侯冬藏,何文英,陳澤陽,田甘露,平春榮,秦 甜,阮曉曼,徐夢輝,周文婧

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

人工肝臟是借助體外機械、化學或生物性裝置,暫時或部分替代肝臟功能,從而協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)疾病。治療時需要通過血管通路將患者的部分血液引出體外,流經(jīng)不同類型的血液凈化處理器后再回輸至患者體內(nèi),因此建立和維持一個可靠的血管通路是人工肝治療的必要條件和重要保障[1]。一般人工肝治療的血管通路主要是中心靜脈通路,臨床上常用的穿刺部位主要為股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等[2]。由于股靜脈的解剖位置特點,定位標志明確,管徑較其他血管粗大,血流量充盈,穿刺成功率較高,尤其是肝衰竭的患者會有嚴重凝血機制障礙,所以對于肝衰竭患者行人工肝治療時會選擇穿刺部位為股靜脈的中心靜脈通路[3-4]。股靜脈穿刺點及靜脈導管留置部位距離會陰部較近,因而會引起患者的活動受限,同時發(fā)生導管相關(guān)的血流感染的概率也有所增加[5-6]。這些導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不但會影響人工肝的治療,在一定程度上也會加重患者的病情,增加患者的經(jīng)濟負擔,所以通過及時而有效的護理措施,減少其并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的病痛非常重要。失效模式與效應(yīng)分析(failure modeand effect analysis,FMEA)模式是一種前瞻性的管理模式[7],通過對整個護理流程進行風險實施分析,逐一識別風險環(huán)節(jié),結(jié)合有效的護理措施,可以大大降低患者的風險系數(shù)。FMEA模式目前已被廣泛應(yīng)用在臨床護理風險管理之中,但在人工肝中心靜脈的血管通路風險管理方面還沒有更多學者進行探索。本研究觀察了FMEA模式在人工肝血管通路中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1納入標準 ①患者同意血液凈化治療并成功置入中心靜脈導管;②年齡>18周歲;③患者或家屬同意入組,并簽署知情同意書;④無局部感染灶、全身感染的病史及證據(jù);⑤患者意識清楚,思維正常,依從性好,愿意配合參與此項研究。

1.2排除標準 ①長時間應(yīng)用免疫抑制劑、抗生素者;②精神疾病以及認知能力嚴重障礙者;③心臟、肺等重要臟器功能嚴重損害者;④患有傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病及血液病者;⑤臨床資料不完善者。

1.3一般資料 選取2021年5—12月就診于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內(nèi)科,應(yīng)用人工肝血管通路治療的患者共計80例,將其隨機分為對照組及實驗組各40例。實驗組男22例,女18例;年齡22～68(38.6±2.6)歲。對照組男24例,女16例;年齡25～72(42.3±6.1)歲。2組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4置管方法 本研究所有患者均使用B超引導下改良塞丁格穿刺技術(shù)置管。置管前取得患者知情同意,向患者解釋置管過程并取得配合。穿刺前患者取仰臥位,使置管一側(cè)的下肢呈外展外旋狀態(tài),稍屈膝。在超聲下查看患者血管,選管徑較粗、形態(tài)較筆直且彈性良好的靜脈血管,穿刺點定位于腹股溝韌帶下方2～3 cm,觸及股動脈搏動點最明顯處內(nèi)側(cè) 0.5 cm。以穿刺點為圓心,皮膚消毒劑消毒穿刺點周圍的皮膚,確保消毒范圍的直徑>10 cm。以2%利多卡因麻醉局部皮膚后開始穿刺,進針角度為45°,進針過程持續(xù)負壓,邊進針邊抽吸,刺入股靜脈可以從套管針中看到暗紅色的靜脈血回流,此時將針尾部稍放平,并再向前推入約0.5 cm,若回抽輕松則證實針尖位于股靜脈內(nèi),取下注射器;將導絲置入20～30 cm后拔出套管針,應(yīng)用擴張鞘擴張局部皮膚后將雙腔導管經(jīng)導絲引導下送入股靜脈,拔出導絲,連接注射器抽吸確認導管通暢后用生理鹽水沖洗夾閉導管。置管成功后,外科縫線將導管縫合固定于局部皮膚上。使用無菌貼膜封閉穿刺部位。動靜脈端口應(yīng)用無菌紗布包裹,外層再覆以膠布固定。人工肝治療結(jié)束后,雙腔導管用肝素鈉鹽水正壓封管,導管動靜脈端出口用一次性肝素帽密封。用紗布覆蓋導管,并以膠布固定。于紅色導管標識卡上標明人工肝導管名稱、置管/換藥日期、留置導管長度和維護人員姓名。

