閆曉婧 聶文娟 劉海燕 安軍 池雨晴 初乃惠

結(jié)核病仍然是全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。結(jié)核病按照藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果分為敏感結(jié)核病和耐藥結(jié)核病,依據(jù)耐藥類型劃分,耐藥結(jié)核病又可劃分為單耐藥、多耐藥、耐多藥和廣泛耐藥4種類型[1]。在治療過(guò)程中依據(jù)患者不同耐藥類型而選擇不同的治療方案,由此帶來(lái)資源消耗的巨大差異。與藥物敏感結(jié)核病相比,耐藥結(jié)核病具有治療時(shí)間長(zhǎng)、治療方案復(fù)雜、治療費(fèi)用高的特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織發(fā)布,2019年敏感結(jié)核病患者人均治療費(fèi)用的中位數(shù)是860美元,而耐多藥結(jié)核病是5659美元,耐多藥結(jié)核病的治療費(fèi)用是藥物敏感結(jié)核病的6倍以上[2-3]。

按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)是目前支付方式改革的重點(diǎn),指的是將住院患者按照病情嚴(yán)重程度、診療方法復(fù)雜程度、資源消耗分成一定數(shù)量的疾病組,以疾病組為單位制定支付標(biāo)準(zhǔn)[4]。目前,不同DRG版本針對(duì)肺結(jié)核的分組較為簡(jiǎn)單,現(xiàn)行DRG分組支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際患者花費(fèi)情況差異巨大,難以為患者提供必要的治療費(fèi)用,易造成治療中斷和失敗率增加,威脅肺結(jié)核控制進(jìn)程。本研究在分析肺結(jié)核住院治療費(fèi)用影響因素的基礎(chǔ)上,基于DRG的邏輯,將結(jié)核病耐藥類型等因素納入肺結(jié)核分組的研究中,分析和比較不同類型肺結(jié)核患者花費(fèi)情況,為DRG支付下肺結(jié)核的分組與支付提出意見(jiàn)與建議。

資料和方法

一、資料來(lái)源

收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2018年1月1日至2020年12月31日確診為肺結(jié)核的住院患者1829例的信息,包括性別、年齡、住院時(shí)間、總費(fèi)用、結(jié)核病初治復(fù)治類型、耐藥類型、其他診斷情況等。剔除關(guān)鍵信息缺失的患者、住院時(shí)間<1 d和>60 d 的患者、住院費(fèi)用小于費(fèi)用排序計(jì)算的第1個(gè)百分位數(shù)和住院費(fèi)用大于第99個(gè)百分位數(shù)的患者。共剔除患者17例,最終納入研究1812例。

二、研究方法

(一)基本組劃分

根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[5]、《整合版結(jié)核病指南模塊四:耐藥結(jié)核病治療(2020年版)》[6]、《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡(jiǎn)版)》[7]等臨床規(guī)范和指南,將敏感和耐藥的類型作為基本組劃分要素,根據(jù)耐藥結(jié)核病分類將肺結(jié)核基本組劃分為敏感肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核,其中敏感肺結(jié)核組包括109例,耐藥肺結(jié)核組包括1703例。

(二)多重線性回歸分析

多重線性回歸通過(guò)構(gòu)建回歸方程定量地描述因變量與自變量之間的線性依存關(guān)系,其數(shù)學(xué)模型為:

y=β0+β1x1+…+βpxp+ε

y是因變量;x1,…,xp是自變量;β0是常數(shù)項(xiàng),β1,…,βp為偏回歸系數(shù),βj表示其他自變量不發(fā)生改變的時(shí)候xj的變動(dòng)帶給因變量y的平均改動(dòng)值;ε是隨機(jī)誤差,指因變量y的變化不能用自變量解釋的部分。本研究構(gòu)建了多重線性回歸模型,以住院費(fèi)用的平方根為因變量,將性別、年齡、付費(fèi)方式等因素納入多重線性回歸模型中,通過(guò)多重線性回歸模型的構(gòu)建篩選分組要素。

