張許霞，張強(qiáng)，李晨灝

[無錫市新瑞醫(yī)院（瑞金醫(yī)院無錫分院） 1.麻醉科，2.檢驗科，江蘇 無錫 214000]

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的常用方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。然而手術(shù)切口和高壓氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血流動力學(xué)波動明顯，且術(shù)后疼痛影響患者身體機(jī)能恢復(fù)。臨床研究表明，手術(shù)引起的應(yīng)激是機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子的重要因素，隨著炎癥因子釋放增加，形成級聯(lián)反應(yīng)，可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，加重術(shù)后疼痛[2]。

羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛[3]。然而，羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的麻醉藥物作用時間有限，一旦麻藥效果消退，疼痛可能會重新出現(xiàn)，有時需要額外的鎮(zhèn)痛措施。此外，阻滯效果有個體差異，部分患者無法獲得預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。七氟烷是一種常用的吸入麻醉藥物，能快速誘導(dǎo)和恢復(fù)，在一定程度上能夠產(chǎn)生興奮約束效應(yīng)，減少心血管系統(tǒng)對手術(shù)刺激的反應(yīng)。這種效應(yīng)有助于維持穩(wěn)定的血壓和心率，對減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥意義重大[4-5]，目前七氟烷聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的具體麻醉效果仍待進(jìn)一步研究，因此本研究選擇86例患者進(jìn)行觀察，為腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的麻醉選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年6月—2022年6月無錫市新瑞醫(yī)院收治的86例腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組43例。兩組年齡、體重、美國麻醉師協(xié)會（American Association of Anesthesiologists,ASA）分級、手術(shù)時間、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No：倫字第2020/04-08F），所有患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n =43）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；②符合腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)指征；③年齡35～66歲；④ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他子宮疾?。虎谀δ苷系K；③心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙；④精神疾??；⑤麻醉藥物過敏；⑥感染性疾?。虎呦兰膊?。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，術(shù)前禁食、禁水6 h，手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品，入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，采用面罩吸氧，開放外周靜脈。誘導(dǎo)麻醉：依次給予0.08 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026）、0.2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050580）、2.0 mg/kg丙泊酚（河北九派制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093542）、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)。維持麻醉：術(shù)中以3.0～8.0 μg/（kg·h）瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143315，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、2.0～3.0 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1 mg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患者心率、血壓及麻醉深度調(diào)整麻醉藥物用量，使腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）保持在40～60，吸入氧濃度維持在70%左右，呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg。B超引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯：于第12肋和髂嵴間腹壁腋中線區(qū)域采用B超探頭獲取腹橫肌圖像，采樣穿刺針穿刺至腹橫肌平面，每側(cè)注入0.25%羅哌卡因（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137）15 mL。

1.3.2 研究組 采用靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，在對照組基礎(chǔ)上，麻醉維持持續(xù)吸入1%～3%七氟醚，保持呼氣末七氟醚濃度為1.0肺泡最低有效濃度，術(shù)中根據(jù)患者心率、血壓及麻醉深度調(diào)整麻醉藥用量，使BIS保持在40～60，吸入氧濃度維持在70%左右，呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg。于手術(shù)結(jié)束前停用七氟醚，并提升氧流量，使七氟醚排出體外。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉喚醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、瑞芬太尼用量。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0），切皮前（T1），切皮后10 min（T2），術(shù)畢（T3）時記錄患者心率、平均動脈壓。

1.5 視覺模擬評分評估疼痛程度

兩組患者分別于術(shù)后2、6、12和24 h采用視覺模擬評分（visual analos scale,VAS）評估疼痛程度，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[7]。

1.6 酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測炎癥因子水平

術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）水平。

1.7 并發(fā)癥

記錄兩組患者惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喚醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間比較

研究組與對照組喚醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間比較，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組喚醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間均短于對照組，見表2。

表2 兩組喚醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間比較（n =43，min，±s）

表2 兩組喚醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間比較（n =43，min，±s）

組別研究組對照組t 值P 值喚醒時間3.61±0.63 4.72±0.79 7.204 0.000自主呼吸恢復(fù)時間6.04±0.89 7.22±1.41 4.641 0.000拔管時間13.52±2.33 17.13±2.61 6.766 0.000