1.5護理方法

1.5.1對照組 實施常規(guī)護理模式進行管理,置管前穿刺操作者向患者介紹應(yīng)用中心靜脈導管的作用、臨床應(yīng)用情況,置管中的配合及帶管期間的注意事項,并取得患者及家屬知情同意;完成置管操作后,告訴患者要注意查看是否存在滲血、疼痛、紅腫及貼膜卷邊等現(xiàn)象,如有不適及時告知護士;囑患者避免劇烈活動,避免置管側(cè)下肢90°彎曲,注意保持置管處皮膚的潔凈與干燥,避免置管側(cè)臥位,以防壓迫導管,降低導管堵塞以及血栓形成的風險。

1.5.2實驗組 采用FMEA模式改進后的護理方法進行管理,主要操作方式如下:①成立人工肝中心靜脈導管風險管理FMEA項目小組。小組成員包括接受過人工肝中心靜脈透析導管相關(guān)靜脈治療理論知識及操作技能培訓且考核合格的護理人員,包括置管專家3人,專職維護人員5人。對小組成員進行中心靜脈導管FMEA管理相關(guān)知識的培訓。②確定主題。分析和確認應(yīng)用中心靜脈導管的人工肝患者在置管及維護流程中可能存在的各種失效模式,采用頭腦風暴法充分討論其存在失效的原因和可能對患者造成的潛在風險,提出有針對性地預防措施和解決方案。③確定中心靜脈導管置管及維護操作流程。認真收集患者的病歷資料,尤其在置管及維護的整個過程中,要有計劃地在FMEA模式管理基礎(chǔ)上制訂管理流程圖。流程步驟:置管前評估-置管中護理-置管后維護。小組成員按照順序?qū)γ總€操作步驟進行編號,再將其流程細化。對每種操作中有可能存在的風險提出預防措施,制定詳細解決方案,落實完善后的護理措施,并按照完善后的流程執(zhí)行操作。④按優(yōu)先順序排列出失效模式,小組成員采用頭腦風暴法,制定應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)的中心靜脈導管患者的風險管理失效模式調(diào)查表;將FMEA管理流程中每個階段的潛在失效模式列出來;分析失效模式的根本原因;小組成員根據(jù)失效模式調(diào)查表對每個環(huán)節(jié)失效事件出現(xiàn)的嚴重度(S)、發(fā)生的頻率(O)、發(fā)生的可探測度(D)進行評分,每項均計1～10分。S為1分表示問題所導致的后果不嚴重,10分表示后果嚴重;O為1分表示發(fā)生的可能性很低,10分表示發(fā)生可能性很高;D為1分表示該問題容易被探測到,10分表示不易被探測。最后將三者相乘,即為優(yōu)先風險系數(shù)RPN值,RPN值是與失效模式相關(guān)的風險量化估計值,越大表示失效模式所導致的風險越大,越需要被改進。當RPN大于125分,則說明需立即采取相應(yīng)的措施對人工肝置管流程加以改進。通過提前設(shè)計好的條目對最需要解決的問題進行逐一改善。⑤根據(jù)RPN分值制定改進措施,見表1及表2。⑥根據(jù)規(guī)范流程嚴格臨床應(yīng)用,根據(jù)計算所得RPN值對潛在失效模式進行識別。分析和改進護理操作實施過程中的步驟,與此同時制定科學完善的人工肝支持系統(tǒng)的中心靜脈導管置管及維護的操作流程,全面監(jiān)控和記錄新流程的臨床有效性和風險事件。⑦實施效果評價,研究者通過現(xiàn)場調(diào)查及問卷星的方式采集信息。動態(tài)掌握患者置管及維護期間的并發(fā)癥及拔除導管后患者的滿意度,采用調(diào)查表進行信息采集。

表1 人工肝支持系統(tǒng)的中心靜脈導管置管流程中風險管理失效模式分析

表2 人工肝支持系統(tǒng)的中心靜脈導管維護流程中風險管理失效模式分析

1.6觀察指標 計算2組RPN值,統(tǒng)計2組護理干預后中心靜脈置管一次性成功率及置管并發(fā)癥發(fā)生率。治療結(jié)束后使用科室自擬人工肝中心靜脈導管相關(guān)服務(wù)百分制滿意度問卷對2組患者進行滿意度調(diào)查。問卷包含置管流程及維護方面,評分85～100分為非常滿意,70～84分為滿意,70分以下為不滿意。

1.7統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19．0統(tǒng)計學軟件處理,計數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用2檢驗;計量資料以表示,比較采用t檢驗。P<0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組護理前后RPN值比較 護理后實驗組各維度的RPN值均低于對照組。見表3。

