丁肖媛 戴勁盛 焦榮紅 馬素麗 朱海峰 吳夢(mèng)雅 車艷然 張 蕾

（1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院兒科，上海 201299；2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201299）

支氣管哮喘是兒童常見的慢性呼吸道疾病。近20年來(lái)，我國(guó)兒童哮喘患病率呈明顯上升趨勢(shì)，2010年全國(guó)14歲以下城市兒童的哮喘患病率為3.02%[1]。與此同時(shí)，兒童肥胖人群數(shù)量也在不斷增長(zhǎng)，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2000年，我國(guó)7～18歲男、女性肥胖檢出率分別為4.94%～8.41%、2.25%～4.85%[2-3]。肥胖患兒不僅存在代謝紊亂，同時(shí)也伴隨著慢性炎癥，會(huì)導(dǎo)致一系列的合并癥。有研究結(jié)果顯示，超重是肥胖和哮喘的高危因素，而肥胖和哮喘之間存在著復(fù)雜的交互機(jī)制[4]，肥胖兒童哮喘的嚴(yán)重程度顯著高于正常體重的哮喘患兒[5-6]。2014年，肥胖型哮喘作為新的哮喘表型被全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）提出[7]。2020年，GINA指出，肥胖可能是哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素[8]。與過敏性哮喘不同的是，肥胖型哮喘可能由的輔助性T細(xì)胞（T helper cell，Th）2機(jī)制介導(dǎo)的[9]。為此，本研究擬探討肥胖/超重合并哮喘患兒在哮喘急性發(fā)作期血清瘦素、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）6、外周血Th1炎癥因子[腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）]、Th2炎癥因子（IL-10、IL-13）、Th17細(xì)胞炎癥因子（IL-17F）和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T-cell，Treg）炎癥因子（IL-35）水平的變化，并分析其與體重指數(shù)（body mass index，BMI）的關(guān)系，探討超重/肥胖合并哮喘的發(fā)病機(jī)制。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2021年12月上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院哮喘發(fā)作期患兒112例，符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。收集所有患兒的年齡、性別、身高和體重?cái)?shù)據(jù)，年齡精確到月，身高精確到1 cm，體重精確到0.1 kg，計(jì)算BMI。根據(jù)《中國(guó)0～18歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長(zhǎng)曲線》中不同年齡、性別的BMI標(biāo)準(zhǔn)[11]，將哮喘患兒分為哮喘組[56例，其中男40例、女16例，年齡（4.39±1.57）歲，BMI為（16.16±0.71）kg/m2]和肥胖/超重合并哮喘組[56例，其中男36例、女20例，年齡（4.46±1.77）歲，BMI為（19.70±2.33）kg/m2]。同時(shí)選取符合超重、肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]的非哮喘患兒56例（肥胖/超重組），其中男41例、女15例，年齡（4.13±1.59）歲，BMI為（19.35±2.20）kg/m2。3組之間年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（prylz2020-101），所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

采集所有患兒空腹靜脈血3 mL，室溫下靜置30 min，以1 500×g離心5 min，分離血清，-80 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清瘦素、IL-6、TNF-α、IL-10、IL-13、IL-17F和IL-35水平，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)CUSABIO公司（貨號(hào)分別為CSB-E04649h、CSB-E04638h、CSB-E04740h、CSB-E04593h、CSB-E04601h、CSB-E15916h、CSB-E13126h）。檢測(cè)儀器為Microlab STAR全自動(dòng)酶免分析儀（瑞士Hamilton公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)，采用Bonferroni法控制假陽(yáng)性。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 哮喘組、肥胖/超重合并哮喘組和肥胖/超重組各項(xiàng)指標(biāo)比較

哮喘組、肥胖/超重合并哮喘組和肥胖/超重組之間血清IL-6、IL-10、IL-13和瘦素水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肥胖/超重合并哮喘組血清TNF-α水平高于哮喘組（P<0.05）。肥胖/超重組血清IL-17F水平高于哮喘組和肥胖/超重合并哮喘組（P<0.05）。哮喘組血清IL-35水平高于肥胖/超重合并哮喘組和肥胖/超重組（P<0.05）。見表1。

