張 娜 牛偉華 孫媛媛 賈 玫

（北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100044）

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）是普遍存在的人類特異性DNA病毒，屬于皰疹病毒科，在免疫抑制/移植患者和先天性感染新生兒中起重要作用[1]。CMV和/或EBV感染是異基因造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）后常見的并發(fā)癥，可引發(fā)致命的病毒相關(guān)性疾病，如移植后淋巴增生性疾病[2-3]。相關(guān)研究結(jié)果表明，CMV或EBV感染降低了HSCT患者的生存率[4-5]，但對(duì)CMV和EBV共同感染與HSCT患者預(yù)后的研究較少。本研究收集HSCT患者的臨床基本資料和病毒感染情況，分析CMV和EBV共感染與HSCT患者預(yù)后的相關(guān)性，以期對(duì)患者的抗病毒治療和疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)研究提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年1月—2019年1月北京大學(xué)人民醫(yī)院血液科327例接受HSCT的患者，其中男193例、女134例，年齡（34.55±12.10）歲。根據(jù)患者HSCT術(shù)后CMV和EBV感染情況，分為共感染組（75例）、單一感染組（165例）、無感染組（87例）。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（ 2018PHB155-01）。

1.2 方法

1.2.1 CMV DNA和EBV DNA檢測

采集所有患者乙二胺四乙酸抗凝全血2 mL，離心后取上層血漿，提取DNA。采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測患者CMV DNA和EBV DNA載量，每周2次。CMV DNA檢測試劑盒購自上海之江生物科技股份有限公司，EBV DNA檢測試劑盒購自廣州達(dá)安基因股份有限公司，Light Cycler擴(kuò)增儀購自瑞士Roche公司。PCR擴(kuò)增條件：37 ℃孵育3 min，95 ℃預(yù)變性1 min，93 ℃變性5 s，60 ℃退火40 s，40個(gè)循環(huán)。以CMV DNA≥1 000 拷貝/mL，EBV DNA≥500 拷貝/mL為陽性。嚴(yán)格按儀器和試劑說明書要求進(jìn)行操作。

1.2.2 患者臨床基本資料收集

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、疾病類型[急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）、急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）]、人白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）位點(diǎn)、輸入單個(gè)核細(xì)胞（mononuclear cell，MNC）數(shù)量、輸入CD34+細(xì)胞數(shù)量、急性移植物抗宿主?。╝cute graft versus host disease，aGVHD）和慢性移植物抗宿主?。╟hronic graft versus host disease，cGVHD）發(fā)生情況、中性粒細(xì)胞和血小板植入情況、CMV血癥和EBV血癥發(fā)生情況、移植后1年總體生存率（overall survival，OS）和緩解生存率（leukemia-free survival，LFS）。

1.2.3 干預(yù)措施

所有患者在行HSCT術(shù)前2～9 d給予更昔洛韋1周預(yù)防病毒感染。對(duì)HSCT術(shù)后CMV DNA陽性患者，靜脈注射磷甲酸酯（每天90 mg/kg）或更昔洛韋（5 mg/kg，Bid），直至連續(xù)2次未檢出CMV DNA；對(duì)于EBV DNA陽性患者，行利妥昔單抗治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，比較采用非參數(shù)U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢。采用 Kaplan-Meier生存曲線分析不同病毒感染情況患者的預(yù)后。采用Cox比例回歸分析評(píng)價(jià)影響HSCT患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSCT患者的基本特征

327例HSCT患者中，男性占59.0%（193/327），≤40歲患者占69.1%（226/327）。AML患者所占比例最高（47.1%，154/327）。HLA匹配方面，半相合在共感染組中所占比例明顯高于其他組（P<0.05）。見表1。

表1 HSCT患者基本特征

2.2 共感染組、單一感染組、無感染組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

共感染組、單一感染組、無感染組aGVHD發(fā)生率分別為56.3% 、61.0%、37.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。共感染組CMV和EBV感染持續(xù)時(shí)間均明顯長于單一感染組（P<0.05）。共感染組移植后第1次感染EBV的時(shí)間早于單一感染組（P<0.001）；共感染組EBV最高病毒載量高于單一感染組（P<0.001）。見表2。

表2 CMV和EBV病毒感染對(duì)患者HSCT后的影響

2.3 CMV和EBV感染狀況與HSCT患者預(yù)后的關(guān)系

共感染組、單一感染組、無感染組1年OS分別為86.7%、85.4%和95.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）；共感染組、單一感染組、無感染組1年LFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.444）。見表2。

Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，CMV和EBV共感染與HSCT患者術(shù)后1年OS降低有關(guān)（P=0.048），與HSCT患者術(shù)后1年LFS無關(guān)（P=0.479）。見圖1、圖2。

圖1 HSCT患者術(shù)后1年OS Kaplan-Meier生存曲線

圖2 HSCT患者術(shù)后1年LFS Kaplan-Meier生存曲線

采用Cox比例回歸分析結(jié)果顯示，校正年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、HLA匹配和疾病狀態(tài)等因素后，CMV和/或EBV感染是HSCT患者術(shù)后1年OS降低的危險(xiǎn)因素[風(fēng)險(xiǎn)比（hazardratio，HR）值分別為12.553、13.108，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為1.456～108.230、1.683～102.062，P<0.05）。有GVHD是HSCT患者術(shù)后1年LFS的危險(xiǎn)因素（HR=2.129，95%CI為1.152～3.935，P=0.016）。見表3。

表3 HSCT患者預(yù)后影響因素

3 討論

1957年，HSCT作為一種新的癌癥治療方法被應(yīng)用于臨床[6]。全球每年有5萬多例患者接受HSCT，以治療各種惡性和良性疾病[7]。HSCT患者移植后CMV感染發(fā)生率約為60%，是導(dǎo)致移植失敗和患者死亡的重要原因之一[8]，也是GVHD和移植相關(guān)血栓性微血管?。╰ransplantassociated thrombotic microangiopathy，TATMA）的重要危險(xiǎn)因素之一，特別嚴(yán)重的CMV肺炎、CMV腦炎、CMV腸炎和CMV視網(wǎng)膜炎等可能直接導(dǎo)致患者死亡[9-10]。因處于深度免疫抑制狀態(tài)，移植后EBV感染患者易發(fā)生移植后淋巴組織障礙（post-transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）[11]。本研究分析了CMV和EBV共感染與HSCT患者預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示，≤40歲患者在CMV和EBV共感染組中所占比例明顯高于>40歲的患者（P<0.05）。CMV感染可引起慢性炎癥，導(dǎo)致免疫衰老、分化和T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞的膨脹[12]。CMV潛伏感染和老化有助于改變T淋巴細(xì)胞的功能和表型，在青年和中年個(gè)體中，血清CMV陽性與多功能CD57+T淋巴細(xì)胞在不同刺激下的擴(kuò)增有關(guān)。CMV感染和年齡對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的影響是不同的，CMV是高功能CD57+T淋巴細(xì)胞擴(kuò)增的主要驅(qū)動(dòng)力[13-14]，提示在任何免疫衰老研究中，考慮CMV血清學(xué)狀態(tài)非常必要，可能與年輕患者基礎(chǔ)疾病和特殊的免疫狀態(tài)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CMV和/或EBV感染是HSCT患者術(shù)后1年OS的危險(xiǎn)因素[HR（95%CI）為12.553（1.456～108.230），P=0.021；HR（95%CI）為13.108（1.683～102.062），P=0.014]。有研究結(jié)果表明，CMV感染會(huì)降低HSCT術(shù)后患者OS[15-16]。HSCT患者在造血重建過程中，CMV特異性免疫重建、CMV易感性和感染保護(hù)能力可能因HLA型別不同而有所差異[17-18]。CMV抗原表位與細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）結(jié)合力的高低與HLA等位基因密切相關(guān)，HLA等位基因識(shí)別位點(diǎn)的空間構(gòu)象差異及其與抗原肽的親和力與抗病毒免疫有重要關(guān)系[19]。EBV感染會(huì)增加成人和兒童HSCT患者的病死率[20-21]。EBV感染伴隨持續(xù)炎癥和T淋巴細(xì)胞/自然殺傷細(xì)胞克隆增殖，主要表現(xiàn)為淋巴液腫瘤和炎癥性疾病[22]。HSCT過程也是患者免疫系統(tǒng)重建的過程，而此時(shí)感染CMV或EBV，病毒的免疫保護(hù)等各種免疫過程均會(huì)與患者的免疫重建互相影響，但目前尚有許多機(jī)制不明。

綜上所述，CMV和EBV共感染會(huì)導(dǎo)致HSCT后患者1年總病死率升高。移植后的免疫系統(tǒng)重建和病毒感染免疫是極其復(fù)雜、多變的過程，但目前機(jī)制不明。限于本研究觀察例數(shù)的限制，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)多中心前瞻性研究，來驗(yàn)證本研究成果，以便為臨床應(yīng)用提供最直接的指導(dǎo)。