表3 2組人工肝中心靜脈置管患者RPN值比較分)

2.22組置管成功率及置管并發(fā)癥發(fā)生率比較實驗組一次性置管總成功率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組發(fā)生堵管4例,感染2例,出血2例,脫管1例;實驗組發(fā)生堵管2例,感染1例,出血1例。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組人工肝中心靜脈置管患者一次性置管成功率與并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.32組患者護理滿意度比較 護理后,實驗組護理服務(wù)總滿意率為95.0%,對照組總滿意率為87.5%,實驗組護理服務(wù)總滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組人工肝中心靜脈置管患者滿意度比較

3 討 論

近年來,人工肝應(yīng)用范圍非常廣泛,在降低肝衰竭患者的病死率,促進患者病情好轉(zhuǎn)等方面發(fā)揮著重要的作用[8-9]。安全有效的血管通路在人工肝的治療過程中起著關(guān)鍵作用,所以人工肝中心靜脈導管置管及維護的質(zhì)量管理至關(guān)重要,這不但會影響到人工肝治療的質(zhì)量,也會影響到中心靜脈導管穿刺成功率及置管期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,從而在一定程度上決定了導管的使用壽命及患者的花費[10-11]。因此規(guī)范的操作流程是保證患者安全的基石,尤其是前瞻性地發(fā)現(xiàn)人工肝治療患者的中心靜脈的穿刺及維護中的風險,才能確保人工肝療效和護理質(zhì)量,促進患者的安全。鄭艷等[12]研究提出,提高患者的自我管理能力和接受健康教育以及患者的積極參與能很大程度上增強治療的安全性,降低不良事件的發(fā)生率。

FMEA模式在醫(yī)療風險系統(tǒng)管理之中具有獨特的優(yōu)勢。該管理模式作為一種前瞻性、科學性、系統(tǒng)性的管理模式,能對護理流程中的潛在風險進行評估與分析,并對可能出現(xiàn)在整個護理過程中的失效模式進行逐一討論,制定預防與改善計劃,落實措施,使系統(tǒng)不斷完善并得到持續(xù)改進,對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有很大意義。在臨床相關(guān)醫(yī)療安全的管理方面,該模式已經(jīng)被廣泛應(yīng)用,且均取得了較為理想的成效[13-14]。筆者對該模式的流程進行了徹底、合理和全面的評估,并進行了系統(tǒng)和前瞻性的分析,以防止并發(fā)癥和其他問題的發(fā)生,并預見和控制潛在的問題,從而使?jié)撛谑Ｊ浇档阶畹?提前做好預防、優(yōu)化流程,有利于減少或消除風險。同時護士在整個過程中通過對FMEA模式的學習及應(yīng)用提高了分析問題提出解決思路的能力,不僅可以提高護士的工作效率,還可以充分發(fā)揮護士的臨床思維能力,從而實現(xiàn)護理管理的科學管理,使臨床醫(yī)療資源得到充分合理的應(yīng)用,有益患者健康。

本研究將FMEA的理念運用到人工肝中心靜脈置管護理工作中,根據(jù)失效模式制定改進策略,同時根據(jù)具體情況不斷調(diào)整改進方案,最終形成科學管理流程。結(jié)果顯示該模式可以預見性地指出置管管理過程中可能存在的風險因素,針對性地對其進行改進,可以提高一次性置管成功率,且可減少各流程中存在風險事件,進而降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

患者滿意度是反映護理工作質(zhì)量的最佳標準之一[14]。本研究結(jié)果顯示FMEA管理模式相對于常規(guī)護理模式,患者的滿意度明顯提升。分析主要有以下三點原因:將FMEA應(yīng)用到人工肝中心靜脈導管風險管理中可以使護理人員更加科學及時地向患者提供動態(tài)健康教育信息,從而提高患者對中心靜脈導管的認知程度,提高患者的依從性。有效的風險預測護理管理可以提高患者的被關(guān)注感,減少了不良事件的發(fā)生,從某種程度上降低患者的就醫(yī)成本。多種形式的健康教育加強及深入了護患的溝通,使得患者更愿意參與到健康管理活動中,形成了護患合作式的護理模式。

綜上所述,FMEA管理模式應(yīng)用于人工肝中心靜脈導管相關(guān)風險管理中可明顯降低置管及維護期間的相關(guān)風險;護理人員綜合評估及分析,增強了團隊凝聚力,護患關(guān)系更加融洽。本研究為臨床患者中心靜脈置管風險管理提供了科學的決策基礎(chǔ),也證明了FMEA管理模式在臨床護理工作中有很大的應(yīng)用價值。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。