寧寧，梁泓冰，張麗娜*，張楠，田佳禾，宋清偉，吳祺，王卓，李遠(yuǎn)飛，趙思奇，楊潔

0 前言

當(dāng)今世界，乳腺癌已成為全世界女性惡性腫瘤發(fā)病率最高的疾病，亦是導(dǎo)致女性死亡的重要病因[1-2]。MRI具有良好的組織分辨率與多種后處理及功能成像方法，無輻射損傷，在乳腺疾病中的應(yīng)用廣泛，使乳腺良惡性病變診斷的準(zhǔn)確率有了很大提高[3-4]。其中動態(tài)增強(qiáng)MRI（dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI）是一種通過注射外源性對比劑來評估腫瘤灌注和血管通透性的技術(shù)，它提供了良好的圖像對比，在進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析的同時能定量測量腫瘤組織生理參數(shù)，在乳腺腫瘤的定性診斷中具有很大的價值，是當(dāng)前臨床中最成熟關(guān)鍵的乳腺M(fèi)RI 檢查方法[5-6]。由于較低的空間分辨率會干擾形態(tài)學(xué)的觀察，而時間分辨率差則會對乳腺定量參數(shù)的分析產(chǎn)生影響，因此DCE-MRI成像對時間和空間分辨率要求較高，但兩者通常是相互制約的，尋找兩者的平衡是乳腺DCE-MRI成像臨床應(yīng)用的難點(diǎn)。

MR 快速成像近年來發(fā)展迅速，其中，敏感度編碼（sensitivity encoding, SENSE）技術(shù)是利用多個空間敏感度差異，基于對組成線圈敏感度的探測，采用以圖像為基礎(chǔ)再結(jié)合線圈信息的重建方式[7]。但由于噪聲和運(yùn)動偽影的干擾，SENSE敏感度探測的精準(zhǔn)度一直存在爭議，尤其是在小視野成像時圖像更易出現(xiàn)并行采集偽影[8]。近年來壓縮感知（compressed sense, CS）技術(shù)日漸被報道，通過在數(shù)據(jù)采集過程中采用圖像稀疏性和非相干K空間采樣[9]，在保持高空間分辨率的前提下進(jìn)一步縮短掃描時間[10]，此技術(shù)已應(yīng)用于腹部、骨關(guān)節(jié)、心臟、顱腦等疾病[11-15]中，但在乳腺DCE-MRI中仍處于探索階段[16-19]。已有的研究[17,19]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用CS 的DCE-MRI 掃描效率明顯高于應(yīng)用SENSE 的DCE-MRI，尤其在增強(qiáng)掃描后期，在未降低信噪比的同時大大縮短掃描時間，相比于SENSE有更好的空間分辨率，但目前尚未見對乳腺DCE-MRI 如何選擇最佳加速因子（acceleration factor, AF）進(jìn)行疾病研究的報道。若使用不當(dāng)或盲目提高AF，會產(chǎn)生并行采集相關(guān)偽影，導(dǎo)致圖像模糊，影響診斷。因此尋找合適的成像AF是提高乳腺M(fèi)RI臨床成像速度與圖像質(zhì)量的迫切需要。

時間-信號強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve, TIC）是DCE-MRI 的一種常規(guī)后處理技術(shù)，可直接反映ROI 增強(qiáng)后的信號強(qiáng)度隨時間的變化情況[20]，其中平臺型曲線代表后期病灶信號強(qiáng)度不會隨時間增加而變化，本研究充分考慮對比劑對DCE-MRI的影響，選擇平臺型病例分析CS 技術(shù)中AF 對采集時間與圖像質(zhì)量的影響，從而保證同一患者的不同AF序列信號強(qiáng)度的一致性。

