李倩，楊小波

（省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣州 510120）

證候上承中醫(yī)基礎理論、下貫臨床實踐，研究解決證候問題，對于中醫(yī)理論的傳承與創(chuàng)新具有重大意義。在準確的證候標準基礎上開展的證候研究，才具備真實性和應用價值[1]。業(yè)界已對證候標準進行了比較全面的研究[2]，不同思路模式、多學科技術(shù)方法等均有應用，然而行業(yè)內(nèi)外對證候標準的爭鳴有增無減，得到相對公認、有效指導并推廣應用的標準不夠多，其中原因值得深思。我們認為，除了證候本身的復雜性超出預想外，另一方面一些證候標準的研制思路和方法欠合理，尤其是診斷邏輯/模式未受關注，如多數(shù)證候標準的研制過程未將證候的專業(yè)屬性和診斷屬性予以區(qū)分，致使診斷成立欠妥當，難以服眾。研究者應圍繞“如何診斷確立”這一關鍵問題進行深入思考，構(gòu)建正確的證候診斷標準框架。鑒于此，本研究對目前研制的證候診斷標準的診斷邏輯/模式予以歸納、分析；并據(jù)此，解析濕證的診斷特性需求，確立合理的濕證診斷模式，以實現(xiàn)濕證的科學辨識。

1 證候診斷標準的診斷屬性/邏輯現(xiàn)狀解析

1.1 資料獲取途徑

①數(shù)據(jù)庫：通過中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）進行檢索，檢索詞包括“標準”、“指南”、“共識”、“診斷量表”、“體質(zhì)量表”等，并將期刊限定為中文核心期刊。檢索年限：截至2022年1月1日；②標準發(fā)布平臺、學會網(wǎng)站：全國標準信息公共服務平臺、中華中醫(yī)藥學會官網(wǎng)、中國中西醫(yī)結(jié)合學會官網(wǎng)等進行查詢；③通過咨詢證候標準研究領域?qū)＜耀@取目標文獻。

1.2 資料篩選原則

選取公開發(fā)表的證候/病證結(jié)合診斷標準（包括國家/行業(yè)/地方/團體標準）、以學會名義發(fā)布或在業(yè)界具有一定影響力的證候/病證結(jié)合診療共識、指南和量表等，以及經(jīng)由專家推薦與診斷屬性/邏輯相關的典型文獻。

1.3 結(jié)果

經(jīng)文獻檢索獲得符合條件的證候/病證結(jié)合診斷標準、專家共識、指南等共33項，經(jīng)由專家推薦典型文獻5篇/部。對符合條件的診斷標準/共識/指南等進行證候內(nèi)涵及診斷屬性/邏輯解析，具體內(nèi)容見表1。

表1 證候診斷標準的診斷屬性/邏輯解析

2 中醫(yī)證候診斷模式解析

診斷屬性側(cè)重辨證決策的模式與方法，基于證候/病證結(jié)合標準診斷屬性現(xiàn)狀分析，可將其歸納為特異性（敏感性）、必要性、一致性、對應性；相應地，診斷模式可分別概括為特異度模式、必要充分模式、相似度/一致性模式、以及對應/關聯(lián)模式（見圖1）。現(xiàn)就上述診斷模式原理、判定形式等進行深度解析。

圖1 中醫(yī)證候診斷模式示意圖

2.1 特異性模式

原理：某些癥狀具有特異性的辨證意義，或具有定位意義，或具有定性意義，對認識病證的本質(zhì)起到關鍵作用，可以作為確定某個證的關鍵依據(jù)。

判定形式：特異性指標或特異性指標+敏感性指標。

說明：特異性模式成立的前提是某證存在特異性指標。特異性是指具有該癥征即可確定“某證”的把握度。兩個方面的把握：特異性是“某證”而非其他證的概率；具有該癥征多大概率上使“某證”確立。敏感性是指“某證”出現(xiàn)某癥征的概率，即“某證”人群有某癥征的可能性多大。

舉例：實用血瘀證診斷標準中符合指標“舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點”即可診斷血瘀證，可認為該指標特異性指向“血瘀證”[3]。