表1 3組之間血清IL-6、TNF-α、IL-10、IL-13、IL-17F、IL-35和瘦素水平比較

2.2 各組BMI與各項(xiàng)指標(biāo)之間的相關(guān)性

將肥胖/超重合并哮喘患兒和肥胖/超重非哮喘患兒進(jìn)一步分為超重合并哮喘組、肥胖合并哮喘組、超重組和肥胖組。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，超重合并哮喘組、肥胖合并哮喘組、超重組和肥胖組BMI與IL-6呈正相關(guān)（r值分別為0.515、0.510、0.515、0.432，P<0.05）。超重合并哮喘組、肥胖合并哮喘組和肥胖組BMI與瘦素呈正相關(guān)（r值分別為0.488、0.578、0.546，P<0.05），與IL-35呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.491、-0.517、-0.524，P<0.05）。見表2。

表2 各組BMI與IL-6、TNF-α、IL-10、IL-13、IL-17F、IL-35和瘦素的相關(guān)性

3 討論

哮喘是一類由包括嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等在內(nèi)的多種炎癥細(xì)胞和氣道平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞等氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞，以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。有研究結(jié)果顯示，哮喘患兒IL-4、IL-5和IL-13水平均高于喘息性支氣管炎患兒（P<0.01），基于IL-4、IL-5和IL-13構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型鑒別重癥哮喘的敏感性為90.24%[12]。Th1/Th2失衡（表現(xiàn)為IL-4、IL-5、IL-13高表達(dá)，IL-2、γ-干擾素（interferon gamma，IFN-γ）低表達(dá)，以Th2占優(yōu)）介導(dǎo)了過敏性哮喘的發(fā)作。Th17/Treg失衡是哮喘發(fā)病的另一機(jī)制，Th17分化過多，產(chǎn)生IL-6和IL-17，造成中性粒細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)，在臨床上表現(xiàn)為喘息癥狀嚴(yán)重，且激素療效不佳的哮喘表型[13-14]。中性粒細(xì)胞是哮喘患者氣道中IL-6的主要來(lái)源[15]。有學(xué)者認(rèn)為肥胖型哮喘可能不是由Th2介導(dǎo)的，更有可能是Th1型或中性粒細(xì)胞炎癥表型[16]。

IL-6是一種促炎細(xì)胞因子，包括T細(xì)胞、髓系細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞均可分泌[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，外界壓力會(huì)誘導(dǎo)小鼠棕色脂肪細(xì)胞分泌IL-6，導(dǎo)致棕色脂肪細(xì)胞無(wú)法正常調(diào)節(jié)葡萄糖等物質(zhì)的代謝和脂肪分解，最終造成肥胖，并引起相關(guān)并發(fā)癥[18]。有研究結(jié)果顯示，肥胖兒童Th1呈高表達(dá)，可分泌更多的IL-6、IFN-γ和TNF-α[19-20]。肥胖可促進(jìn)Th1的細(xì)胞因子IFN-γ升高，減少Treg的分化，BMI與Treg呈負(fù)相關(guān)（r=-0.404 4，P=0.035 5）[21]。本研究結(jié)果顯示，肥胖/超重合并哮喘組、肥胖/超重組和哮喘組IL-6和TNF-α水平依次降低（P<0.05）；Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，超重合并哮喘患兒、肥胖合并哮喘患兒、超重患兒和肥胖患兒BMI與IL-6呈正相關(guān)（r值分別為0.515、0.510、0.515、0.432，P<0.05）。提示在超重/肥胖合并哮喘患兒中，IL-6和TNF-α可能參與了哮喘急性期的發(fā)病，肥胖型哮喘存在Th1介導(dǎo)的炎癥因子水平升高。

