李 晨,王仲易,杜 可,王粟實

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

小兒多發(fā)性抽動癥又稱Tourette綜合征(Tourette syndrome,TS),是一種復(fù)雜的、難治的、慢性的神經(jīng)精神障礙性疾病,該病以抽動為主要表現(xiàn),通常共患各種精神和(或)行為障礙,如注意缺陷多動障礙、強迫障礙等,且因其病程較長,常影響患兒的生活和學(xué)習(xí),對患兒心智發(fā)育及人格塑造產(chǎn)生諸多負面影響[1]。目前臨床多采用抗精神病鎮(zhèn)靜藥物進行治療,但長期用藥可增加錐體外系癥狀等不良反應(yīng)事件的風(fēng)險,影響患兒治療依從性。中醫(yī)在治療小兒TS中,通過整體性、多靶點調(diào)節(jié)的作用優(yōu)勢,取得一定治療效果。中醫(yī)認為臟腑失調(diào)、脾虛肝亢、風(fēng)動痰擾是小兒TS的主要病機之一,小兒因脾失健運,痰濕內(nèi)生,加之脾主運化與肝主疏泄功能密不可分,脾虛濕壅木郁,肝失調(diào)達,以致肝風(fēng)內(nèi)動,陽亢無制,風(fēng)痰互結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病,針對脾虛肝亢病機,需調(diào)和肝脾,疏肝解郁,養(yǎng)血健脾,以達到熄風(fēng)止痙的治療目的[2]。逍遙散是一種和解劑,主治肝郁、血虛、脾弱等諸證,在調(diào)和肝脾方面功效卓越。中醫(yī)外治法為小兒TS提供了多種治療途徑,推拿、耳穴貼壓等治療方法越來越受到臨床重視,通過推拿和耳穴貼壓疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,祛邪扶正,以達到調(diào)和肝脾、恢復(fù)臟腑陰陽平衡的治療目的。目前臨床多以單一中醫(yī)療法治療小兒TS,中醫(yī)綜合辨證治療小兒TS的研究相對較少,對此本研究觀察了逍遙散加味聯(lián)合推拿、耳穴貼壓治療脾虛肝亢型小兒TS的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-V)[3]中的診斷標準:a. 同時有多種運動抽動和1種或多種發(fā)聲抽動,但運動抽動和發(fā)聲抽動不一定同時出現(xiàn);b. 18歲前起病;c. 抽動首次發(fā)病后,抽動發(fā)作頻率可增加或減少,抽動癥狀持續(xù)時間可超過1年;d. 抽動癥狀不由某些藥物或物質(zhì)或其他醫(yī)療事件引起。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]中抽動障礙脾虛肝亢型的診斷標準,癥見抽動無力,時輕時重,眨眼皺眉,噘嘴搐鼻,腹部抽動,喉出怪聲,精神倦怠,面色萎黃,食欲不振,煩躁易怒,夜臥不安,大便不調(diào),舌質(zhì)淡,苔薄白或薄膩,脈細或細弦。③年齡4～15歲。④近期接受其他藥物治療者,需停用14 d以上后,再納入本研究。⑤患兒(≥10歲)及監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①心肝腎等重要臟器功能障礙者;②對本研究用藥過敏者,對推拿及耳穴貼壓治療有禁忌者;③伴智力障礙者;④難治性抽動障礙者;⑤對于可用其他疾病解釋的不自主運動者,如風(fēng)濕性舞蹈癥、亨廷頓舞蹈癥、肝豆狀核變性、手足徐動癥、肌陣攣、急性運動障礙、癔癥的痙攣發(fā)作、癲癇和兒童精神分裂、藥源性錐體外系癥狀和其他錐體外系疾病等;⑥不能遵醫(yī)囑治療,無法判定療效者。