本研究通過對比常規(guī)SENSE 技術(shù)與不同AF 的CS技術(shù)對乳腺T1 高分辨率各向同性容積激發(fā)序列（enhanced-T1 high resolution isotropic volume excitation, e-THRIVE）成像的影響及序列優(yōu)化，尋找適用于乳腺M(fèi)RI 臨床應(yīng)用的最佳AF 值，以期優(yōu)化乳腺e-THRIVE 掃描序列，在縮短臨床常規(guī)掃描時間的同時，清晰顯示乳腺病變、動靜脈血管等乳腺組織，以供醫(yī)師精準(zhǔn)診療。

1 材料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2021年12月至2022年6月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行乳腺M(fèi)RI檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無MRI 檢查禁忌證，如體內(nèi)有心臟起搏器、支架、金屬植入物等；（2）MRI檢查前無任何治療或乳房植入物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合完成MRI 檢查；（2）TIC為流入型或流出型；（3）病變大小＜5 mm；（4）乳腺背景實質(zhì)強(qiáng)化為中度或明顯強(qiáng)化。最終入組患者43 例，年齡為31～69（49.8±9.4）歲。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：PJ-KS-KY-2021-10），全體受試者均已簽署知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備與方法

采 用 Philips Ingenia CX 3.0 T MRI（Philips Healthcare, Best, the Netherlands）掃描儀，7通道乳腺相控陣線圈，在e-THRIVE的基礎(chǔ)上，分別采用SENSE及CS進(jìn)行加速采集。各序列幾何參數(shù)與對比參數(shù)保持一致。本研究是在注射對比劑后延遲期的e-THRIVE序列上進(jìn)行。所有患者在月經(jīng)周期7～10天進(jìn)行MRI檢查，檢查前禁食水4～6 h，受檢時取俯臥位，腳先進(jìn)，雙側(cè)乳腺自然下垂于線圈中央。先行DCE-MRI掃描，采集參數(shù)如下：TR 3.60 ms,TE 1.91 ms，體素大小1 mm×1.2 mm×4 mm，翻轉(zhuǎn)角10°，視野240 mm×340 mm×160 mm，層 厚4.0 mm，層 間 距-2.0 mm。第1 期為蒙片，第2 期開始注射對比劑，共掃描30期，掃描時間為409 s。在獲得第1期圖像后，使用對比劑注射器（tnnessee XD 2003，歐利奇醫(yī)療用品有限公司，德國）靜脈注射0.1 mmol/kg釓噴酸葡胺（釓噴酸葡胺注射液，北京北陸藥業(yè)股份有限公司，中國北京），注射速率為2.5 mL/s，注射對比劑后再以相同的速率注射20 mL 0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗。在DCE-MRI 的30 期掃描結(jié)束后，進(jìn)行不同AF 的e-THRIVE序列掃描。其中SENSE的AF為4；CS的AF分別為4、5、6、7。e-THRIVE序列掃描參數(shù)詳見表1。

表1 e-THRIVE各序列掃描參數(shù)Tab.1 Scan parameters for each sequence

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)測量

1.3.1 圖像客觀評分

將掃描所得到的圖像傳至星云工作站（intellispace portal V7，ISP V7）。由兩位觀察者（分別從事乳腺M(fèi)RI 診斷工作3 年的住院醫(yī)師和7 年的副主任醫(yī)師）采用雙盲法對圖像進(jìn)行分析和測量。在DCE-MRI圖像上選擇異常強(qiáng)化病灶最大層面，分別放置ROI 測量不同AF 組的病灶、健側(cè)無背景實質(zhì)強(qiáng)化區(qū)域腺體組織、胸大肌的信號強(qiáng)度（signal,SI）、噪聲值。ROI選取注意避開脂肪、血管、空氣等其他對測量有影響的組織，大小為20～23 mm2，三次測量取其平均值（圖1、圖2）。計算圖像信噪比（signal to noise ratio, SNR）和對比噪聲比（contrast to noise ratio, CNR）以及相對對比度（relative contrast, RC）。各參數(shù)計算公式見式（1）～（3）：

