郝冬青 李濤 黃飛 徐彩紅

【Fundprogram】 Tuberculosis Control and Prevention Program (232811)

消除結(jié)核病患者家庭災(zāi)難性支出是 “終結(jié)結(jié)核病流行策略”的目標(biāo)之一[1]。為減輕肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我國(guó)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)為初治肺結(jié)核患者提供1次胸部X線(xiàn)攝片、3次痰涂片檢查和一線(xiàn)抗結(jié)核藥品。然而,患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,以及在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒別診斷、保肝治療及不良反應(yīng)處理過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;患者及家屬在就診期間產(chǎn)生的交通、營(yíng)養(yǎng)、食宿等非醫(yī)療費(fèi)用及罹患結(jié)核病造成的收入損失等,給結(jié)核病患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。我國(guó)西部地區(qū)屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū),結(jié)核病患病率高,約為東部地區(qū)的2.4倍[3],結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于中部和東部地區(qū)[4]。目前關(guān)于我國(guó)西部地區(qū)肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究較少。本研究旨在調(diào)查我國(guó)西部地區(qū)肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況,為有針對(duì)性地制定切實(shí)降低西部地區(qū)肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的政策措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、樣本量估算及納入

本研究采用整群抽樣的方法,假定因肺結(jié)核導(dǎo)致家庭發(fā)生災(zāi)難性支出的比例為50%,相對(duì)誤差(d)為0.1,顯著性水平(α)為0.05,設(shè)計(jì)效應(yīng)(DEFF)為2,有效應(yīng)答率為80%,計(jì)算需調(diào)查960例患者。根據(jù)“中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”數(shù)據(jù),我國(guó)西部地區(qū)縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治且治療時(shí)間大于2周的肺結(jié)核患者例數(shù)平均約為60例。 因此,需要抽取16家縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)查點(diǎn)。

西部地區(qū)12個(gè)省按照每個(gè)省分配1個(gè)調(diào)查點(diǎn),采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法分配另外4個(gè)調(diào)查點(diǎn),每個(gè)省需要調(diào)查1～2家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。抽取的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)核患者均納入本次調(diào)查。對(duì)我國(guó)西部地區(qū)肺結(jié)核患者的自付費(fèi)用進(jìn)行橫斷面研究,評(píng)價(jià)我國(guó)西部地區(qū)肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。

二、研究對(duì)象

2020年10—12月我國(guó)西部地區(qū)縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中在治肺結(jié)核患者。

三、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)利福平敏感肺結(jié)核患者,包括初治和復(fù)治患者;(2)治療時(shí)間大于 2 周,包括強(qiáng)化期和繼續(xù)期患者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肺結(jié)核合并肺外結(jié)核患者;(2)利福平耐藥結(jié)核病患者;(3)國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃之外機(jī)構(gòu)治療的患者。

四、資料收集與處理

使用中國(guó)疾病預(yù)防控制中心制定的肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)調(diào)查問(wèn)卷,由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以面對(duì)面詢(xún)問(wèn)的方式進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、結(jié)核病診斷及治療信息、家庭及個(gè)人收入、患者自有癥狀以來(lái)至被調(diào)查時(shí)發(fā)生的診療及其費(fèi)用信息等。

本研究?jī)H收集了患者自有癥狀以來(lái)至被調(diào)查時(shí)所處的治療階段對(duì)應(yīng)的費(fèi)用,對(duì)患者還未完成的治療階段的費(fèi)用采用數(shù)據(jù)填補(bǔ)的方式進(jìn)行估算。對(duì)于處于強(qiáng)化期的肺結(jié)核患者,以個(gè)人強(qiáng)化期費(fèi)用的日平均值補(bǔ)齊強(qiáng)化期療程,以同區(qū)(縣)患者繼續(xù)期平均費(fèi)用填補(bǔ)繼續(xù)期療程;對(duì)于處于繼續(xù)期患者,以個(gè)人繼續(xù)期的日平均費(fèi)用補(bǔ)齊繼續(xù)期療程,若無(wú)此類(lèi)費(fèi)用,則繼續(xù)期填補(bǔ)同強(qiáng)化期患者。初治藥物敏感肺結(jié)核患者強(qiáng)化期補(bǔ)齊至2 個(gè)月,繼續(xù)期補(bǔ)齊至4個(gè)月;復(fù)治藥物敏感肺結(jié)核患者強(qiáng)化期補(bǔ)齊至2個(gè)月,繼續(xù)期補(bǔ)齊至6個(gè)月。填補(bǔ)方式見(jiàn)圖1。

注 ▼代表患者調(diào)查時(shí)所處的治療時(shí)點(diǎn);“收集”代表此部分費(fèi)用采用問(wèn)卷收集的方法獲得;“外推”代表此部分費(fèi)用采用填補(bǔ)方式獲得

五、相關(guān)定義

1.總費(fèi)用:肺結(jié)核患者從出現(xiàn)癥狀到治療結(jié)束因結(jié)核病所致的自付費(fèi)用,包括直接費(fèi)用和間接費(fèi)用,其中直接費(fèi)用是指肺結(jié)核患者從出現(xiàn)癥狀到治療結(jié)束因結(jié)核病所致的直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用之和。

