李航

冠心病又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化, 是由冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞引起的一種心臟病。隨著病情的發(fā)展, 導(dǎo)致心肌缺血、缺氧, 出現(xiàn)心絞痛癥狀, 所以對(duì)患者采取行之有效的診斷和治療非常關(guān)鍵。冠心病患者男性比女性的患病率更高, 患者表現(xiàn)為胸悶、胸痛或壓力感, 并伴有惡心、嘔吐、頭昏等表現(xiàn)。目前房顫的病因主要為多種因素的共同影響, 這種疾病會(huì)影響患者的日常工作, 疾病的發(fā)展會(huì)導(dǎo)致血栓、腦梗死等。房顫合并穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜, 如果不及時(shí)處理,很容易造成冠狀動(dòng)脈血栓, 危及患者的生命安全。目前房顫合并穩(wěn)定性冠心病治療機(jī)制是減少血小板在動(dòng)脈內(nèi)的凝聚, 從而防止血栓的形成, 最常見(jiàn)治療藥物為華法林鈉片和利伐沙班［1,2］。基于此, 本研究選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的100 例房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者, 分析利伐沙班治療房顫合并穩(wěn)定性冠心病的臨床效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的100 例房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組, 每組50 例。對(duì)照組男29 例, 女21 例；年齡44～75 歲, 平均年齡(54.92±6.70) 歲；冠 心 病 病 程2～13 年, 平 均 病 程(6.12±2.30)年。觀察組男28 例, 女22 例；年齡41～77 歲,平均年齡(54.52±7.50)歲；冠心病病程2～13 年, 平均病程(6.72±2.10)年。兩組一般資料比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予華法林鈉片治療,2.50～3.75 mg/次, 1 次/d, 餐后30 min 口服, 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)后結(jié)合INR 進(jìn)行劑量調(diào)整, 治療4 周。觀察組采取利伐沙班治療, 10 mg/次, 1 次/d, 餐后或者進(jìn)餐時(shí)口服, 治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者住院時(shí)間、治療前后生活質(zhì)量評(píng)分、治療效果、血栓事件發(fā)生率、出血事件發(fā)生率。生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià), 總分0～100 分, 得分越高則生活質(zhì)量越高。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)治療, 心功能改善2 級(jí), 癥狀消失, 房顫消失；有效：經(jīng)治療, 心功能改善1 級(jí),癥狀改善, 房顫發(fā)生率降低＞50%；無(wú)效：癥狀及房顫均未改善, 或加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間(8.12±1.54)d 短于對(duì)照組的(10.21±2.45)d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前, 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 兩組生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前,且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分(94.41±3.12)分高于對(duì)照組的(82.44±3.56)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

表1 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05 ；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 生活質(zhì)量觀察組 50 治療前 64.69±2.51治療后 94.41±3.12ab對(duì)照組 50 治療前 64.62±2.72治療后 82.44±3.56a

2.3 兩組治療效果比較 觀察組治療顯效20 例, 有效28 例, 無(wú)效2 例；對(duì)照組治療顯效17 例, 有效24 例,無(wú)效9 例。觀察組治療總有效率96.00%高于對(duì)照組的82.00%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較(n, %)

2.4 兩組患者血栓事件、出血事件發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生1 例下肢栓塞, 1 例肺栓塞, 血栓事件發(fā)生率為4.00%；發(fā)生1 例泌尿系統(tǒng)出血, 出血事件發(fā)生率為2.00%。對(duì)照組發(fā)生4 例下肢栓塞, 3 例肺栓塞, 2 例腦栓塞, 血栓事件發(fā)生率為18.00%；發(fā)生2 例泌尿系統(tǒng)出血, 2 例顱內(nèi)出血, 3 例皮下出血, 出血事件發(fā)生率為14.00%。觀察組血栓事件、出血事件發(fā)生率均低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3, 表4。

