李航

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化, 是由冠狀動脈狹窄或阻塞引起的一種心臟病。隨著病情的發(fā)展, 導致心肌缺血、缺氧, 出現(xiàn)心絞痛癥狀, 所以對患者采取行之有效的診斷和治療非常關(guān)鍵。冠心病患者男性比女性的患病率更高, 患者表現(xiàn)為胸悶、胸痛或壓力感, 并伴有惡心、嘔吐、頭昏等表現(xiàn)。目前房顫的病因主要為多種因素的共同影響, 這種疾病會影響患者的日常工作, 疾病的發(fā)展會導致血栓、腦梗死等。房顫合并穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機制比較復雜, 如果不及時處理,很容易造成冠狀動脈血栓, 危及患者的生命安全。目前房顫合并穩(wěn)定性冠心病治療機制是減少血小板在動脈內(nèi)的凝聚, 從而防止血栓的形成, 最常見治療藥物為華法林鈉片和利伐沙班［1,2］?；诖? 本研究選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的100 例房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者, 分析利伐沙班治療房顫合并穩(wěn)定性冠心病的臨床效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的100 例房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者, 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組, 每組50 例。對照組男29 例, 女21 例；年齡44～75 歲, 平均年齡(54.92±6.70) 歲；冠 心 病 病 程2～13 年, 平 均 病 程(6.12±2.30)年。觀察組男28 例, 女22 例；年齡41～77 歲,平均年齡(54.52±7.50)歲；冠心病病程2～13 年, 平均病程(6.72±2.10)年。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予華法林鈉片治療,2.50～3.75 mg/次, 1 次/d, 餐后30 min 口服, 國際標準化比值(INR)達標后結(jié)合INR 進行劑量調(diào)整, 治療4 周。觀察組采取利伐沙班治療, 10 mg/次, 1 次/d, 餐后或者進餐時口服, 治療4 周。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者住院時間、治療前后生活質(zhì)量評分、治療效果、血栓事件發(fā)生率、出血事件發(fā)生率。生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表(SF-36)進行評價, 總分0～100 分, 得分越高則生活質(zhì)量越高。療效判定標準：顯效：經(jīng)治療, 心功能改善2 級, 癥狀消失, 房顫消失；有效：經(jīng)治療, 心功能改善1 級,癥狀改善, 房顫發(fā)生率降低＞50%；無效：癥狀及房顫均未改善, 或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%［1］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間比較 觀察組住院時間(8.12±1.54)d 短于對照組的(10.21±2.45)d, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療前, 兩組患者生活質(zhì)量評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后, 兩組生活質(zhì)量評分均高于治療前,且觀察組生活質(zhì)量評分(94.41±3.12)分高于對照組的(82.44±3.56)分, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較( ±s, 分)

表1 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05 ；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 生活質(zhì)量觀察組 50 治療前 64.69±2.51治療后 94.41±3.12ab對照組 50 治療前 64.62±2.72治療后 82.44±3.56a

2.3 兩組治療效果比較 觀察組治療顯效20 例, 有效28 例, 無效2 例；對照組治療顯效17 例, 有效24 例,無效9 例。觀察組治療總有效率96.00%高于對照組的82.00%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較(n, %)

2.4 兩組患者血栓事件、出血事件發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生1 例下肢栓塞, 1 例肺栓塞, 血栓事件發(fā)生率為4.00%；發(fā)生1 例泌尿系統(tǒng)出血, 出血事件發(fā)生率為2.00%。對照組發(fā)生4 例下肢栓塞, 3 例肺栓塞, 2 例腦栓塞, 血栓事件發(fā)生率為18.00%；發(fā)生2 例泌尿系統(tǒng)出血, 2 例顱內(nèi)出血, 3 例皮下出血, 出血事件發(fā)生率為14.00%。觀察組血栓事件、出血事件發(fā)生率均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3, 表4。

表3 兩組患者血栓事件發(fā)生率比較(n, %)

表4 兩組患者出血事件發(fā)生率比較(n, %)

3 討論

冠心病是由冠狀動脈狹窄或阻塞引起的心臟病,在臨床上, 患者多伴有心絞痛或心肌梗死, 并伴有惡心、嘔吐、頭昏等表現(xiàn), 該病發(fā)病率及死亡率高, 治愈率低。穩(wěn)定性冠心病的表現(xiàn)有陳舊性心肌梗死、慢性疲勞性心絞痛等。而房顫是一種常見的心律失常, 隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展以及人口的不斷老化, 房顫的發(fā)生率不斷上升［3］。臨床上, 房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者由于治療不當, 可導致腦卒中、腦栓塞、肺栓塞、下肢栓塞、消化道出血、泌尿系出血、顱內(nèi)出血等。在過去, 臨床對于房顫合并穩(wěn)定性冠心病使用高選擇性抗凝血酶原活性藥物治療, 但其發(fā)生卒中、血栓、出血等幾率較高, 甚至導致患者死亡。

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展, 手術(shù)適應(yīng)證越來越少, 溶栓療法已取代了傳統(tǒng)治療。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者采用溶栓療法可以迅速溶栓, 同時可以迅速改善血流動態(tài), 增加患者的存活幾率。但是, 如果血壓比較穩(wěn)定, 且患者病情不嚴重的情況下, 一般進行抗凝治療即可, 無需進行溶栓治療?？鼓齽┚哂休^好的臨床療效,并且不良反應(yīng)少。對于房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者通過抗凝療法治療, 可防止冠狀動脈內(nèi)皮受損, 同時還可以防止血栓生成, 對已經(jīng)出現(xiàn)的血栓進行收縮或者消融, 防止因反復發(fā)作增加死亡率。目前, 在房顫合并穩(wěn)定性冠心病治療中, 抗凝劑的應(yīng)用越來越廣泛, 臨床療效也得到提高［2］。