圖1 女，58歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級。1A：ROI放置示意圖，ROI分別位于健側(cè)乳腺纖維腺體（R1）、病灶（R2）和胸大?。≧3）；1B～1F：AF 分別為SENSE AF=4、CS AF=4、CS AF=5、CS AF=6、CS AF=7 的e-THRIVE 圖像。AF：加速因子；SENSE：敏感度編碼；CS：壓縮感知。Fig.1 A 58-year-old female diagnosed with infiltrating ductal carcinoma grade Ⅱ.1A:The picture shows a schematic diagram of ROI placement, with ROI placed in the contralateral breast fibroglandulars (R1), lump (R2) and ipsilateral pectoralis major muscle (R3), respectively; 1B-1F: Images of e-THRIVE SENSE with AF=4, CS with AF=4, 5, 6, and 7 respectively.AF:acceleration factor; SENSE: sensitivity encoding; CS: compressed sense.

圖2 女，34 歲，乳腺纖維腺瘤。2A：ROI 放置示意圖，ROI 分別位于健側(cè)乳腺纖維腺體（R1）、病灶（R2）和胸大?。≧3）；2B～2F：AF 分別為SENSE AF=4、CS AF=4、CS AF=5、CS AF=6、CS AF=7 的e-THRIVE 圖像。AF：加速因子；SENSE：敏感度編碼；CS：壓縮感知。Fig.2 A 34-year-old female diagnosed with breast fibroadenoma.2A: The picture shows a schematic diagram of ROI placement, with ROI placed in the contralateral breast fibroglandulars (R1), lump (R2) and ipsilateral pectoralis major muscle (R3), respectively; 2B-2F: Images of e-THRIVE SENSE with AF=4,CS with AF=4, 5, 6, and 7 respectively.AF: acceleration factor; SENSE: sensitivity encoding; CS: compressed sense.

其中，SD 指噪聲，即感興趣區(qū)內(nèi)信號強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)差。組織A信號強(qiáng)度高于組織B。

1.3.2 圖像主觀評分

主觀評分由同樣的兩名觀察者采用雙盲法進(jìn)行，分別從乳腺纖維腺體的清晰度、病灶顯示、圖像偽影、脂肪抑制情況四個方面對圖像質(zhì)量進(jìn)行5分制主觀評分，其中1 分圖像偽影嚴(yán)重影響病變觀察，不能滿足診斷要求[21]。評分標(biāo)準(zhǔn)見表2和圖3。

圖3 主觀評分標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)圖像。3A：女，58 歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，CS AF=4，主觀評分為5 分；3B：女，55 歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級，CS AF=5，主觀評分為4 分；3C：女，56歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，CS AF=6，主觀評分為3分；3D：女，53歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，CS AF=7，主觀評分為2分。CS：壓縮感知技術(shù)；AF：加速因子。Fig.3 The subjective scoring criteria correspond to the image.3A: A 58-year-old female with invasive ductal carcinoma of grade Ⅱ, the CS AF=4 and the subjective score is 5; 3B: A 55-year-old female with invasive ductal carcinoma of grade Ⅲ, the CS AF=5 and the subjective score is 4; 3C: A 56-year-old female with invasive ductal carcinoma of grade Ⅱ, the CS AF=6 and the subjective score is 3; 3D: A 46-year-old female with invasive ductal carcinoma of grade Ⅱ, the CS AF=7 and the subjective score is 2.CS: compressed sense; AF: acceleration factor.