表3 兩組患者血栓事件發(fā)生率比較(n, %)

表4 兩組患者出血事件發(fā)生率比較(n, %)

3 討論

冠心病是由冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞引起的心臟病,在臨床上, 患者多伴有心絞痛或心肌梗死, 并伴有惡心、嘔吐、頭昏等表現(xiàn), 該病發(fā)病率及死亡率高, 治愈率低。穩(wěn)定性冠心病的表現(xiàn)有陳舊性心肌梗死、慢性疲勞性心絞痛等。而房顫是一種常見(jiàn)的心律失常, 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人口的不斷老化, 房顫的發(fā)生率不斷上升［3］。臨床上, 房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者由于治療不當(dāng), 可導(dǎo)致腦卒中、腦栓塞、肺栓塞、下肢栓塞、消化道出血、泌尿系出血、顱內(nèi)出血等。在過(guò)去, 臨床對(duì)于房顫合并穩(wěn)定性冠心病使用高選擇性抗凝血酶原活性藥物治療, 但其發(fā)生卒中、血栓、出血等幾率較高, 甚至導(dǎo)致患者死亡。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 手術(shù)適應(yīng)證越來(lái)越少, 溶栓療法已取代了傳統(tǒng)治療。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者采用溶栓療法可以迅速溶栓, 同時(shí)可以迅速改善血流動(dòng)態(tài), 增加患者的存活幾率。但是, 如果血壓比較穩(wěn)定, 且患者病情不嚴(yán)重的情況下, 一般進(jìn)行抗凝治療即可, 無(wú)需進(jìn)行溶栓治療?？鼓齽┚哂休^好的臨床療效,并且不良反應(yīng)少。對(duì)于房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者通過(guò)抗凝療法治療, 可防止冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損, 同時(shí)還可以防止血栓生成, 對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的血栓進(jìn)行收縮或者消融, 防止因反復(fù)發(fā)作增加死亡率。目前, 在房顫合并穩(wěn)定性冠心病治療中, 抗凝劑的應(yīng)用越來(lái)越廣泛, 臨床療效也得到提高［2］。

利伐沙班是一種新的抗凝劑, 可以選擇性阻斷Ⅹa 因子的活性位點(diǎn), 從而起到抗凝的效果。利伐沙班英文名為Rivaroxaban, 是一種能夠有效防止術(shù)后靜脈血栓、房顫、靜脈血栓栓塞癥(VTE)的有效藥物。其生物利用率高達(dá)80%, 起效迅速, 不受藥劑因素的影響, 不需要進(jìn)行劑量調(diào)節(jié), 使用簡(jiǎn)便, 療效顯著［4］。利伐沙班能有效抑制患者的血液凝血酶活性, 并能有效阻止血栓和凝血, 提高患者的缺血總負(fù)荷, 延長(zhǎng)缺血時(shí)間, 減少缺血性ST 段變化的發(fā)生, 促進(jìn)病情的恢復(fù)。利伐沙班是一種具有生物效價(jià)的Ⅹa 因子抑制劑, 可以選擇性切斷Ⅹa 因子的活性部位, 并且不需要任何輔助因素, 例如：抑制抗凝血酶Ⅲ, 從而激活Ⅹ因子, 使Ⅹ因子在血液循環(huán)過(guò)程中起到一定的作用, 而且這種藥物的安全性很高, 可以迅速控制血栓的生成, 而且在治療期間不需要特意的改變藥物用量, 且不會(huì)受到年齡、飲食、藥物等的限制。最關(guān)鍵的是, 在治療過(guò)程中不需要對(duì)患者的血液循環(huán)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控, 使患者的抗凝血能力有很強(qiáng)的抗藥性, 這樣才能長(zhǎng)期穩(wěn)定的進(jìn)行治療。但是使用利伐沙班初期, 由于價(jià)格昂貴, 很多患者都有所顧慮, 導(dǎo)致其使用會(huì)有很大的局限性, 但隨著藥品的成本下降, 很多患者都可以使用, 而且還可以取代傳統(tǒng)的華法林治療房顫合并穩(wěn)定性冠心病, 具有更好的效果。