2.直接醫(yī)療費(fèi)用:肺結(jié)核患者從出現(xiàn)癥狀到治療結(jié)束因結(jié)核病所致醫(yī)藥相關(guān)的自付費(fèi)用,包括門(mén)診和住院相關(guān)的掛號(hào)、檢查、治療等費(fèi)用。

3.直接非醫(yī)療費(fèi)用:肺結(jié)核患者及其陪護(hù)家屬在患者確診前因相關(guān)癥狀就醫(yī)、診斷,以及確診后治療、督導(dǎo)管理和隨訪(fǎng)等過(guò)程中所需的交通、住宿及食物等費(fèi)用。

4.間接費(fèi)用:在肺結(jié)核患者的診斷及治療期間,患者及家屬因病誤工所致的社會(huì)財(cái)富損失,采用人力資本法估計(jì),即:間接費(fèi)用=患者的誤工天數(shù)×患者日均收入+家屬陪護(hù)的誤工天數(shù)×家屬日均收入。

5. 災(zāi)難性支出:肺結(jié)核患者的總費(fèi)用占家庭年收入的比值超過(guò)20%,即為發(fā)生災(zāi)難性支出[5]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入,數(shù)據(jù)核實(shí)無(wú)誤后采用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料如直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接費(fèi)用、總費(fèi)用等均呈偏態(tài)分布,采用中位數(shù)(四分位數(shù))描述,組間差異的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用“構(gòu)成比或百分率(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、一般特征

本研究共納入肺結(jié)核患者1030例,年齡在15～44歲的患者占41.65%。男性患者占63.40%,已婚患者占65.53%,居住在城鎮(zhèn)的患者占77.09%,初中學(xué)歷患者占30.97%,患者為家庭主要收入來(lái)源者占33.40%,具體見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般特征

二、肺結(jié)核患者各類(lèi)費(fèi)用情況

肺結(jié)核患者總費(fèi)用中位數(shù)(四分位數(shù))為8703.30(4046.00,15 715.59)元,其中直接醫(yī)療費(fèi)用為5823.85(2341.01,10 852.23)元,直接非醫(yī)療費(fèi)用為1589.53(675.14,3163.45)元,間接費(fèi)用為12.03(0.34,720.27)元。 不同特征人群的各類(lèi)費(fèi)用中,65歲及以上、喪偶、農(nóng)村、家庭人口數(shù)<4、患者為家庭收入主要來(lái)源、文化程度較低、未參?；騾⒈ｎ?lèi)型為新農(nóng)合、復(fù)治、家庭收入高的患者總費(fèi)用較高;復(fù)治、住院及未合并HIV感染者直接醫(yī)療費(fèi)用較高。是否患有慢性病對(duì)肺結(jié)核患者各類(lèi)費(fèi)用無(wú)明顯影響。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同特征患者的各類(lèi)費(fèi)用情況

三、不同特征肺結(jié)核患者的災(zāi)難性支出情況

本次調(diào)查的1030例肺結(jié)核患者中有544例發(fā)生家庭災(zāi)難性支出,災(zāi)難性支出發(fā)生率為52.82%。不同年齡段的肺結(jié)核患者災(zāi)難性支出發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,年齡≥65歲的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率可達(dá)70.83%(170/240)。城鎮(zhèn)肺結(jié)核患者的災(zāi)難性支出發(fā)生率明顯低于農(nóng)村患者。復(fù)治患者的災(zāi)難性支出發(fā)生率高于初治患者。住院治療患者的災(zāi)難性支出發(fā)生率高于非住院治療患者。文化程度較低的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率高,文盲患者災(zāi)難性支出發(fā)生率可達(dá)70.52%(122/173)?；疾∏凹彝ツ晔杖胼^低的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率高。不同醫(yī)保參保情況的肺結(jié)核患者災(zāi)難性支出發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別肺結(jié)核患者的災(zāi)難性支出發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表3。

