張智輝，王超，姚衛(wèi)樺，潘秦，冷先偉

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院 1.麻醉科，2.神經(jīng)外科，貴州 凱里 556000）

顱腦外科手術(shù)是治療腦部疾病的重要手段，但腦組織功能精細(xì)且結(jié)構(gòu)脆弱，對于術(shù)中及術(shù)后蘇醒期患者穩(wěn)定狀態(tài)要求較高，而全身麻醉（以下簡稱全麻）蘇醒期躁動是臨床常見癥狀。在此期間，患者會因不良刺激產(chǎn)生躁動、定向力障礙、血流動力學(xué)異常等表現(xiàn)[1-2]。由于神經(jīng)外科手術(shù)時間較長，為降低膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD），術(shù)前會為患者留置導(dǎo)尿管，因此部分患者會出現(xiàn)全麻恢復(fù)期導(dǎo)尿管刺激征[3-4]。其表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合區(qū)域不適感明顯，嚴(yán)重者會出現(xiàn)肢體語言躁動，甚至想要拔掉導(dǎo)尿管，這不僅對手術(shù)傷口愈合不利，而且會引起血流動力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動，對心腦血管產(chǎn)生損傷，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)出血，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，所以尋找有效防治全麻恢復(fù)期躁動及導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的方法及鎮(zhèn)靜藥物十分重要[5-6]。本研究選取在貴州省黔東南州人民醫(yī)院行顱腦外科手術(shù)的患者120例，探討噴他佐辛對顱腦外科手術(shù)患者的麻醉效果及CRBD發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月在貴州省黔東南州人民醫(yī)院行顱腦外科手術(shù)的患者120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例，兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 觀察組和對照組臨床一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①擇期行腦膜瘤切除術(shù)或膠質(zhì)瘤切除術(shù)；②需全麻下留置導(dǎo)尿管；③成年男性；④ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、肝、腎等重要臟器疾?。虎谇傲邢僭錾?、神經(jīng)源性膀胱等泌尿系統(tǒng)疾?。虎劬窦膊〖罢J(rèn)知功能障礙；④近3個月有阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用史。

1.3 麻醉方法

1.3.1 觀察組 觀察組患者術(shù)畢給予噴他佐辛?；颊呔邮苄g(shù)前麻醉指導(dǎo)，進(jìn)入手術(shù)室后留置靜脈通路，靜脈給予麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖注射液（0.1 mg/kg）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026）+芬太尼（3 μg/kg）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314）+依托咪酯（0.15 mg/kg）（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379）+丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114）（1 mg/kg）。待患者進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)麻醉狀態(tài)后，靜脈輸入順阿曲庫銨（江蘇東英藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123332）（1 mg/kg）。待患者肌肉處于松弛狀態(tài)后行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)中通過七氟烷吸入麻醉維持，密切觀察患者生命體征，每間隔30 min追加阿曲庫銨（0.5 mg/kg）?；颊呤中g(shù)完成前30 min停用肌松劑，縫合前給予噴他佐辛（武漢市雙鶴藥業(yè)，生產(chǎn)批號：G1607072，規(guī)格：1 mL/30 mg）。

1.3.2 對照組 觀察組患者給予等量生理鹽水。對照組在觀察組基礎(chǔ)上，在縫合前靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液（武漢市雙鶴藥業(yè)，生產(chǎn)批號：H20194088，規(guī)格：10 mL/支）10 mL。

1.4 生命體征監(jiān)測

術(shù)中應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)儀（濟(jì)南天勤好生物科技有限公司，型號：STAR8000E）測量患者拔管前（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）的平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、收縮壓（systolic pressure,SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）和心率（oxygen saturation,HR）。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 CRBD嚴(yán)重程度 ①輕度：無明顯自覺癥狀，被詢問時患者主訴有恥骨上區(qū)不適感（尿頻、尿急、伴或不伴沖動性尿失禁）；②中度：有明顯自覺癥狀，主訴可忍受，不伴隨行為反應(yīng)；③重度：有明顯自覺癥狀，不可忍受，并伴有行為反應(yīng)。

1.5.2 Ramsay評分 總分1～6分，其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。

1.5.3 躁動評分 滿分3分，其中0分為無躁動，分?jǐn)?shù)越高表示躁動越明顯

1.5.4 不良反應(yīng) 記錄兩組惡心嘔吐、頭痛、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組與對照組T1、T2、T3和T4時的MAP、SBP、DBP、HR和SpO2比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點MAP、SBP、DBP、HR和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.032、0.934、1.841、1.903和0.334，P=0.603、0.703、0.492、0.421和0.723）；②觀察組與對照組的MAP、SBP、DBP、HR和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.844、0.715、1.155、1.066和0.446，P=0.654、0.765、0.514、0.599和0.6999）；③觀察組和對照組MAP、SBP、DBP、HR和SpO2的變化趨勢比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.103、1.871、3.031、2.987和0.923，P=0.465、0.483、0.103、0.118和0.822）。見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n =60，±s）