利伐沙班是首個(gè)能直接抑制凝血酶活性的口服藥,目前在房顫患者的抗凝藥中得到了普遍的使用。目前尚無(wú)使用利伐沙班的確切用量標(biāo)準(zhǔn), 本研究結(jié)果顯示,10 mg/d 的利伐沙班療效良好, 與以往的試驗(yàn)相同, 其療效和安全性未見(jiàn)明顯變化［3］。在實(shí)際使用中, 一些老年患者服用利伐沙班5 mg/d 或更少, 這也許是由于聯(lián)合使用抗血小板藥物；由于抗血小板藥物自身存在出血危險(xiǎn), 與利伐沙班聯(lián)合使用會(huì)使出血的危險(xiǎn)增大, 所以, 在某些特定情況下需要適當(dāng)減少用量。另外, 利伐沙班的用量與腎的作用有很大關(guān)系, 盡管利伐沙班在口服后僅1/3 通過(guò)腎排出, 但是利伐沙班的清除量并不明顯, 因此, 對(duì)于沒(méi)有殘余腎功能患者, 服用10 mg/d 的利伐沙班后生物利用度和腎功能正?；颊叻?0 mg/d 的相似［4］。所以, 必須根據(jù)患者的血肌酐清除速率來(lái)調(diào)節(jié)利伐沙班的用量, 隨著腎功能損害嚴(yán)重程度的增加, 用藥量需要相應(yīng)減少。目前利伐沙班10 mg/d 是老年房顫患者最常見(jiàn)的用藥量標(biāo)準(zhǔn), 聯(lián)合使用抗血小板藥物對(duì)其用藥有一定的作用。對(duì)于此類心律失常的患者, 從整體的療效和安全性來(lái)看, 10 mg/d的用量可以更好地防止腦栓塞的發(fā)生［5-7］。

目前, 抗凝藥物已成為栓塞性疾病的主要手段, 而華法林、肝素等抗凝藥由于其本身的局限, 在臨床應(yīng)用中有諸多局限。常規(guī)抗凝及抗血小板治療效果并不明顯, 利伐沙班由于其具有固定劑量和可預(yù)測(cè)的體內(nèi)藥物動(dòng)態(tài)變化等特點(diǎn), 其在臨床上的使用越來(lái)越普遍,但利伐沙班是一種劑量依賴性藥物［8-10］。其口服生物利用度最高為80%～100%, 在服用2～4 h 后血藥濃度最大, 經(jīng)肝、腎經(jīng)逐漸排泄。在臨床上, 為了取得較好的療效, 必須結(jié)合患者的具體情況和不同的用藥特征適時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。近年來(lái), 利伐沙班已逐步應(yīng)用于臨床,利伐沙班對(duì)防止下肢靜脈血栓的發(fā)生和減輕冠狀動(dòng)脈疾病具有明顯的作用, 由于其具有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性和選擇性, 能夠有效控制凝血, 并能有效地改善血液中的凝血因子, 從而提高患者的臨床效果［11,12］。

綜上所述, 利伐沙班對(duì)房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者臨床療效確切, 可改善患者生活質(zhì)量, 減少血栓事件、出血事件發(fā)生, 縮短患者的住院時(shí)間, 值得推廣。但是目前利伐沙班的臨床使用還缺乏相應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),對(duì)于某些具有高出血風(fēng)險(xiǎn)、懷疑藥物過(guò)量、進(jìn)行外科治療的患者, 往往都要進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)控, 因此, 未來(lái)還需要對(duì)利伐沙班藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)方面的最新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié), 以期為進(jìn)一步開(kāi)展利伐沙班的安全性用藥提供借鑒。