劉 丹 李建英 王 庚 吳 衛(wèi)

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730）

平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）作為全自動(dòng)血液分析儀的檢測參數(shù)之一，常與平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）聯(lián)合反映血液中紅細(xì)胞的特征，輔助貧血的分類與鑒別，是室內(nèi)質(zhì)量控制浮動(dòng)均值質(zhì)控法參數(shù)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道的MCHC增高多反映冷凝集、標(biāo)本性狀（脂血、黃疸、溶血等）、球形紅細(xì)胞等紅系異常，以及儀器狀態(tài)異常等問題[2]。現(xiàn)報(bào)道1例因MCHC增高行鏡檢復(fù)核發(fā)現(xiàn)急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）病例，以期為臨床診斷提供新思路。

1 病例資料

患者，女，66歲，2022年3月3日因腰痛就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科門診。患者無發(fā)熱、乏力、皮膚黏膜出血、骨痛等不適。分別采用日本希森美康公司XN-9100血液分析儀（簡稱XN-9100）和德國西門子公司ADVIA 2120I血液分析儀（簡稱ADVIA 2120I）檢測血常規(guī)，XN-9100結(jié)果：白細(xì)胞 3.61×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.75×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.64×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.17×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.02×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.03×109/L，紅細(xì)胞 4.06×1012/L，血紅蛋白132 g/L，MCV 85.0 fL，MCHC 383 g/L，血小板142×109/L；ADVIA 2120I結(jié)果為：紅細(xì)胞 4.17×1012/L，血紅蛋白136 g/L，MCV 89.2 fL，MCHC 366 g/L，紅細(xì)胞血紅蛋白濃度均值392 g/L。XN-9100顯示報(bào)警信息“Abn Lympho?”，因MCHC>380 g/L符合實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)復(fù)檢要求，遂進(jìn)行推片鏡檢。結(jié)果顯示，外周血涂片鏡下計(jì)數(shù)原始細(xì)胞為4.0%，原始細(xì)胞中可見Auer's小體（圖1）；有核紅細(xì)胞∶白細(xì)胞為1∶100?；颊吒喂δ?、腎功能、凝血功能大致正常。

圖1 外周血涂片鏡檢結(jié)果（瑞-吉染色，×1 000）

骨髓檢查示：骨髓增生尚可，原始粒細(xì)胞占10.25%，可見Auer's小體，早幼粒細(xì)胞比例稍高，桿狀核粒細(xì)胞比例減低，紅系中、晚幼紅細(xì)胞比例稍高，巨核細(xì)胞和血小板正常，提示骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞增多；骨髓急性白血病免疫分型顯示P3為異常細(xì)胞，占非紅細(xì)胞的11.5%，主要表達(dá)CD13、CD117、HLA-DR、CD34、cMPO、CD99dim、CD38dim，免疫表型為異常早期髓系細(xì)胞。

外周血急性白血病融合基因篩查示：AML1/ETO38.65%，ETO31 500拷貝；外周血AML、MPN、MDS-DNA測序未發(fā)現(xiàn)異常突變。骨髓染色體核型：46，XX，t（8；21）（q22；q22）[2]/46，XX[18]。診斷：AML伴t（8；21）（q22；q22）。

2 討論

AML伴t（8；21）（q22；q22）是一類帶有t（8；21）（q22；q22）染色體易位，且能產(chǎn)生特異的AML1-ETO融合蛋白的AML[3]。t（8；21）（q22；q22）染色體易位常見于AML-M2，少數(shù)病例也表現(xiàn)出M0、M1、M4、M5的形態(tài)學(xué)特征[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，AML1-ETO陽性AML在骨髓涂片中可檢測到異形中幼粒細(xì)胞[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞≤3.5×109/L是t（8：21）AML的預(yù)后良好因素，C-KIT突變是t（8：21）AML預(yù)后不良的因素[3]。