瘦素可刺激脂肪細(xì)胞分泌IL-6、TNF-α、IL-12等促炎癥因子[22-23]，刺激外周血單個(gè)核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）分泌IL-6和TNF-α[24]。有研究結(jié)果顯示，哮喘患者瘦素水平顯著高于健康對(duì)照者（P<0.05），且哮喘發(fā)作期患兒瘦素水平顯著高于無(wú)癥狀期哮喘患兒（P=0.025）[25]。提示瘦素可能參與了肥胖型哮喘的發(fā)病。本研究結(jié)果顯示，肥胖/超重合并哮喘組、肥胖/超重組、哮喘組瘦素水平依次降低（P<0.05），且超重合并哮喘組、肥胖合并哮喘組和肥胖組BMI與瘦素呈正相關(guān)（r值分別為0.488、0.578、0.546，P<0.05）。由于本研究未納入健康對(duì)照兒童和哮喘穩(wěn)定期的兒童，因此無(wú)法驗(yàn)證瘦素參與哮喘的機(jī)制。有研究結(jié)果顯示，瘦素可促進(jìn)Th1的分化和活化，同時(shí)抑制Th2分泌IL-4、IL-5和IL-10，激活Th17的前炎癥因子[26-28]。本研究結(jié)果顯示，肥胖/超重合并哮喘組IL-10和IL-13水平均低于哮喘組（P<0.05），提示肥胖/超重患兒的哮喘可能不是由Th2介導(dǎo)的。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，敲除TNF-α受體的肥胖小鼠能耐受氣道高反應(yīng)的固有免疫反應(yīng)，且IL-17表達(dá)降低[29]。BANTULà等[30]針對(duì)成人的研究結(jié)果顯示，瘦素可刺激脂肪細(xì)胞釋放炎癥因子，激活M1巨噬細(xì)胞內(nèi)的核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（nucleotide-binding domainlike receptor protein 3，NLRP3），導(dǎo)致脂肪細(xì)胞內(nèi)的IL-1β升高，進(jìn)而激活3型先天淋巴細(xì)胞（innate lymphoid cell type-3，ILC3），同時(shí)產(chǎn)生IL-17。本研究結(jié)果顯示，肥胖/超重合并哮喘組和哮喘組之間IL-17F水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)[30]不一致。原因可能為：1）研究對(duì)象不同，本研究為兒童，文獻(xiàn)[30]為成人；2）本研究檢測(cè)的是IL-17F，未檢測(cè)IL-17A（又稱IL-17）。

IL-12細(xì)胞因子家族包括IL-12、IL-23、IL-27和IL-35，其中IL-35是最新的家族成員，具有促進(jìn)Treg增殖的作用。MA等[31]的研究結(jié)果顯示，哮喘患兒IL-35 mRNA和蛋白表達(dá)均下調(diào)，血清IL-35水平與血清IL-4水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.352，P=0.032 7），與IFN-γ水平呈正相關(guān)（r=356.9，P=0.022 0）。LI等[32]的研究結(jié)果顯示，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，超重者血清IL-35水平明顯低于消瘦者（P<0.05）。目前尚未見肥胖型哮喘患兒IL-35水平的研究。本研究結(jié)果顯示，肥胖/超重合并哮喘組和肥胖/超重組的IL-35水平均低于哮喘組（P<0.05），且超重合并哮喘患兒、肥胖合并哮喘患兒和肥胖患兒BMI與IL-35呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.491、-0.517、-0.524，P<0.05），肥胖合并哮喘患兒和肥胖患兒BMI與IL-35的r值更高，提示肥胖可能參與了IL-35表達(dá)的下調(diào)。由于本研究未納入健康對(duì)照組，缺乏健康兒童與肥胖兒童IL-35水平的比較，未來(lái)需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，肥胖/超重會(huì)引起Th1/Th2失衡，哮喘患兒在發(fā)作期以Th2介導(dǎo)為主，肥胖/超重合并哮喘患兒則以Th1介導(dǎo)為主。