1.3一般資料 根據(jù)上述納入和排除相關(guān)標準,選擇2021年8月—2022年7月在北京中醫(yī)醫(yī)院接受治療的86例TS患兒,采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為2組。觀察組43例,其中男23例,女20例;年齡4～14(8.5±0.9)歲;病程1～5(3.9±0.8)年;病情:簡單運動抽動29例,復(fù)雜運動抽動9例,伴有異常發(fā)聲或穢語5例;病情程度按美國耶魯抽動程度綜合量表(YGTSS)評估:輕度13例,中度22例,重度8例。對照組43例,其中男24例,女19例;年齡5～15(8.6±0.7)歲;病程2～6(3.7±0.7)年;病情:簡單運動抽動27例,復(fù)雜運動抽動10例,伴有異常發(fā)聲或穢語6例;YGTSS病情程度:輕度14例,中度24例,重度5例。2組上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4治療方法 2組治療期間配合飲食、情志、環(huán)境、生活作息等方面干預(yù),減少不良刺激。

1.4.1觀察組 予以逍遙散加味口服聯(lián)合推拿和耳穴貼壓治療。逍遙散組方為當歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡、薄荷、僵蠶各10 g,蟬蛻、甘草各5 g,生姜1片。隨癥加減:抽動劇烈加全蝎、蜈蚣;眨眼明顯加菊花、谷精草;搐鼻明顯加蒼耳子、辛夷;頭頸部抽動明顯加葛根、蔓荊子;肢體抽動明顯加雞血藤、伸筋草;異常發(fā)聲明顯加射干、桔梗;納差者加炒神曲;多夢易驚者加珍珠母、合歡皮。以上藥物由我院中藥房提供,由制劑室代為加工濃煎,1劑/d,4～10歲,100 mL/次,2次/d;11～15歲,每次200 mL,每日2次,早晚溫服。推拿治療時主穴取清肝經(jīng)、補脾經(jīng)、搗小天心各200次,開天門200次,按揉太陽200次,馮氏捏脊療法6次。配穴:眨眼者按揉睛明、四百50次;咧嘴者拇指分推唇部上下的口輪匝肌50次,搐鼻者按揉迎香、鼻通50次;聳肩者拿肩井、風(fēng)池50次;腹部抽動者按揉中脘、天樞100次,摩腹100次;不自主發(fā)聲者按揉天突、膻中50次。20 min/次,2次/周。耳穴貼壓治療時用碘伏將耳郭及周圍局部消毒,將王不留行籽置于0.5 cm×0.5 cm的膠布中間,選擇耳皮質(zhì)下、肝、脾、神門、腦點、內(nèi)分泌穴位,每天按壓各穴位2次,2 min/次,1周后更換另一耳,交替治療。上述中醫(yī)綜合治療4周為1個療程,連續(xù)治療3個療程。

1.4.2對照組 予以鹽酸硫必利片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H32025477,規(guī)格:0.1 g/片)口服,起始劑量0.05 g/次,2次/d,給藥至第3周后,0.1 g/次,2次/d,同時配合耳穴貼壓治療(同治療組)。4周為1個療程,連用3個療程。

1.5觀察指標

1.5.1病情嚴重程度 比較2組患兒治療前后病情嚴重程度,參考YGTSS量表評估病情,該量表包含6個維度,分別為抽動次數(shù)(A)、頻度(B)、強度(C)、復(fù)雜性(D)、對生活的干擾程度(E),并根據(jù)患兒社會適應(yīng)、自尊心受損、對生活及學(xué)習(xí)影響等方面綜合評估整體損害程度(F)。A、B、C、D、E按嚴重程度分別計分0～5分,其中運動性抽動(G)=A+B+C+D+E;發(fā)聲性抽動(H)=A+B+C+D+E;F按嚴重程度分別計分0～50分,總評分=F+G+H。YGTSS總分<25分為輕度,25～50分為中度,>50分為重度,分值越高表示抽動嚴重程度越重,提示病情越嚴重。