2.2 兩組不同時間點心率、平均動脈壓的變化

研究組與對照組T0、T1、T2、T3的心率、平均動脈壓比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點心率、平均動脈壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=35.291和26.315，均P=0.000）；②研究組與對照組心率、平均動脈壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.382和14.052，均P=0.000）；研究組T1時心率、平均動脈壓較高，T2、T3時心率、平均動脈壓較低；③研究組與對照組心率、平均動脈壓變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=16.443和12.327，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間點心率、平均動脈壓比較 （n =43，±s）

表3 兩組不同時間點心率、平均動脈壓比較 （n =43，±s）

注：①與T0比較，P <0.05；②與T1比較，P <0.05；③與T2比較，P <0.05；④與對照組比較，P <0.05。

組別心率/（次/min）平均動脈壓/（mmHg）T0 74.39±6.84 72.11±7.55 T1 T2 T3 T1 T2 T3研究組對照組T0 91.64±8.35 92.95±8.71 94.65±9.05②④98.13±9.43①②68.14±6.35①④63.08±5.27①72.68±6.36②④75.92±7.83①②75.84±7.04②③④78.71±7.56①②87.16±6.93①④83.35±6.42①93.25±8.14②④96.94±8.69①②

2.3 兩組不同時間點VAS評分的變化

研究組與對照組術(shù)后2、6、12和24 h的VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=47.193，P=0.000）；②研究組與對照組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.592，P=0.000）；研究組術(shù)后6、12和24 h的VAS評分較低；③研究組與對照組的VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.703，P=0.000）。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較 （n =43，分，±s）

表4 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較 （n =43，分，±s）

注：①與術(shù)后2 h比較，P <0.05；②與術(shù)后6 h比較，P <0.05；③與術(shù)后12 h比較，P <0.05；④與對照組比較，P <0.05。

術(shù)后24 h 1.45±0.36①②③④1.86±0.42①②③組別研究組對照組術(shù)后2 h 1.05±0.34 1.33±0.36術(shù)后6 h 1.82±0.41①④2.49±0.53①術(shù)后12 h 2.38±0.47①②④3.51±0.68①②

2.4 兩組不同時間點炎癥因子的變化

研究組與對照組術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h的TNFα、IL-6比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點TNF-α、IL-6比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=61.594和78.193，均P=0.000）；②研究組與對照組TNF-α、IL-6比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=22.535和25.822，均P=0.000）；研究組術(shù)畢、術(shù)后24 h的TNF-α、IL-6較低；③研究組與對照組的TNF-α、IL-6變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=31.708和37.538，均P=0.000）。見表5。

表5 兩組不同時間點炎癥因子水平比較 （n =43，±s）

表5 兩組不同時間點炎癥因子水平比較 （n =43，±s）

注：①與術(shù)前比較，P <0.05；②與術(shù)畢比較，P <0.05；③與對照組比較，P <0.05。

組別n TNF-α/（ng/L）IL-6/（pg/mL）術(shù)后24 h 18.66±3.02①②③25.94±4.19①②術(shù)畢14.65±2.46①③20.49±3.37①術(shù)畢14.93±2.45①③19.75±3.37①研究組對照組43 43術(shù)前9.38±1.67 9.72±1.85術(shù)后24 h 19.51±3.18①②③28.84±4.62①②術(shù)前7.34±1.28 7.51±1.40

2.5 兩組并發(fā)癥比較

兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.365，P=0.243），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 [n =43，例（%）]

2.6 兩組麻醉藥用量比較

研究組與對照組瑞芬太尼用量分別（117.54±9.52）、（141.56±11.10）μg，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組瑞芬太尼用量較少。