(三)決策樹(shù)模型

決策樹(shù)通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)處理生成決策樹(shù)和明確規(guī)則,以二叉樹(shù)的形式進(jìn)行分類,其拆分原理與DRG類似。采用CART回歸分類樹(shù)對(duì)肺結(jié)核患者在細(xì)分組層面進(jìn)行分組,將對(duì)住院費(fèi)用影響較大的并發(fā)癥情況、住院時(shí)間、初治復(fù)治類型納入模型中,最終得到細(xì)分組結(jié)果。在細(xì)分組層面劃分了藥物敏感肺結(jié)核,耐藥肺結(jié)核、住院時(shí)間≤7 d,耐藥肺結(jié)核、住院時(shí)間8～14 d,耐藥肺結(jié)核、住院時(shí)間15～20 d,耐藥肺結(jié)核、住院時(shí)間≥21 d不同組別,其中藥物敏感肺結(jié)核組有109例,耐藥肺結(jié)核、住院時(shí)間≤7 d組有375例,耐藥肺結(jié)核、住院時(shí)間8～14 d組有567例,耐藥肺結(jié)核、住院時(shí)間15～20 d組有472例,耐藥肺結(jié)核、住院時(shí)間≥21 d組有289例。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0和Excel 2016軟件整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“例數(shù)和構(gòu)成比(%)”描述,計(jì)量資料以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]”描述。納入分組方案研究的1812例肺結(jié)核患者中,男性1218例(67.22%),女性594例(32.78%);依據(jù)患者年齡的分組中,患者數(shù)量最多的組是30歲以下的年齡組,為670例(36.98%),其次是41～50歲年齡組,為310例(17.11%);初治患者594例(32.78%),復(fù)治患者1218例(67.22%);在不同耐藥類型下,占比最高的是耐多藥患者(968例,53.42%),其次是單耐藥患者585例(32.28%);并發(fā)癥數(shù)量最多的集中在1～5個(gè)組,968例患者(53.42%)。男性患者住院費(fèi)用中位數(shù)是22 513.62元,女性患者是21 908.96元;年齡≤30歲的住院費(fèi)用中位數(shù)是20 586.66元,年齡為31～40歲的是23 256.47 元,年齡為41～50歲的是21 154.19元,年齡為51～60歲的是23 544.59元,年齡為61～70歲的是25 190.27元,年齡≥71歲的是24 890.24元;藥物敏感的患者住院費(fèi)用中位數(shù)是21 693.82元,耐多藥患者是21 866.32元,單耐藥患者是23 703.70 元,廣泛耐藥患者是18 846.98元,多耐藥患者是23 900.67元;并發(fā)癥數(shù)量為0個(gè)的患者住院費(fèi)用中位數(shù)是9730.37元,并發(fā)癥數(shù)量為1～5個(gè)的患者是20 378.65元,并發(fā)癥數(shù)量為6～10個(gè)的是24 072.81元,并發(fā)癥數(shù)量為11～15個(gè)的是24 953.26 元,并發(fā)癥數(shù)量為16～20個(gè)的是32 530.70 元,并發(fā)癥數(shù)量≥21個(gè)的患者住院費(fèi)用中位數(shù)是29 647.02元;初治患者的住院費(fèi)用中位數(shù)是23 594.24元,復(fù)治患者是21 662.63元。

不同要素下住院費(fèi)用的差異比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn),要素下劃分為2組的采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),要素下劃分為3組及以上的采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分組結(jié)果的組內(nèi)同質(zhì)性采用變異系數(shù)CV值進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析,以CV<1為疾病組可以作為一個(gè)DRG組的標(biāo)志,其值越小認(rèn)為組內(nèi)同質(zhì)性越好;分組結(jié)果的組間異質(zhì)性采用方差減少量RIV值進(jìn)行評(píng)價(jià),RIV值越大,表示各部分的變異越大,在DRG分組研究中表示分組效果越好[8]。分組結(jié)果的分析和比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同要素下患者住院費(fèi)用差異分析