1.5.2臨床療效 根據(jù)臨床表現(xiàn)、YGTSS量表評分、《兒童抽動障礙中藥新藥臨床試驗設(shè)計與評價技術(shù)指南》[5]評定臨床療效。臨床治愈:運動性抽動或發(fā)聲性抽動完全緩解,YGTSS評分減少95%以上;顯效:偶然有輕度抽動發(fā)作,但無需用藥也可緩解,70%

1.5.3不良反應(yīng)情況 記錄2組用藥期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學(xué)分析。其中計數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組病情嚴重程度比較 治療前2組患兒運動性抽動、發(fā)聲性抽動及YGTSS總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組YGTSS各分量表評分及總分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表1。

2.22組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.02%,明顯高于對照組的76.74%(P<0.05)。見表2。

表2 2組脾虛肝亢型多發(fā)性抽動癥患兒治療12周后臨床效果比較 例(%)

2.32組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為16.28%,明顯低于對照組的37.21%(P<0.05)。2組上述不良反應(yīng)均于停藥后自行緩解。見表3。

表3 2組脾虛肝亢型多發(fā)性抽動癥患兒用藥安全情況比較 例(%)

3 討 論

TS是一種兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,好發(fā)年齡多在4～8歲,其病程較長,且易反復(fù)發(fā)作,部分患兒可于青春期或成年期后抽動癥狀減輕甚至完全緩解,但另有部分患兒抽動癥狀會遷延到成年期或終生。據(jù)兒童抽動障礙診斷與治療專家共識報道,超過80%的TS患兒共患至少1種精神神經(jīng)或行為障礙,約60%的TS患兒共患2種或2種以上共患病,如注意力缺陷多動障礙、強迫行為或強迫障礙、學(xué)習(xí)困難、焦慮、抑郁、睡眠障礙、自殘或自殺行為等。因此,臨床上對于TS患兒需積極治療,以改善臨床預(yù)后,預(yù)防嚴重行為障礙事件的發(fā)生。

目前關(guān)于小兒TS發(fā)病機制尚未完全明確,有學(xué)者認為,TS的發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境、社會心理因素等關(guān)系密切,臨床多采用抗精神病藥物治療,以達到控制運動性抽動、發(fā)聲性抽動癥狀的目的[7]。然而,臨床用藥實踐發(fā)現(xiàn),抗精神病藥物在控制TS癥狀的同時,還會影響正常肌群,引起肌張力改變,并可引起嗜睡、消化道反應(yīng)、頭暈、反應(yīng)遲鈍等藥物不良反應(yīng),其遠期療效欠佳,甚至部分患兒因抗拒用藥而自行減藥、停藥,不利于病情控制[8]。

中醫(yī)認為,小兒肝常有余,脾常不足,受先天稟賦不足、外感六淫、飲食所傷、情志失調(diào)等因素影響,脾弱易傷,脾胃功能受損,土虛肝木乘之,故可見脾虛肝亢之證,肝亢風(fēng)動則見點頭搖頭、擠眉眨眼、張口歪嘴、肢體抽動,怪象叢生。同時,脾虛痰濕內(nèi)生,脾為生痰之源,肺為儲痰之器,肝亢風(fēng)動,風(fēng)隨痰擾,痰隨風(fēng)動,風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò),影響肺主聲音的功能,而發(fā)穢語怪聲[9-10]。針對上述病機,應(yīng)以扶土抑木、調(diào)和肝脾、熄風(fēng)止痙為治法。本研究采用逍遙散加味治療,方中柴胡疏肝解郁,本味藥屬辛散氣升之物,可順應(yīng)肝性而使之不郁;白芍酸味入肝,養(yǎng)血斂陰,柔肝緩急,與柴胡配伍,一主疏肝,一主柔肝;當歸既能補血,亦能活血,配伍白芍起養(yǎng)血柔肝之效;白術(shù)、茯苓健脾祛濕;生姜降逆和中、辛散達郁;薄荷助柴胡疏肝,又能透達肝經(jīng)郁熱,解風(fēng)邪郁結(jié);僵蠶、蟬蛻合用祛風(fēng)止痙;甘草健脾益氣,緩肝之急,兼調(diào)和諸藥。全方配伍肝脾同治,共奏扶土抑木、調(diào)和肝脾之功,使肝郁得舒,脾弱得復(fù),恢復(fù)肝之疏泄、脾之運化功能,則風(fēng)熄痰消動止,諸癥自除。現(xiàn)代藥理研究證實,白術(shù)、茯苓中的有效成分具有促進胃腸運動、增強機體免疫功能及保肝利膽的作用[11-12];僵蠶、蟬蛻對驚厥有對抗作用,并具有鎮(zhèn)靜、解熱等作用[13-14];當歸具有保肝、鎮(zhèn)靜、抗驚厥的作用[15];柴胡皂苷有抗炎、增強免疫功能、護肝利膽作用[16]。

