黎月桃， 葉慧敏

（佛山市第二人民醫(yī)院／南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院， 廣東 佛山 528000）

吞咽困難是腦卒中患者中常見的功能障礙之一， 發(fā)病率為30% ～78%［1］。 吞咽障礙患者容易發(fā)生多種并發(fā)癥， 如肺部感染、 營養(yǎng)不良、 水電解質(zhì)代謝紊亂、 脫水等［2］。 目前臨床上針對吞咽障礙的康復(fù)治療措施多集中在單純吞咽功能訓(xùn)練上， 呼吸功能訓(xùn)練并非常規(guī)治療方案。 有研究［3］表明， 腦卒中后吞咽障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥與呼吸肌功能減退關(guān)系密切， 呼吸肌功能對腦卒中患者吞咽發(fā)生的時(shí)序性及氣道保護(hù)能力均有影響?；诖?， 本研究觀察常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練 （RMT）治療腦卒中后吞咽障礙患者的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021 年1 月至2022 年12 月期間在佛山市第二人民醫(yī)院就診且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后伴吞咽障礙患者50 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合第4 次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)經(jīng)過頭顱CT 或核磁共振 （MRI） 等影像學(xué)檢查確診； ②年齡40 ～75 歲； ③病情穩(wěn)定； ④無嚴(yán)重認(rèn)知障礙， 能配合康復(fù)治療； ⑤患者或家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①慢性阻塞性肺病、 哮喘等呼吸系統(tǒng)疾?。?②既往有吞咽障礙史； ③其他影響治療和評估的疾病。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組及對照組， 每組25 例。 兩組患者的平均年齡 ［（60.76 ± 14.08） 歲； （62.00 ± 13.22） 歲］、 性別［（15 男、 10 女； 15 男、 10 女）、 卒中類型 （腦梗死11 例、 腦出血14 例； 腦梗死16 例、 腦出血9 例）、 平均病程 ［（3.51 ±1.25） 個(gè)月； （4.23 ± 1.03） 個(gè)月］ 等一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予內(nèi)科藥物治療和常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。 觀察組在此基礎(chǔ)上增加呼吸肌訓(xùn)練。 A. 常規(guī)吞咽訓(xùn)練項(xiàng)目： ①口舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練： 口輪匝肌和下頜肌群等肌群的按摩， 指導(dǎo)張口、 伸縮舌、 鼓腮、 縮唇等面部肌肉的訓(xùn)練， 每次治療5～10 分鐘； ②口腔感覺刺激： 冰凍棉簽蘸取檸檬汁， 輕輕擦拭軟腭、 咽后壁， 并做吞咽動(dòng)作， 每次治療5 ～10 分鐘； ③門德爾吞咽法訓(xùn)練： 幫助患者在空吞咽時(shí)喉保持上抬數(shù)秒， 每次治療5 ～10 分鐘； ④Vital Stim 電刺激： 選擇舌骨上肌群， 每次電刺激20 分鐘； ⑤對于具備一定進(jìn)食能力的患者行攝食訓(xùn)練。B. 呼吸肌功能訓(xùn)練： ①縮唇呼吸訓(xùn)練： 深吸氣后在呼氣末端屏氣， 再縮唇作吹哨樣緩慢呼氣， 保持1 ∶2 ～1 ∶4 的呼氣與吸氣時(shí)間比， 每次治療5 ～10 分鐘； ②腹肌收縮與放松訓(xùn)練： 輕叩或擠壓腹部肌肉等手法促進(jìn)腹部肌肉的主動(dòng)收縮， 輕揉或牽伸腹部的肌肉使其放松， 每次治療5 ～10 分鐘； ③腹式呼吸訓(xùn)練： 緩慢吸氣的同時(shí)施加腹部下壓的作用力， 并囑患者予以對抗該阻力， 每次治療5 ～10 分鐘； ④呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練： 采用Power Breathe－kh5 （英國） 訓(xùn)練系統(tǒng)， 患者用嘴含住過濾吸氣頭， 經(jīng)鼻子緩慢呼氣后再快速經(jīng)嘴深吸氣， 開始設(shè)定負(fù)荷為最大吸氣壓力 （MIP） 的30%， 逐漸調(diào)整至60%， 每次治療5 ～10 分鐘。 C. 上述口舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸肌功能訓(xùn)練每天1 次，每周5 天， 一共治療4 周。