Kruskal-WallisH檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)結(jié)果顯示,性別因素下U=-2.041,P>0.05,年齡因素下H=58.510,P<0.05,耐藥類型下H=19.556,P<0.05,并發(fā)癥數(shù)量的要素下H=92.424,P<0.05,初治/復(fù)治類型下U=-4.422,P<0.05,年齡、初治/復(fù)治類型、耐藥類型、并發(fā)癥數(shù)量4個(gè)要素下住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 不同要素下患者住院費(fèi)用差異分析

二、多重線性回歸分析篩選分組要素

多重線性回歸分析結(jié)果顯示,初治/復(fù)治類型、住院時(shí)間、年齡、是否有并發(fā)癥都進(jìn)入了多重線性回歸模型中,偏回歸系數(shù)值絕對(duì)值從大到小為是否有并發(fā)癥、初治/復(fù)治類型、住院時(shí)間、年齡。

sqrt(y)=139.30-20.45X1-9.34X2+2.93X3-1.15X4-0.58X5+0.20X6

三、DRG基本組劃分

依據(jù)臨床技術(shù)規(guī)范與治療指南,在基本組層面的分組要素主要考慮肺結(jié)核的疾病類型,依據(jù)結(jié)核病分類在基本組層面劃分為藥物敏感肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核兩組。詳見(jiàn)表2。

表2 肺結(jié)核治療基本組分組情況

四、DRG細(xì)分組劃分

采用CART回歸分類樹(shù)劃分細(xì)分組,將多重線性回歸結(jié)果中對(duì)住院費(fèi)用中影響較大的并發(fā)癥情況、住院時(shí)間納入模型中,最終得到細(xì)分組層面的分組結(jié)果,在細(xì)分組層面,進(jìn)入分組模型的要素是住院時(shí)間,細(xì)分組層面劃分了“藥物敏感肺結(jié)核”“耐藥肺結(jié)核,住院時(shí)間≤7 d”“耐藥肺結(jié)核,住院時(shí)間8～14 d”“耐藥肺結(jié)核,住院時(shí)間15～20 d”“耐藥肺結(jié)核,住院時(shí)間≥21 d”5組。詳見(jiàn)表3。

表3 肺結(jié)核治療細(xì)分組分組情況

五、分組結(jié)果驗(yàn)證

CV值均<1,符合DRG分組的要求。在基本組層面,RIV=0.01%,在細(xì)分組層面,RIV=33.82%,從基本組到細(xì)分組的劃分中,分組的差異性明顯提升。不同細(xì)分組住院費(fèi)用進(jìn)行Kruskal-WallisH檢驗(yàn),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=660.241,P<0.05)(表3)。

討 論

目前,主流實(shí)施的分組方案中,肺結(jié)核分組在基本組層面未細(xì)分,在細(xì)分組層面依據(jù)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度劃分,通過(guò)建立并發(fā)癥列表判斷患者并發(fā)癥嚴(yán)重程度,進(jìn)而確定患者進(jìn)入的DRG細(xì)分組。但是,在肺結(jié)核實(shí)際治療過(guò)程中,除并發(fā)癥增加醫(yī)療資源的消耗外,諸如不同耐藥類型等結(jié)核病本身的特征也影響醫(yī)療資源的消耗。疾病不同分型對(duì)于治療手段、治療資源消耗等有不同影響,將其納入分組的研究可以實(shí)現(xiàn)同組內(nèi)患者衛(wèi)生資源消耗情況相對(duì)穩(wěn)定,內(nèi)部差異可預(yù)測(cè)的目的,可以提高分組的科學(xué)性。分組要素的選擇應(yīng)該考慮疾病本身的性質(zhì)和特征、要素的普適性、納入分組的合理性,在此基礎(chǔ)上制定的分組方案和支付標(biāo)準(zhǔn)更具有科學(xué)性。DRG不同分組對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響巨大,建議按照肺結(jié)核的不同類型確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),提高DRG分組的科學(xué)性。完善DRG分組對(duì)規(guī)范臨床行為也具有積極意義,有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)挑選醫(yī)療資源消耗少的患者。