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n =60，±s）

組別MAP/mmHg SBP/mmHg T1 91.54±6.68 90.63±7.10 T2 T3 T4 T2 T3 T4觀察組對照組92.26±7.01 91.18±6.92 93.35±6.65 92.89±7.03 92.64±7.11 91.44±6.83 T1 126.68±11.15 125.59±10.84 127.10±12.03 126.64±11.79 128.84±11.73 128.03±12.21 128.90±12.26 127.73±11.50 DBP/mmHg HR/（次/min）組別T1 77.15±8.81 76.69±8.90 T2 T3 T4 T2 T1 80.12±9.03 80.75±8.95 T3 T4觀察組對照組78.22±9.03 77.12±8.87 78.10±9.11 77.93±9.06 77.95±8.89 78.10±9.10 79.95±9.11 80.16±9.03 80.03±9.02 80.40±9.14 80.45±9.16 80.18±9.09

續(xù)表2

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n =60，±s）

組別SpO2/%T2 T3 T4觀察組對照組T1 97.82±1.02 98.01±1.01 98.02±1.00 98.04±1.02 97.92±1.03 98.05±1.00 98.00±1.01 98.05±1.02

2.2 兩組蘇醒期Ramsay評分及躁動評分比較

觀察組與對照組蘇醒期Ramsay評分2～4分和躁動評分0、1分占比比較，經(jīng)χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組蘇醒期Ramsay評分2～4分和躁動評分0、1分占比高于對照組。見表3。

表3 兩組蘇醒期Ramsay評分及躁動評分比較[n =60，例（%）]

2.3 兩組CRBD發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較

觀察組與對照組CRBD發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組CRBD發(fā)生率低于對照組。觀察組與對照組CRBD嚴(yán)重程度比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組嚴(yán)重程度輕于對照組。見表4。

表4 兩組CRBD發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較[n =60，例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組與對照組頭痛發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組頭痛發(fā)生率低于對照組。觀察組與對照組惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 [n =60，例（%）]

3 討論

顱腦手術(shù)患者恢復(fù)期出現(xiàn)躁動是臨床麻醉中常見的問題，常發(fā)生于氣管導(dǎo)管拔除后15 min內(nèi)，其中導(dǎo)尿管不良刺激是主要影響因素之一[7-10]。術(shù)后躁動會導(dǎo)致患者血壓升高、交感神經(jīng)過度興奮，甚至增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，不僅會對機(jī)體其他器官造成不良影響，而且會降低術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[11-12]。臨床上為減少術(shù)后躁動帶來的不良反應(yīng)，常選用丙泊酚、芬太尼等麻醉作用較強(qiáng)的藥物進(jìn)行麻醉，但恢復(fù)期過度麻醉會延長患者蘇醒時間，對患者術(shù)后認(rèn)知功能有一定影響，且會產(chǎn)生瞳孔收縮，不利于與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別，容易延誤治療[13]。噴他佐辛是阿片類苯并嗎啡烷藥物的衍生物，屬于阿片受體激動的原拮抗劑，可激動κ受體、σ受體，且對μ受體有拮抗作用，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用[14]。有研究表明，噴他佐辛對各種疼痛，如創(chuàng)傷疼痛、術(shù)后疼痛等均有鎮(zhèn)痛作用，同時可用于術(shù)前麻醉及術(shù)后恢復(fù)期鎮(zhèn)靜，且與其他常規(guī)麻醉藥物相比，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚微，不良反應(yīng)較少，欣快感出現(xiàn)頻率較低，成癮性低[15]。

本研究結(jié)果顯示，噴他佐辛可在不影響血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上對術(shù)后恢復(fù)期患者有明顯的鎮(zhèn)靜作用，安全性較高。其原因為噴他佐辛鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，且起效快[16-17]。有研究表明，噴他佐辛鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡鎮(zhèn)痛效果的16%～33%，可降低突觸遞質(zhì)釋放，使脊髓背角神經(jīng)元中的突觸后膜超極化，抑制背角神經(jīng)元信號的去極化，進(jìn)而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[14]。

顱腦手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備中需留置導(dǎo)尿管，但導(dǎo)尿管會刺激膀胱。膀胱內(nèi)分布著豐富的交感神經(jīng)，對疼痛刺激異常敏感，而疼痛刺激會引起導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CRBD發(fā)生率低于對照組，且嚴(yán)重程度輕于對照組，這說明噴他佐辛可降低導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的發(fā)生率。分析其原因為噴他佐辛屬于阿片類受體選擇性拮抗劑，可激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，同時減少傷害性刺激信號傳入中樞神經(jīng)，進(jìn)而緩解尿道刺激，減少導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的發(fā)生。

鎮(zhèn)痛麻醉藥物的不良反應(yīng)是患者關(guān)注的重點，部分麻醉藥物安全性較差，會抑制患者的消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，甚至出現(xiàn)過敏反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組頭痛發(fā)生率低于對照組；觀察組與對照組惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率無差異，這說明噴他佐辛在緩解術(shù)后躁動的基礎(chǔ)上能夠降低頭痛發(fā)生率，原因為噴他佐辛可激動κ受體，而κ受體的激動不僅對脊髓有很好的鎮(zhèn)靜作用，而且對機(jī)體其他器官疼痛也有預(yù)防作用。

綜上所述，噴他佐辛在顱腦外科手術(shù)中有較好鎮(zhèn)靜作用，可減少CRBD的發(fā)生，且不良反應(yīng)少。