原發(fā)性肝癌肝郁氣滯證的辨證標準中說明，“情志抑郁”既表明病變臟腑在肝，又表明病性為氣滯，可以直接辨肝郁氣滯證，屬但見一證便是者[4]。

2.2 必要充分模式

原理：證候診斷所需要的內(nèi)涵指標具有優(yōu)先順序，且不可或缺。

判定形式：必要條件+充分條件。

（1）模式一：病證結(jié)合模式

判定形式：病的特征（必要條件）+證的共性特征（充分條件）。

說明：首先應符合疾病的主癥，如示病性癥狀，并在此基礎上具備疾病和證的其他特征。

舉例：類風濕關節(jié)炎脾虛濕阻證診斷標準[5]：必要條件：符合類風濕關節(jié)炎疾病特征（如對稱性、小關節(jié)屈伸不利，僵硬、或變形）；充分條件：滿足脾虛濕阻證證候特征。尋常型銀屑病血瘀證診斷標準[6]：必要條件：符合尋常型銀屑病疾病特征（如皮損特征）；充分條件：滿足血瘀證證候特征。

（2）模式二：典型證候模式

判定形式：證的特征（定性-必要條件）+證的嚴重度（定量-充分條件）。

說明：證候定性基礎上的定量，即首先應滿足證候定性指標需求，并在此基礎上滿足該定性指標的量化需求。

舉例：冠心病心絞痛氣滯血瘀證診斷標準[7]：必要條件：至少具備氣滯證1項+血瘀證1項指標；充分條件：總積分≥8分。符合上述條件即可確立診斷。

2.3 相似度/一致性模式

原理：當各癥狀/癥狀群對證候的貢獻度是并列的、無優(yōu)先順序時，通過各癥狀/癥狀群對證候貢獻度的累積、疊加的符合程度以確立證候的診斷模式。

（1）模式一：組合模式

判定形式1：主要癥狀+次要癥狀。

說明：要求列出構(gòu)成證候的臨床表現(xiàn)（或分主癥、次癥，或分主證、次證等），指出須具備一定項目（如主癥若干項＋次癥若干項等）診斷才能成立。證候通過癥狀間的或協(xié)同增強，或輔助說明，或因果關系，或癥狀組合后出現(xiàn)新的辨證價值等方式予以確立[8-9]，該模式為目前證候診斷標準常用的決策方法。

舉例：慢性乙型肝炎（ALT≥2×ULN）中醫(yī)證候診斷標準肝腎陰虛證[10]：其中一項判定條件為具備主癥中任意2項與次癥中任意2項者，即屬本證。

判定形式2：功能模塊+功能模塊。

說明：任何一個證候（包括單證和復合證候）都可以解析成多個、不同功能模塊的組合，功能模塊立足證候內(nèi)涵，側(cè)重對人體不同功能、部位等的影響，涉及定性，或定位，或定性與定位要素的交融。

舉例：慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準痰蒙神竅證[11]：證候內(nèi)涵解析：定性要素-痰+定位要素-神竅和肺；形式：痰對神竅的功能影響（功能模塊1）+痰對肺的功能影響（功能模塊2）。

（2）模式二：量化模式

判定形式：通過量表、問卷，或證候癥狀積分達到診斷閾值等量化形式確立診斷。

說明：①量表常用于定量或有序分類，通常采用條目等分線性累加獲得測評總分的形式，將所有的條目等權(quán)對待，并要求條目盡可能涉及到測量目標的各個方面。證候量表是當前證候量化診斷標準較為提倡的表達形式[12]。②此處的證候癥狀積分量化未對證候作定性要求，與必要充分模式下典型證候標準相區(qū)別。

舉例：①王琦院士團隊研發(fā)的《中醫(yī)體質(zhì)量表》[13]，用作辨識、分類9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的標準化評估工具；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病痰瘀互結(jié)證[14]：主要指標和次要指標分別賦予不同分值，累計賦分＞12分可確立診斷。

（3）模式三：疊加模式

判定形式：判定條件1或判定條件2或……。

說明：證候診斷標準由多個并列的、不同形式的判定條件疊加形成。

舉例：實用血瘀證診斷標準[3]：符合主要標準1條（判定條件1：特異性模式）或次要標準2條（判定條件2：組合模式-相似度/一致性模式）即可確立診斷。

2.4 對應/關聯(lián)性模式

原理：證候通過與客觀或微觀指標、方劑、治療效果及預后等對應、等價或關聯(lián)的形式予以確立。

（1）模式一：客觀/微觀指標對應模式（與證型對應、等價）

判定形式：客觀指標或微觀指標。

說明：當證候存在微觀層面的病理生理改變，標志物等指標有可能成為微觀診斷依據(jù)，尤其是當客觀或微觀指標具有特異性時，可直接作為診斷某證的標準，提升診斷的客觀性?？陀^或微觀指標可以是通過X射線造影、纖維光學內(nèi)窺鏡、X射線斷層成像以及磁共振成像技術(shù)等發(fā)現(xiàn)的微小病灶，也可以是通過實驗生物學、分子生物學、系統(tǒng)生物學理論方法等尋找的病證標志物。