DRG在改革的實(shí)踐中,各地對(duì)于分組方案結(jié)合本地運(yùn)行的實(shí)際情況進(jìn)行本土化完善,對(duì)于分組不合理、組內(nèi)費(fèi)用差異過(guò)大的情況進(jìn)行調(diào)整和修正,形成符合本地實(shí)際的分組方案和支付方案,對(duì)于未來(lái)DRG分組和支付的完善也提供了思路。在分組標(biāo)準(zhǔn)制定的過(guò)程中,福建省對(duì)于細(xì)分組內(nèi)仍存在疾病復(fù)雜程度和資源消耗水平的差異,設(shè)置了細(xì)分組層面的不同費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),更好地解決了組內(nèi)費(fèi)用偏離的問(wèn)題[9]。在DRG改革的實(shí)踐中,對(duì)于特殊疾病、特殊治療方式應(yīng)該予以關(guān)注,細(xì)化分組的標(biāo)準(zhǔn),探索基于分段權(quán)重的DRG權(quán)重和價(jià)格制定,完善DRG精細(xì)化支付。肺結(jié)核有藥物敏感肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、多耐藥肺結(jié)核、廣泛耐藥肺結(jié)核等多種疾病分型,治療方案的選擇與疾病類型有關(guān),在肺結(jié)核DRG支付中,可以參考分段式權(quán)重和價(jià)格制定的思路,完善肺結(jié)核的精細(xì)化支付。

在臨床實(shí)際診療過(guò)程中,每個(gè)獨(dú)立患者入組后的DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和診療過(guò)程中實(shí)際花費(fèi)的并不完全一致,新技術(shù)和特殊藥品的使用會(huì)消耗大量的醫(yī)療資源,使得原本的DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)不適用于該組的患者。在這樣的情況下,可以通過(guò)設(shè)置豁免支付的特殊藥品清單等建立針對(duì)特殊藥品和創(chuàng)新藥品的支付機(jī)制。耐藥結(jié)核病的治療目前以化學(xué)藥物治療為主,貝達(dá)喹啉是耐藥結(jié)核病治療的二線治療用藥,隨著貝達(dá)喹啉的上市,患者在接受到藥效更好的藥品治療的同時(shí)也增加了醫(yī)療成本的消耗。福建省三明市的支付方式改革中,規(guī)定了對(duì)于單價(jià)≥1000元的高值藥品在DRG支付外可以另行收費(fèi),貝達(dá)喹啉片也在其中[10]。瑞典在DRG付費(fèi)下,使用了創(chuàng)新藥品的患者給予單獨(dú)支付,通過(guò)回溯每例患者的費(fèi)用實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)[11]。本研究通過(guò)分析影響住院費(fèi)用的因素發(fā)現(xiàn),影響肺結(jié)核患者住院治療費(fèi)用的因素包括是否有并發(fā)癥、初治/復(fù)治類型、住院時(shí)間、年齡。在細(xì)分組層面,肺結(jié)核DRG組劃分了藥物敏感肺結(jié)核、耐藥肺結(jié)核住院時(shí)間≤7 d、耐藥肺結(jié)核住院時(shí)間8～14 d、耐藥肺結(jié)核住院時(shí)間15～20 d、耐藥肺結(jié)核住院時(shí)間≥21 d 5組,結(jié)果顯示各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示可嘗試通過(guò)完善精細(xì)化支付、給予額外支付等方式進(jìn)行合理補(bǔ)償。未來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,抗結(jié)核新藥也會(huì)不斷出現(xiàn),完善特殊藥品和創(chuàng)新藥品的支付有利于患者對(duì)新技術(shù)、新藥品的可及,有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與控制醫(yī)療費(fèi)用之間的平衡。

本研究的不足和局限:本研究的研究對(duì)象收集的是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院一家醫(yī)院的數(shù)據(jù),樣本數(shù)量有限,未來(lái)應(yīng)收集更大范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)驗(yàn)證此項(xiàng)研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)閆曉婧:整理數(shù)據(jù)、撰寫文章;聶文娟:論文修改和指導(dǎo);劉海燕和安軍:論文修改;池雨晴:處理數(shù)據(jù);初乃惠:課題設(shè)計(jì)、組織實(shí)施