中醫(yī)外治在兒科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,小兒皮膚薄嫩、臟器清靈,通過推拿、耳穴貼壓,可循經(jīng)絡(luò)而達病所,有助于調(diào)理氣血,協(xié)調(diào)陰陽。本研究推拿治療中,通過清肝經(jīng),發(fā)揮清肝柔肝、鎮(zhèn)靜止痙的作用;補脾經(jīng)健脾益氣、扶土抑木,兩穴合用有助于調(diào)和肝脾;搗小天心疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神;開天門開竅醒神、調(diào)和陰陽;按揉太陽清利頭目、鎮(zhèn)靜安神;捏脊疏通經(jīng)絡(luò)氣血、扶正祛邪、調(diào)和臟腑功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實,通過推拿治療,可放松過于緊張、痙攣狀態(tài)下的肌肉,降低皮膚肌肉感受器和周圍神經(jīng)的敏感性,且諸穴與神經(jīng)系統(tǒng)分布大致吻合,通過推拿可促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,增強患兒動作的協(xié)調(diào)性[17]。

中醫(yī)認為,耳為宗脈之所聚,百脈匯于耳,五臟六腑及經(jīng)絡(luò)氣血皆在耳郭及周圍有相應(yīng)點,通過刺激相應(yīng)耳穴,形成一種良性刺激,達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑的干預(yù)目的。本研究在耳穴貼壓治療中,選擇肝、脾相應(yīng)耳部穴位,可發(fā)揮健脾柔肝、熄風(fēng)止痙的作用;選擇耳郭皮質(zhì)下可益氣升清、養(yǎng)血通絡(luò),配合神門、腦點可醒腦開竅,刺激內(nèi)分泌耳穴可培精益氣、疏肝祛風(fēng)、通絡(luò)祛邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實,通過刺激肝、脾、皮質(zhì)下、神門耳穴,可改善腦部血液循環(huán),抑制大腦皮質(zhì)過于興奮,改善腦部功能[18]。

既往研究報道,采用健脾止動湯及耳穴貼壓治療TS患兒,不但可降低YGTSS評分、中醫(yī)證候積分,還可降低多巴胺、5-羥色胺水平,提高去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸水平,有助于調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡。毛光蘭等[21]研究報道,對TS患兒在心理干預(yù)的同時結(jié)合針灸推拿治療可提高治療效果,改善抽動癥狀,降低復(fù)發(fā)率。魏明杰等[22]研究報道,應(yīng)用耳穴貼壓聯(lián)合推拿治療可降低TS患兒YGTSS評分,提高患兒生活質(zhì)量。上述研究均證實中醫(yī)綜合辨證治療小兒TS具有較好療效。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后YGTSS運動性抽動評分、發(fā)聲性抽動評分、總分及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組,治療總有效率明顯高于對照組。證實對脾虛肝亢型小兒TS聯(lián)合應(yīng)用逍遙散加味、推拿、耳穴貼壓治療可提高治療效果,降低抽動癥狀嚴重程度,并可減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述,中醫(yī)綜合療法(逍遙散加味聯(lián)合推拿、耳穴貼壓)治療脾虛肝亢型小兒TS能取得更為滿意的治療效果,有助于改善患兒抽動癥狀,提高治療安全性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。