舉例：實用血瘀證診斷標準[3]：“影像學顯示血管閉塞或中重度狹（≥50%），血栓形成、梗塞或栓塞，或臟器缺血的客觀證據(jù)”符合該項客觀指標即可確立診斷。

（2）模式二：方證、效證對應模式（反向驗證）

說明：辨證分類有時不單純?yōu)榱嗽\斷，而是定位在為方藥、效果再現(xiàn)服務，此時可通過方證、效證對應模式確立證候。

判定形式1：方證對應模式。

說明：以方測證，從治療的角度反推辨證，即形成了方劑辨證為代表的辨證方法。該辨證方法起源于張仲景的《傷寒論》，所制113方，既有方名，又有病證，每個方劑都有相應的證，只要有此證即可用此方劑。有中醫(yī)學者將方劑辨證的思辨總結(jié)為專病專方、專證專方、以及在同類方劑中尋求方證對應的思辨過程[15]。王永炎院士[16]也提出了“證候要素和應證組合理論”為代表的方證相應辨證方法。該辨證方法體現(xiàn)了理法方藥的密切結(jié)合，符合中醫(yī)理論與臨床實踐相結(jié)合的原則，具有研究價值。

判定形式2：效證對應模式。

說明：如國醫(yī)大師焦樹德[17]治療胃痛的家傳方-三合湯/四合湯，其應用標準即是長期難愈的胃脘痛或曾服用其他治胃痛藥無效者。

（3）模式三：預后關聯(lián)模式

說明：該診斷模式借鑒了西醫(yī)診斷的思維。證候通過與病證預后關聯(lián)的形式予以確立，如與糖尿病、高血壓等界值相關聯(lián)。

3 濕證診斷屬性及診斷模式解析

3.1 辨證學角度的濕的癥狀特性

由于癥狀是辨證的主要依據(jù)，明確癥狀的辨證意義，對證候診斷屬性的解析及診斷模式的正確選擇十分重要。

3.1.1 特異性癥狀

從辨證學角度看，有些癥狀特異性較強，只反映一種證候的基本性質(zhì)，如舌苔黃為熱證、五更泄瀉為陽虛證、五心煩熱為虛熱證等；甚至有一些癥狀可以直接判定一個證候，如寒熱往來可辨少陽證，情志抑郁可以直接辨肝郁氣滯證，等等。也有一些癥狀特異性稍弱，可以同時反映兩三種證候的基本性質(zhì)[18]，如浮脈，可表示表證、熱證或虛證，但不出三者之外。

濕性有四，即重著、粘膩、濁化、（傷陽）阻氣機。結(jié)合濕的定性屬性分析可知，一些癥狀可從不同方面反映出濕證的基本性質(zhì)，甚至一些癥狀具有較強的特異性，如大便粘膩不爽、口中粘膩、陰囊潮濕/帶下量多、頭發(fā)油膩，可特異性反映濕性粘膩的性質(zhì)；頭重如裹、周身沉重、四肢困重、關節(jié)重著不利，可特異性反映濕性著重的性質(zhì)；舌苔膩、舌苔水滑，可從舌象角度特異性反映濕性特征。

3.1.2 一般性癥狀

如果單獨的一個癥狀，涉及部位多、性質(zhì)復雜多樣，往往辨證意義不大，這類癥狀可以出現(xiàn)在許多不同的病證中，屬于一般性的癥狀，如發(fā)熱、汗出、頭暈等。但當其中一些癥狀，與另一些相關聯(lián)的癥狀同時出現(xiàn)時，其辨證意義便會顯現(xiàn)，如發(fā)熱與惡寒結(jié)合，辨證為表證的意義就突顯出來。

一些濕證癥狀，特異性不太強，或僅為一般性癥狀，但在濕證人群中出現(xiàn)的可能性較大，具備一定敏感性，如形體肥胖、納呆、便溏、舌體胖大，等等，這些癥狀可通過癥狀間的或協(xié)同增強，或輔助說明等關系，經(jīng)癥狀組合后確立濕證診斷。

3.2 濕證的診斷屬性和診斷模式

濕證為單純性（非復合性證候）、共性（非病證結(jié)合證候）證候，由濕的癥狀特性分析可知，濕證具備顯著的特異性癥狀，診斷屬性具有特異性，可通過特異性模式確立診斷；同時，濕證具備一般性癥狀，癥狀間具有協(xié)同、輔助等關系，癥狀間組合可明確反映濕證性質(zhì)，診斷屬性具有相似度/一致性特點，可通過相似度/一致性模式確立診斷。另外，上述兩種診斷模式可獨立作為濕證判定形式，因此，濕證診斷標準也具備疊加模式特征。