1.3 評定指標(biāo)于治療前及治療4 周后評估： ①吞咽功能： 基于吞咽功能造影檢查的吞咽障礙程度評分 （VGF）， 由口腔期、咽期及誤咽程度3 個(gè)方面共13 項(xiàng)進(jìn)行評定， 滿分10 分， 分?jǐn)?shù)越高說明患者吞咽功能康復(fù)效果越好。 ②呼吸肌功能： 采用Power Breathe－kh5 呼吸訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行評估， 包括最大吸氣壓力（MIP）、 吸氣流速峰值 （PIF）。 ③舌骨下肌群的表面肌電圖（sEMG） 檢測： 應(yīng)用肌電誘發(fā)電位儀 （日本光電， 型號MEN－9402C／MEB9404C） 進(jìn)行表面肌電信號采集， 患者取坐位， 左手接地線， 電極分別置于雙側(cè)舌骨下肌群。 患者每次吞咽5 mL水， 持續(xù)時(shí)間為3 秒左右， 采集sEMG 最大波幅和吞咽時(shí)程。記錄5 次完整的吞咽過程， 取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 組間計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能治療前， 觀察組的吞咽障礙程度評分為 （4.94 ±1.44） 分， 與對照組的 （4.74 ± 0.93） 分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 治療后， 觀察組的吞咽障礙程度評分為（6.70 ± 1.40） 分， 顯著高于對照組的 （5.80 ± 1.23） 分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.2 呼吸肌功能指標(biāo)治療后， 觀察組的MIP 及PIF 均顯著高于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后的MIP、 PIF 比較 （）

表1 兩組患者治療前后的MIP、 PIF 比較 （）

注： 與本組治療前比較， aP <0.05； 與對照組治療后比較， bP <0.05。

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2.3 sEMG 和吞咽時(shí)程治療后， 觀察組患者的sEMG 最大波幅和吞咽時(shí)程改善均顯著優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后的sEMG 最大波幅、 吞咽時(shí)程比較 （）

表2 兩組患者治療前后的sEMG 最大波幅、 吞咽時(shí)程比較 （）

注： 與本組治療前比較， aP <0.05； 與對照組治療后比較， bP <0.05。

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3 討論

延髓是吞咽和呼吸調(diào)節(jié)低位中樞。 正常的咽期吞咽啟動(dòng)后， 呼吸通道需要短暫關(guān)閉， 待吞咽運(yùn)動(dòng)完成后再恢復(fù)呼吸行為。 有研究［4］通過膈肌超聲檢查發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者的呼吸?。ㄖ饕獮殡跫。?功能均有不同程度的減退。 呼吸肌無力使患者吸氣變得淺快， 呼吸做功增加， 容易誘發(fā)呼吸與吞咽行為不協(xié)調(diào)， 導(dǎo)致吞咽時(shí)發(fā)生吸氣， 產(chǎn)生誤吸。 有研究［5］表明， 呼吸肌功能障礙是腦卒中后吞咽障礙患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 其呼吸肌功能下降程度與吞咽障礙呈正相關(guān)。 章志超等［6］的研究表明， 呼吸訓(xùn)練可提高膈肌力量， 增強(qiáng)呼吸控制能力， 調(diào)節(jié)呼吸與吞咽之間的協(xié)調(diào)性， 從而改善改善吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示， 治療后觀察組的最大吸氣壓力、 吸氣流速峰值等呼吸肌功能指標(biāo)改善明顯， 與以往研究結(jié)果［5,7］基本一致； 治療后觀察組的吞咽造影檢查下吞咽障礙程度評分高于對照組， 提示呼吸肌訓(xùn)練對改善腦卒中后吞咽功能具有積極作用。 患者吸氣力量增強(qiáng)能提高呼吸肌工作效率， 糾正異常呼吸模式， 改善呼吸與吞咽行為的協(xié)調(diào)性， 最終改善吞咽障礙。

在吞咽過程中， 舌骨肌群可控制舌的活動(dòng)及影響吞咽過程中喉部的抬升、 前移。 研究［8］表明， 喉上抬幅度減弱是吞咽障礙的最主要原因之一， 可直接引起誤吸甚至吸入性肺炎。 本研究通過采集舌骨肌群的電生理信號檢查中舌骨下肌群的最大波幅和吞咽時(shí)程， 結(jié)果顯示呼吸肌訓(xùn)練可改善舌肌、 喉的活動(dòng)，加快吞咽啟動(dòng)， 縮短吞咽時(shí)程， 從而改善吞咽功能。 此外， 吞咽功能改善的另一種機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。 呼吸肌訓(xùn)練期間口咽需要高呼氣流量， 此時(shí)舌頭和口咽的感覺感受器在各種傳入刺激中增加， 可有效激活位于延髓的吞咽中樞。

綜上所述， 在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練可顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能及呼吸肌功能， 其療效優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練， 值得在臨床推廣應(yīng)用。