表2 圖像主觀評分標(biāo)準(zhǔn)Tab.2 Image subjective scoring criteria

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS（IBM SPSS statistics 26, USA）軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)性變量數(shù)據(jù)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficients,ICC）檢測觀察者一致性，主觀評分一致性分析則采用Kappa 檢驗，0.75＜ICC/Kappa≤1 表示一致性良好。若一致性良好，選擇高年資觀察者主觀評分及測量的數(shù)據(jù)進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計學(xué)分析。采用Shpiro-Wilk檢驗分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（25 百分位數(shù)，75 百分位數(shù)）表示。采用Friedman 檢驗對客觀評分及主觀評價進(jìn)行組間比較，選擇有差異的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較并對P值進(jìn)行Bonferroni 校正。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像主觀評分與客觀測量數(shù)據(jù)的一致性檢驗

兩名觀察者對五組圖像的主觀評分（表3）、病灶、健側(cè)腺體SI 平均值及胸大肌SI 平均值和噪聲平均值數(shù)據(jù)一致性良好（ICC: 0.826-0.966, Kappa:0.788-0.831），取高年資者（觀察者2）測量數(shù)據(jù)及主觀評分進(jìn)行后續(xù)分析。

表3 兩觀察者主觀評分一致性比較Tab.3 Comparison of subjective score consistency between two observers

2.2 不同AF 間SNR、CNR、RC 及主觀評分的差異性檢驗

不同AF 圖像間SNR腺體、CNR腺體、SNR病灶和CNR病灶差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而不同AF 圖像間RC腺體-病灶、RC病灶-肌肉和RC腺體-肌肉差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。后續(xù)兩兩比較結(jié)果表明SENSE AF=4、CS AF=4 和CS AF=5 圖像的SNR腺體、CNR腺體、SNR病灶和CNR病灶均大于CS AF=6 和CS AF=7（P＜0.05）。不同AF 的圖像間主觀評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著AF增大，圖像質(zhì)量主觀評分逐漸減低，CS AF=4 組的主觀評分得分最高，CS AF=7 組主觀評分得分最低。兩兩比較結(jié)果表明SENSE AF=4，CS AF=4 和CS AF=5 圖像的主觀評分均大于CS AF=6和CS AF=7（P＜0.05）。詳見表4和圖4。

圖4 e-THRIVE序列各序列不同AF客觀評價以及主觀評分的兩兩比較。e-THRIVE：T1高分辨率各向同性容積激發(fā)序列；AF：加速因子；SENSE：敏感度編碼技術(shù)；CS：壓縮感知技術(shù)；SNR：信噪比；CNR：對比噪聲比。Fig.4 The pairwise comparison of different AF objective evaluation and subjective score of each e-THRIVE sequence.e-THRIVE: enhanced-T1 high resolution isotropic volume excitation; AF: acceleration factor; SENSE: sensitivity encoding; CS: compressed sense; SNR: signal to noise ratio; CNR: contrast to noise ratio.

表4 不同AF間SNR、CNR、RC及主觀評分的差異性檢驗Tab.4 Test of variability of SNR, CNR, RC and subjective scores among different AF

3 討論

本研究通過采用不同AF（CS AF=4、CS AF=5、CS AF=6 和CS AF=7）選擇對乳腺延遲期的e-THRIVE 序列進(jìn)行加速采集，實現(xiàn)乳腺各向同性DCE-MRI序列優(yōu)化，并通過圖像質(zhì)量定量分析指標(biāo)（SNR、CNR、RC）及醫(yī)師主觀評分與目前已廣泛應(yīng)用于臨床的SENSE 技術(shù)進(jìn)行比較，研究認(rèn)為在保證組織SNR、CNR、RC 與圖像質(zhì)量的前提下，CS AF=5可將掃描時間縮短26.7%，在保證乳腺組織及良惡性腫瘤疾病清晰顯示的同時縮短掃描時間，進(jìn)一步擴(kuò)大乳腺M(fèi)RI 臨床適用性，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