4 討論

證候診斷標準的建立應強調(diào)專業(yè)屬性與診斷屬性的不同。目前證候標準研制過程的多數(shù)情況下重視證候的專業(yè)屬性而忽視其診斷屬性，或者將兩者等同，然而兩者雖然關系密切，但各有側(cè)重。證候的專業(yè)屬性（內(nèi)涵）包括辨證依據(jù)、構(gòu)成要素、證候的內(nèi)涵（如性質(zhì)、功能、部位）、外延（如轉(zhuǎn)化、兼夾）等；而診斷屬性則側(cè)重于辨證決策的模式與方法，包括特異性（敏感性）、必要性、一致性、對應性等[8]。據(jù)此，證候診斷標準研制過程應強調(diào)證候?qū)I(yè)屬性與診斷屬性的不同，著重針對“如何診斷確立？”這一關鍵問題的回答，解析證候的診斷特性需求，確立適合的診斷模式。

目前證候標準研究的特點仍然以宏觀標準為主，從客觀/微觀層面與證候?qū)?關聯(lián)角度出發(fā)的證候標準尚且不多。現(xiàn)在學界對宏觀證候標準的研制仍有較大需求且處于探索之中，當宏觀層面的證候標準研制相對成熟、穩(wěn)定時，客觀/微觀角度的對應/關聯(lián)模式標準研制的可能性及需求將有所提升，以應對不同情況下的標準需求。

特異性診斷模式具有明確的理論源流，在適合的情況下采用抓特異性癥狀的辨證思路，不僅可以確保標準的實用性，同時也是對中醫(yī)理論與實踐的尊重與準確繼承。

（1）理論源流：從辨證學角度來看，有一些癥狀具有一定的特異性的辨證意義，可以作為確定某個證候的主要依據(jù)。其理論淵源可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，如首如裹為感受外濕（見《生氣通天論》），虛里跳動應衣為宗氣不足（見《平人氣象論》）。以后歷代對該理論進一步發(fā)揮，其中具有代表性的《傷寒論》101條云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！睆娬{(diào)了具有重大辨證意義的癥狀對臨床施治的重要性，以及溫病學派提出的身熱夜甚、身熱不揚等熱型的重要辨證意義等，均為該辨證理論的發(fā)展奠定了基礎。

（2）適用性及應用現(xiàn)狀：目前大多數(shù)診斷標準采用多癥狀的形式，如主癥若干+次癥若干、量表等形式，在適合的情況下固然可取，但對于具有重要辨證意義的特異性癥狀，多癥狀辨證形式不僅將臨床辨證過程化簡為繁，甚至不利于得出正確的診斷結(jié)論。有研究者提出一個可行的標準，應該具備“最低門檻”（如果客觀存在的話），以保留中醫(yī)的學術(shù)特色，使得標準可用、實用[9]?，F(xiàn)代證候標準的制定者也逐漸意識到特異性癥狀對辨證的重要性及意義，對于存在重要辨證意義癥狀的病證采用特異性診斷模式，如陳可冀院士團隊制定的實用血瘀證診斷標準[3]，以及方肇勤教授團隊制定的原發(fā)性肝癌肝郁氣滯證的辨證標準[4]。

（3）特異性癥狀與主癥的區(qū)別：證候標準中常見主癥一詞，但其內(nèi)涵目前中醫(yī)學領域尚存在爭議，主要圍繞主癥指什么：是證候的主要突出癥狀，還是患者最為痛楚的癥狀或就診時的主訴[19]？是疾病的主癥，還是證候的主癥[8]？主癥的內(nèi)涵是什么：是反映病證特異性的癥狀，還是出現(xiàn)頻率較高的癥狀[20]？辨證價值與一般癥狀類似[21]，還是直接影響辨證結(jié)果[19]？根據(jù)目前對主癥的認識可知，主癥沒有明確指向，最多可提示示病性，或框定問題方向，學界對主癥的應用價值也持有不同意見。特異性癥狀則指向明確，從辨證學角度切入，反映證候一種或兩三種基本性質(zhì)的癥狀。掌握特異性癥狀，及其定性意義的多少主次，對正確辨證十分重要。

綜上，與既往證候標準研究不同，本研究從證候診斷屬性出發(fā)，以辨證決策的模式與方法為核心，結(jié)合濕性特征解析濕證診斷屬性，確認適合的、最優(yōu)的濕證診斷模式，具有一定創(chuàng)新性，希望能為其他證候標準的研制提供借鑒思路。