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，術(shù)中需要維持生命體征穩(wěn)定，減小血流動力學(xué)波動，術(shù)前麻醉藥物和麻醉方式的選擇對患者麻醉效果有直接影響[8]。B超引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者，能有效識別腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌三層肌肉結(jié)構(gòu)，確保羅哌卡因準(zhǔn)確注入腹橫肌平面，可以阻斷局部神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕腹部切口傷害性刺激，已廣泛用于子宮肌瘤手術(shù)麻醉[9]。因此，本研究將羅哌卡因腹橫肌平面阻滯作為基礎(chǔ)麻醉進(jìn)行觀察。為了提高麻醉效果，優(yōu)化麻醉用藥，近年來出現(xiàn)了多種新型麻醉藥物和新的麻醉方法。靜吸復(fù)合麻醉是在靜脈麻醉基礎(chǔ)上，使用吸入麻醉，提高麻醉藥物的可控性[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，靜吸復(fù)合麻醉對手術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)影響較小，并可以減輕麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，減少認(rèn)知障礙的發(fā)生[11]。七氟醚是臨床常用的吸入類麻醉藥物，血液中溶解度低，具有起效快、代謝快、呼吸道刺激小等優(yōu)點，用于靜吸復(fù)合麻醉效果顯著[12]。

本研究中，研究組患者術(shù)后恢復(fù)更早，研究組T1時心率、平均動脈壓均高于對照組，研究組T2時心率、平均動脈壓均低于對照組，說明靜吸七氟烷復(fù)合麻醉聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者可以縮短患者蘇醒時間，穩(wěn)定血流動力學(xué)變化。與其他吸入麻醉藥物相比，七氟烷有助于均衡患者血液和組織氧供與需求。這是因為七氟烷具有較低的血氣分配系數(shù)，可以更好地匹配患者的代謝需求，減少組織缺氧的風(fēng)險，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。靜吸復(fù)合麻醉可以減小交感神經(jīng)興奮，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，并且不會損傷腦功能，有助于術(shù)后早期蘇醒[13]。采用七氟醚吸入麻醉能夠有效抑制兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，與靜脈麻醉相結(jié)合，抑制鈣離子通道，有助于穩(wěn)定血流動力學(xué)[14]。本研究中，研究組術(shù)后疼痛程度更低，研究組術(shù)畢、術(shù)后24 h血清TNF-α、IL-6水平均低于對照組，說明靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者，可以減輕術(shù)后疼痛，減少炎癥因子釋放。臨床研究表明，靜吸復(fù)合麻醉可以準(zhǔn)確控制麻醉藥物劑量，根據(jù)患者麻醉深度精確掌握麻醉藥物用量，進(jìn)而提高麻醉效果，減輕術(shù)后疼痛[15]。相關(guān)研究表明，手術(shù)和麻醉均可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致TNF-α、IL-6等炎癥因子大量釋放，引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，加重機(jī)體損傷[16]。趙冰曉等[17]報道，靜吸復(fù)合麻醉用于急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)患者，可以提高麻醉效果，減少炎癥因子釋放，與本研究結(jié)果相符。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。靜吸復(fù)合麻醉能有效減輕手術(shù)損傷對機(jī)體的刺激，并且不會對胃腸道、肝腎功能造成損傷，術(shù)后麻醉藥物代謝較快，有助于身體功能早期恢復(fù)，臨床應(yīng)用安全可靠。

本研究中，研究組瑞芬太尼用量較少，七氟烷是一種強(qiáng)效的吸入性麻醉藥物，使用七氟烷吸入麻醉可以迅速誘導(dǎo)患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，并在手術(shù)結(jié)束后能夠迅速從麻醉狀態(tài)恢復(fù)，縮短了患者麻醉時間，也可以通過調(diào)節(jié)其濃度來實現(xiàn)對麻醉深度的控制。在手術(shù)期間，七氟烷可以降低患者對手術(shù)刺激和疼痛的感知，并在術(shù)后維持一定時間的鎮(zhèn)痛作用[18]，因此七氟烷吸入麻醉可以減少其他靜脈麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的使用量，故研究組喚醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間均較短可能與瑞芬太尼用量較少有關(guān)。

綜上所述，本研究證實七氟烷吸入麻醉可以縮短羅哌卡因腹橫肌平面阻滯腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者清醒時間，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕術(shù)后疼痛，減少炎癥因子釋放，減少瑞芬太尼用量，對臨床麻醉具有重要的指導(dǎo)意義。目前七氟烷吸入麻醉對術(shù)后恢復(fù)、器官功能、對阿片類藥物用量的影響仍不明確，本研究后續(xù)將進(jìn)一步研究，為臨床選擇合適麻醉藥物提供重要依據(jù)。