虛證評分的影響差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),對重復坐站的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。受試者在服用杞鹿健腎顆粒期間,其握力、步速、腎氣虛癥狀的程度均有不同程度改善,不服藥期間癥狀無改善或有所加重。見表3～5。

表3 2組腎氣虛證老年衰弱綜合征患者第一階段指標比較

表4 2組腎氣虛證老年衰弱綜合征患者第二階段指標比較

表5 交叉設計方差分析

3 討 論

中醫(yī)學對衰弱的認識研究源遠流長,從中醫(yī)理論可以闡釋老年人生理病理的一系列變化以及老年衰弱的形成。《素問·上古天真論》中有云:“人年老……五藏皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣。故發(fā)鬢白,身體重,行步不正?！盕ried診斷衰弱的5項標準[14],即體重下降、肌力(握力)減退、行動(步速)緩慢、疲乏感、體力活動低下,正可與中醫(yī)的五臟虛衰相對應[16-18]。脾氣虛衰可與體重減輕相應:脾為后天之本,氣血生化之源,脾主一身之肌肉;脾氣健運,水谷精微得以正常運化而營養(yǎng)全身的肌肉,故而體肉壯實;若脾氣虛衰,水谷運化失司,則肌肉、四肢無法得到充足營養(yǎng),必然肢體萎弱無力、肌肉消瘦。肝氣虛衰可與握力減退相應:肝主筋,筋附著于骨,能夠收縮肌肉、固定和活動關節(jié);《素問·陰陽應象大論》有云“肝生筋……在變動為握”,筋的活動可支配握力,肝氣虛衰,肝血無法濡養(yǎng)筋骨,則握力變差。腎氣虛衰可與行動遲緩相應:腎藏精,主一身之骨髓,腎氣充盛,骨髓充盈,則骨骼健壯、運動矯健;腎氣虛衰,骨骼空虛,則動作遲緩、腰膝足部軟弱無力。心氣虛衰可與疲乏無力相應:心藏神,心主神明,主一身之血脈,能夠統(tǒng)率全身五臟六腑等的機體活動;心血充足,則心神清明而氣血調(diào)暢;心氣虛衰,無力鼓動血脈,心神失養(yǎng),精力減退,可見機體疲乏、精神萎靡。肺氣虛衰可與不耐活動相應:肺與宗氣生成關系密切,為氣之本,主一身之氣;宗氣能推動呼吸貫通心脈運行,營養(yǎng)人體,促進功能活動;若肺氣虛衰,則可見體力活動下降、倦怠乏力。綜上,老年衰弱與五臟虛衰的表現(xiàn)密切相關。

從五臟虛衰關聯(lián)到老年衰弱的一系列闡釋之中,“腎虛致衰”是中醫(yī)對人體衰弱最經(jīng)典的理論認識[19-20],也是核心病機。中醫(yī)認為腎主五臟,主藏精,主納氣,主水液,為臟腑陰陽之本,生命之源,主導“生、長、壯、老、已”的自然規(guī)律。腎精能夠滋養(yǎng)五臟六腑,推動臟腑氣化,人體氣血陰陽皆出于此,是維持一切生命活動的基礎。腎精腎氣充足,氣血充盈,可以抵御疾病的發(fā)生。腎精不足,腎氣無法得以化生,腎陰腎陽亦虛,則五臟中的氣血津液生化缺乏來源,各種衰弱的表現(xiàn)就會日益突顯,所以“護腎保精”的理論在古代中醫(yī)都是作為延緩衰弱發(fā)生發(fā)展的最根本措施[21]。古人重視預防和固基,同樣表現(xiàn)在大量的補腎氣、益腎精之類的“不老益壽延年”藥品集中出現(xiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》中。

在杞鹿健腎顆粒的方藥組成中,以枸杞子、鹿銜草為君藥;枸杞子功在偏補腎陰,歸肝腎二經(jīng);鹿銜草功在補腎助陽、強壯筋骨,歸肝腎肺三經(jīng);此二藥合而為用,乙癸同補、滋陰溫陽,共奏補益肝腎、陰陽同補之效。補骨脂、續(xù)斷為臣藥,補骨脂歸脾腎二經(jīng),續(xù)斷歸肝腎二經(jīng),二藥均有助于溫補命門之火、助陽補腎強腰,更能夠加強鹿銜草補陽之功效。方中佐藥為黨參、黃芪、當歸三味;黨參能夠益氣補中、生津和胃,黃芪能夠益衛(wèi)固表、升陽補氣,二藥均歸脾肺二經(jīng);當歸有補血活血之效,歸肝心脾經(jīng);此三藥合用,既能夠佐助君臣藥效,又能夠活血養(yǎng)血、生津益氣,使得氣血生化有源、瘀血無法留存,可謂補而不滯、氣血共調(diào)。組方中另有白術和芍藥,白術歸脾胃經(jīng),有健脾益氣之效;芍藥能夠活血散瘀,歸肝脾經(jīng),其性微寒,可遏制組方中的補陽藥,使其無暴亢之患。本制劑取名杞鹿健腎,概因腎乃五臟補益之所重,腎陰腎陽乃五臟陰陽之根本。

老年衰弱的進程是緩慢而逐步發(fā)展的,疲乏感、步速慢、握力差可以是衰弱的早期主要表現(xiàn)。握力和步速可用于評估四肢肌力和身體活動功能,四肢肌肉力量和骨骼肌質(zhì)量的下降是老年人衰弱發(fā)生發(fā)展的關鍵因素之一[22]。有研究顯示,腎功能指標降低的老年人,衰弱可表現(xiàn)為步速減慢和力量減弱;衰弱老人容易發(fā)生神經(jīng)-肌肉的平衡能力失衡,使身體功能下降,增加骨質(zhì)疏松發(fā)生概率;衰弱患者的肌肉功能較差,通過對肌肉功能的鍛煉干預可以改善衰弱狀態(tài)[23-25]。本次試驗中,受試者在服用杞鹿健腎顆粒期間,其握力、步速、腎氣虛癥狀的程度均有不同程度改善,未服藥時癥狀無改善或有所加重。證明了持續(xù)服用杞鹿健腎顆粒有改善老年人衰弱狀態(tài)的作用,表現(xiàn)在增強上下肢肌力、提高機體活動能力等方面。脾腎之間互相滋生促進,后天補充先天,先天激發(fā)后天。杞鹿健腎顆粒溫補腎氣為主以固先天之本,補益脾胃為輔以固后天之本,故可改善老年衰弱狀態(tài)。

基于本課題研究結(jié)果,證實杞鹿健腎顆粒可以使老年衰弱者的衰弱狀態(tài)得以延緩,改善臨床癥狀,增強肌肉力量,提高軀體活動能力。本研究突出中藥制劑在防治老年衰弱綜合征中的作用,且無明顯毒副反應,患者容易接受,具有較好的應用前景,有望成為中醫(yī)藥干預老年衰弱的新舉措。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。