表3 不同特征肺結(jié)核患者家庭災(zāi)難性支出發(fā)生情況

討 論

本研究結(jié)果表明,盡管政府為結(jié)核病患者提供免費(fèi)的診斷和一線(xiàn)抗結(jié)核治療藥物,但西部地區(qū)肺結(jié)核患者仍承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本調(diào)查顯示,我國(guó)西部地區(qū)利福平敏感肺結(jié)核患者的總費(fèi)用中位數(shù)(四分位數(shù))為8703.30(4046.00,15 715.59)元,直接醫(yī)療費(fèi)用為5823.85(2341.01,10 852.23)元。與2020年Xu等[6]調(diào)查的全國(guó)性數(shù)據(jù)相比較,我國(guó)西部地區(qū)結(jié)核病患者總費(fèi)用和直接醫(yī)療費(fèi)用均高于全國(guó)水平。Liu等[7]針對(duì)我國(guó)東部地區(qū)結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)調(diào)查顯示,我國(guó)東部地區(qū)結(jié)核病患者的直接醫(yī)療費(fèi)用為1586.7美元(折合人民幣10 720.9元,匯率為0.148),總費(fèi)用為2389.5美元(折合人民幣16 145.3元,匯率為0.148),均高于我國(guó)西部地區(qū),與劉艷等[8]研究結(jié)果相一致。以上研究結(jié)果提示,我國(guó)結(jié)核病患者總費(fèi)用和直接醫(yī)療費(fèi)用均較高。這可能與患者診療過(guò)程中保肝等輔助用藥、不必要相關(guān)檢查或二線(xiàn)抗結(jié)核藥物的使用有關(guān)[9-11],如研究發(fā)現(xiàn)上海市肺結(jié)核患者的輔助藥物可占直接醫(yī)療費(fèi)用的24.8%[12];山東省初治肺結(jié)核患者的直接費(fèi)用調(diào)查表明,藥品費(fèi)(除保肝藥物和免費(fèi)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物)可占直接醫(yī)療費(fèi)用的50.7%,保肝藥品費(fèi)占24.5%[13]。因此,建議減少不必要的相關(guān)檢查,合理控制保肝藥和輔助抗結(jié)核藥品的使用,可降低結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示,我國(guó)西部地區(qū)肺結(jié)核患者家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率為52.82%,低于重慶欠發(fā)達(dá)區(qū)縣(80.98%)[14]、四川省(74.24%)[15]、云南省(69.53%)[16]和新疆部分區(qū)縣(59.8%)[17],與貴州省畢節(jié)市(52.43%)相近[18];但高于我國(guó)東部地區(qū)寧波市(37.1%)[19]。Xu等[20]研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)中部和西部地區(qū)的結(jié)核病患者災(zāi)難性支出情況較東部地區(qū)嚴(yán)重,可能與地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和家庭收入水平差異有關(guān)。

比較不同特征人群的災(zāi)難性支出情況發(fā)現(xiàn),不同年齡、居住地(城鎮(zhèn)或農(nóng)村)、文化程度、醫(yī)保情況、治療類(lèi)型(初治或復(fù)治)、住院情況,以及患病前家庭年收入不同水平的患者災(zāi)難性支出發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低文化程度或農(nóng)村患者由于缺乏結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí),更容易發(fā)生轉(zhuǎn)診和延誤[21],從而導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率較高,此結(jié)果與坦桑尼亞的研究一致[22]。復(fù)治患者由于治療時(shí)間較長(zhǎng),從而導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加。既往研究表明,住院治療可顯著增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23],原因可能是患者住院所產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用及陪護(hù)人員的食宿費(fèi)用等直接非醫(yī)療費(fèi)用較高。另外,有研究表明主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者住院時(shí)間短、災(zāi)難性支出發(fā)生率低[24]。因此,加強(qiáng)結(jié)核病主動(dòng)篩查是避免結(jié)核病患者家庭災(zāi)難性支出的關(guān)鍵舉措。本研究發(fā)現(xiàn),家庭收入較低的結(jié)核病患者更容易發(fā)生災(zāi)難性支出,與相關(guān)研究結(jié)果一致[25-27],可能是因?yàn)榧彝サ褪杖肴巳焊菀装l(fā)生就診延遲,就診時(shí)疾病程度較重,導(dǎo)致住院率更高,從而更容易發(fā)生災(zāi)難性支出。以上研究結(jié)果提示應(yīng)針對(duì)特殊結(jié)核病患者群體,如農(nóng)村地區(qū)患者,加強(qiáng)結(jié)核病主動(dòng)篩查工作;加強(qiáng)全程規(guī)范治療,減少?gòu)?fù)治患者;同時(shí),減少不必要的住院,優(yōu)化醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)制度,對(duì)貧困家庭給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助,從而減輕西部地區(qū)結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),消除結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出。

綜上所述,我國(guó)西部地區(qū)肺結(jié)核患者面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),肺結(jié)核患者總費(fèi)用和直接醫(yī)療費(fèi)用較高,超過(guò)50%的肺結(jié)核患者面臨家庭災(zāi)難性支出。因此,建議進(jìn)一步加大政府投入,優(yōu)化減免政策,擴(kuò)大肺結(jié)核免費(fèi)診療范圍,落實(shí)結(jié)核病門(mén)診慢特病制度,強(qiáng)化基層和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診力度,縮短結(jié)核病診斷延誤,對(duì)貧困和低收入家庭提供治療補(bǔ)助,以及相關(guān)結(jié)核病治療政策向西部地區(qū)傾斜,從而切實(shí)減輕我國(guó)西部地區(qū)肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究存在一定局限性。第一,為了減少回憶偏倚,本研究只收集了肺結(jié)核患者從出現(xiàn)癥狀到調(diào)查時(shí)點(diǎn)的費(fèi)用信息,對(duì)于后期治療階段的費(fèi)用,采用費(fèi)用填補(bǔ)的方式進(jìn)行估算,所以與真實(shí)費(fèi)用之間存在一定誤差;第二,本次研究納入的人群城鎮(zhèn)居民比例較高,由于城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異,可能低估了西部地區(qū)肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)郝冬青:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析;李濤和黃飛:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo);徐彩紅:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)