3.1 各向同性DCE-MRI技術(shù)優(yōu)勢

乳腺DCE-MRI 的核心是分析結(jié)合來自增強(qiáng)動力學(xué)的形態(tài)特征和功能信息[22-23]，與其他影像檢查技術(shù)相比，DCE-MRI 是乳腺癌檢測最敏感的方式[24]，也是乳腺M(fèi)RI掃描中最重要的序列之一，已有多項臨床研究是基于DCE-MRI 完成的[25-26]。理想的乳腺M(fèi)RI 方案應(yīng)同時包含高空間和高時間分辨率MRI 掃描方案[27]。本研究的乳腺動態(tài)增強(qiáng)掃描采用e-THRIVE 序列，該序列是飛利浦公司開發(fā)的一種主要用于軟組織器官動態(tài)增強(qiáng)的技術(shù)[28-29]，采用特有的頻率選擇反轉(zhuǎn)脈沖脂肪抑制技術(shù)（spectral attenuated in-version recovery, SPAIR），實現(xiàn)均勻的抑脂效果。對比劑注射后血管結(jié)構(gòu)和軟組織顯示好，可提供連續(xù)的薄層各向同性容積掃描，從而獲得高信噪比的圖像，并且可以進(jìn)行三維重建，一次掃描即可獲得三維的高清圖像，但三維掃描同時也面臨掃描時間長的問題。為了獲得可靠的腫瘤形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)的評估，本研究提出了乳腺DCE-MRI 與快速成像技術(shù)結(jié)合的方法，力求達(dá)到兩者兼顧的平衡。這樣能夠同時并準(zhǔn)確地評估病變形態(tài)和病變增強(qiáng)動力學(xué)，并優(yōu)化敏感度和特異度。

3.2 CS DCE-MRI技術(shù)應(yīng)用于乳腺研究的可行性

CS 是一種有利于從高度欠采樣的K 空間數(shù)據(jù)中重建圖像的技術(shù)，可提高成像速度[30]，并利用圖像的稀疏性提供穩(wěn)健的掃描，其圖像質(zhì)量與完全采樣的圖像相似[31]，無須在分辨率上有所取舍。SARTORETTI等[32]將CS 應(yīng)用于包括乳腺在內(nèi)的六個解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)果表明其可以顯著縮短MRI的檢查時間。KIM等[33]采用基于CS 的超快MRI 衍生的早期增強(qiáng)參數(shù)（增強(qiáng)時間和最大斜率），證明了其與乳腺癌的組織病理學(xué)預(yù)后因素有關(guān)。ONISHI 等[16]證 明 使用CS 的DCE-MRI 能夠單獨(dú)識別乳腺動靜脈，有助于區(qū)分同側(cè)乳腺良惡性病變。上述研究成果表明將CS 技術(shù)應(yīng)用于乳腺DCE-MRI 掃描具有良好的可行性。本研究中CS 采用不同AF 圖像的主觀評分基本在3 分及以上，證實CS技術(shù)可以滿足臨床診斷需要。既往乳腺的CS 相關(guān)MRI研究主要針對于不同加速技術(shù)和CS的對比分析，并未對不同AF 值進(jìn)行細(xì)致比較，本研究CS 選擇AF=4、5 與SENSE 選擇AF=4 的主客觀評分均無明顯差異，考慮CS AF=5 比CS AF=4 和SENSE AF=4 的掃描時間更短，而不影響圖像質(zhì)量，因此選擇AF=5 作為CS 成像的最優(yōu)加速因子。VREEMANN 等[17]將基于CS 的DCE-MRI 與常規(guī)DCE-MRI 相比較，發(fā)現(xiàn)兩者對病變的形態(tài)學(xué)評估結(jié)果相同，而后者需要更長的掃描時間，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)AF=6、7時腺體的SNR、CNR 以及病灶側(cè)SNR 及CNR 與SENSE 圖像相比均有明顯下降。在對圖像進(jìn)行主觀評分時，AF=6、7 的圖像在腺體顯示、病灶邊緣銳利度、抑脂效果、偽影方面都與SENSE 圖像有明顯差異，且隨著AF 值的提高，掃描時間縮短，采集到的MR 信號變少，導(dǎo)致圖像無法滿足正常臨床診斷需要。在前期預(yù)實驗中，我們將同樣AF 的掃描序列設(shè)置于注射對比劑前，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CS AF=4 為最優(yōu)加速倍數(shù)。將序列設(shè)在注射對比劑后，發(fā)現(xiàn)CS AF=5 為最優(yōu)加速倍數(shù)。因此，我們推測對比劑對CS 技術(shù)有一定的影響，注射對比劑后的加速倍數(shù)可以更高，該結(jié)論尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗證。