MCHC增高多見于高色素性紅細(xì)胞增多，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，排除儀器異常的影響，導(dǎo)致MCHC假性增高的原因可能為：1）紅細(xì)胞冷凝集時(shí)出現(xiàn)聚集現(xiàn)象，基于紅細(xì)胞檢測的電阻抗原理，紅細(xì)胞的聚集導(dǎo)致紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容的降低，因血紅蛋白的檢測原理為比色法，不受紅細(xì)胞聚集的影響，故MCHC增高；2）脂血和黃疸標(biāo)本會(huì)影響血紅蛋白的比色，使MCHC增高；3）溶血標(biāo)本紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容減低，但不影響血紅蛋白，故MCHC增高；4）白細(xì)胞數(shù)量大量增多時(shí)，可使紅細(xì)胞少量增多，MCV增大，且白細(xì)胞不易被溶血素溶解，大量白細(xì)胞會(huì)增加溶血后的血液濁度，導(dǎo)致血紅蛋白測定結(jié)果偏高，從而影響MCHC的結(jié)果；5）血漿為高滲狀態(tài)時(shí)，紅細(xì)胞皺縮，MCV、血細(xì)胞比容均減小，致MCHC增高；6）儀器紅系參數(shù)校準(zhǔn)錯(cuò)誤或稀釋液滲透壓過高時(shí)，紅細(xì)胞皺縮，MCV降低，血細(xì)胞比容降低，致MCHC增高，此原因通常導(dǎo)致連續(xù)多個(gè)樣本的MCHC增高[6]。紅細(xì)胞血紅蛋白濃度均值與MCHC聯(lián)合可初步判斷MCHC增高的原因[7]。

XN-9100主要通過電阻抗法測定血細(xì)胞比容，然后計(jì)算出MCV；ADVIA 2120I通過不同角度的激光測得單個(gè)紅細(xì)胞的體積和血紅蛋白濃度，MCV、紅細(xì)胞血紅蛋白濃度均值均為測定值，不受脂血等因素的影響。本例患者2個(gè)檢測系統(tǒng)MCHC結(jié)果存在差異，考慮為檢測原理不同所致；紅細(xì)胞血紅蛋白濃度均值較高是因?yàn)榇嬖诟呱匦约t細(xì)胞；ADVIA 2120I MCHC與紅細(xì)胞血紅蛋白濃度均值結(jié)果存在差異的原因可能是MCHC為計(jì)算參數(shù)，結(jié)果受多個(gè)因素影響，紅細(xì)胞血紅蛋白濃度均值為測定參數(shù)，影響因素較少，結(jié)果也更為可靠。ADVIA 2120I說明書提示，當(dāng)MCHC與紅細(xì)胞血紅蛋白濃度均值差值的絕對(duì)值>19時(shí)，提示儀器故障或標(biāo)本有問題，標(biāo)本問題包括脂血、高白細(xì)胞、新生兒（有核紅細(xì)胞增高）、溶血性貧血、冷凝集素病。

本病例實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅系參數(shù)異常，在患者尚無任何相關(guān)臨床癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)其存在血液系統(tǒng)疾病。有病例報(bào)道[8]因忽視儀器散點(diǎn)圖而導(dǎo)致漏檢急性白血病，提示患者的血常規(guī)檢測結(jié)果顯示白細(xì)胞、血小板正常，但紅系貧血結(jié)果已較為明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血涂片鏡檢，可避免漏檢。另有文獻(xiàn)報(bào)道[9]紅系參數(shù)對(duì)于某類白血病的輔助診斷或預(yù)后判斷有一定的價(jià)值。血常規(guī)檢測中紅系參數(shù)和紅細(xì)胞形態(tài)對(duì)于疾病診斷有重要意義[10]。

血常規(guī)作為最常用的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目具有重要的臨床價(jià)值。全自動(dòng)血液分析儀的應(yīng)用極大地提高了臨床實(shí)驗(yàn)室的工作效率，但自動(dòng)化儀器無法完全替代顯微鏡鏡檢。血常規(guī)檢測應(yīng)重視外周血涂片的復(fù)檢工作，將現(xiàn)代化的儀器與傳統(tǒng)的鏡檢結(jié)合起來，才能有效減少漏檢、誤檢現(xiàn)象的發(fā)生。曾有因血小板減少在復(fù)檢過程中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲[10]、因血常規(guī)復(fù)檢鏡檢出馬爾尼菲藍(lán)狀菌[11]、血常規(guī)檢測漏檢急性白血病[7]、漏檢真菌[12]的病例報(bào)道。因此，在血常規(guī)檢測中，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待每1條復(fù)檢規(guī)則，在儀器報(bào)告異常結(jié)果時(shí)，應(yīng)根據(jù)規(guī)定進(jìn)行鏡檢，以減少漏診、誤診。