利伐沙班是一種新的抗凝劑, 可以選擇性阻斷Ⅹa 因子的活性位點, 從而起到抗凝的效果。利伐沙班英文名為Rivaroxaban, 是一種能夠有效防止術(shù)后靜脈血栓、房顫、靜脈血栓栓塞癥(VTE)的有效藥物。其生物利用率高達80%, 起效迅速, 不受藥劑因素的影響, 不需要進行劑量調(diào)節(jié), 使用簡便, 療效顯著［4］。利伐沙班能有效抑制患者的血液凝血酶活性, 并能有效阻止血栓和凝血, 提高患者的缺血總負荷, 延長缺血時間, 減少缺血性ST 段變化的發(fā)生, 促進病情的恢復。利伐沙班是一種具有生物效價的Ⅹa 因子抑制劑, 可以選擇性切斷Ⅹa 因子的活性部位, 并且不需要任何輔助因素, 例如：抑制抗凝血酶Ⅲ, 從而激活Ⅹ因子, 使Ⅹ因子在血液循環(huán)過程中起到一定的作用, 而且這種藥物的安全性很高, 可以迅速控制血栓的生成, 而且在治療期間不需要特意的改變藥物用量, 且不會受到年齡、飲食、藥物等的限制。最關(guān)鍵的是, 在治療過程中不需要對患者的血液循環(huán)進行嚴密監(jiān)控, 使患者的抗凝血能力有很強的抗藥性, 這樣才能長期穩(wěn)定的進行治療。但是使用利伐沙班初期, 由于價格昂貴, 很多患者都有所顧慮, 導致其使用會有很大的局限性, 但隨著藥品的成本下降, 很多患者都可以使用, 而且還可以取代傳統(tǒng)的華法林治療房顫合并穩(wěn)定性冠心病, 具有更好的效果。

利伐沙班是首個能直接抑制凝血酶活性的口服藥,目前在房顫患者的抗凝藥中得到了普遍的使用。目前尚無使用利伐沙班的確切用量標準, 本研究結(jié)果顯示,10 mg/d 的利伐沙班療效良好, 與以往的試驗相同, 其療效和安全性未見明顯變化［3］。在實際使用中, 一些老年患者服用利伐沙班5 mg/d 或更少, 這也許是由于聯(lián)合使用抗血小板藥物；由于抗血小板藥物自身存在出血危險, 與利伐沙班聯(lián)合使用會使出血的危險增大, 所以, 在某些特定情況下需要適當減少用量。另外, 利伐沙班的用量與腎的作用有很大關(guān)系, 盡管利伐沙班在口服后僅1/3 通過腎排出, 但是利伐沙班的清除量并不明顯, 因此, 對于沒有殘余腎功能患者, 服用10 mg/d 的利伐沙班后生物利用度和腎功能正?；颊叻?0 mg/d 的相似［4］。所以, 必須根據(jù)患者的血肌酐清除速率來調(diào)節(jié)利伐沙班的用量, 隨著腎功能損害嚴重程度的增加, 用藥量需要相應(yīng)減少。目前利伐沙班10 mg/d 是老年房顫患者最常見的用藥量標準, 聯(lián)合使用抗血小板藥物對其用藥有一定的作用。對于此類心律失常的患者, 從整體的療效和安全性來看, 10 mg/d的用量可以更好地防止腦栓塞的發(fā)生［5-7］。

目前, 抗凝藥物已成為栓塞性疾病的主要手段, 而華法林、肝素等抗凝藥由于其本身的局限, 在臨床應(yīng)用中有諸多局限。常規(guī)抗凝及抗血小板治療效果并不明顯, 利伐沙班由于其具有固定劑量和可預測的體內(nèi)藥物動態(tài)變化等特點, 其在臨床上的使用越來越普遍,但利伐沙班是一種劑量依賴性藥物［8-10］。其口服生物利用度最高為80%～100%, 在服用2～4 h 后血藥濃度最大, 經(jīng)肝、腎經(jīng)逐漸排泄。在臨床上, 為了取得較好的療效, 必須結(jié)合患者的具體情況和不同的用藥特征適時進行適當調(diào)整。近年來, 利伐沙班已逐步應(yīng)用于臨床,利伐沙班對防止下肢靜脈血栓的發(fā)生和減輕冠狀動脈疾病具有明顯的作用, 由于其具有較強的競爭性和選擇性, 能夠有效控制凝血, 并能有效地改善血液中的凝血因子, 從而提高患者的臨床效果［11,12］。

綜上所述, 利伐沙班對房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者臨床療效確切, 可改善患者生活質(zhì)量, 減少血栓事件、出血事件發(fā)生, 縮短患者的住院時間, 值得推廣。但是目前利伐沙班的臨床使用還缺乏相應(yīng)的監(jiān)測指標,對于某些具有高出血風險、懷疑藥物過量、進行外科治療的患者, 往往都要進行相應(yīng)的監(jiān)控, 因此, 未來還需要對利伐沙班藥物動力學和藥效學方面的最新進展進行總結(jié), 以期為進一步開展利伐沙班的安全性用藥提供借鑒。