有研究[34]提出，由于CS 重建的非線性性質(zhì)和不均勻分布的噪聲強(qiáng)度，SNR 和CNR 評估可能并不完全代表CS 的真實價值，因此本研究納入了RC 值作為半定量的測量，該參數(shù)代表了兩個組織之間的對比度差異，且排除了噪聲的影響。本研究評估了腺體與病灶、病灶與肌肉以及腺體與肌肉的RC值，研究結(jié)果顯示不同AF 圖像間RC 值的差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往研究[35-37]雖然不一致，但說明e-THRIVE和CS的計算噪聲水平可能并沒有明顯差異，CS有潛力保持相對高的SNR，此外本研究選取的樣本部位和樣本增強(qiáng)時相與既往研究樣本不同也對研究結(jié)果有一定影響。

3.3 本研究的局限性

本研究尚存在一些局限性：首先，本研究的序列優(yōu)化是在注入對比劑后的e-THRIVE 序列上模擬的，并沒有直接在增強(qiáng)的動態(tài)多期序列上進(jìn)行，因為實驗需要設(shè)置不同AF，無法在臨床實現(xiàn)對同一個患者多次注射對比劑，因此本研究選擇信號強(qiáng)度受對比劑影響最小的“平臺型”乳腺病變進(jìn)行研究，保證腫瘤對比劑廓清后特征的相對一致性；其次，本研究選擇乳腺病灶信號均勻的區(qū)域放置ROI，且勾畫面積和標(biāo)準(zhǔn)在同一患者的病灶、健康腺體及胸大肌區(qū)域是一致的，雖然能保證ROI 的獲取不會存在偏差，但可能會遺漏病灶信號不均勻區(qū)域的信息，需要在今后的研究中適當(dāng)考慮；此外，本研究為單中心研究，樣本量相對少難免會產(chǎn)生一定偏倚，希望今后能多中心合作擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，結(jié)合本研究結(jié)果，在保證圖像質(zhì)量的前提下選擇動態(tài)增強(qiáng)期相進(jìn)行最佳AF因子的前瞻性研究。

4 結(jié)論

總之，CS技術(shù)通過將CS、并行成像和半傅里葉成像結(jié)合到一個重建過程中，提供了更好的加速能力，與任何單一方法相比，能更好地勾勒出圖像細(xì)節(jié)，有利于乳腺腫瘤、乳腺纖維腺體、動脈、靜脈等乳腺組織的顯示。本研究充分考慮符合臨床需求的掃描時間和圖像質(zhì)量，乳腺各向同性e-THRIVE 序列推薦選擇CS AF=5的加速因子，較常規(guī)SENSE掃描節(jié)省26.7%的掃描時間，為乳腺常規(guī)DCE-MRI 檢查中CS AF 的選擇提供一定的參考，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張麗娜設(shè)計本研究的方案，對稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行了修改；寧寧起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；梁泓冰、張楠、田佳禾、宋清偉、吳祺、王卓、李遠(yuǎn)飛、趙思奇、楊潔獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行了修改；張麗娜獲得了2022 遼寧省成人教育學(xué)會繼續(xù)教育教學(xué)改革研究課題、大連醫(yī)科大學(xué)校級教學(xué)改革研究一般項目及2022年度大連市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？啤暗欠逵媱潯币话沩椖炕鹳Y助。全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。