王 彤,彭玉娜,郭 路

(天津市第一中心醫(yī)院產(chǎn)科,天津 300192)

尿失禁是孕產(chǎn)婦盆底肌功能障礙性疾病中較為常見、多發(fā)的疾病。研究顯示,妊娠期尿失禁的發(fā)生率為9%～75%,產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率已超過20%[1-3]。尿失禁對患者的身心健康及性生活等方面產(chǎn)生負(fù)面影響[4-5]。盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT)被推薦為尿失禁保守治療的一線干預(yù)方案[6-9]。盡管已有很多研究使用PFMT對孕產(chǎn)婦尿失禁進(jìn)行干預(yù),但是在關(guān)于PFMT預(yù)防或治療女性尿失禁的研究中,PFMT的方案尚不統(tǒng)一、開始時(shí)機(jī)不明確、依從性較差、訓(xùn)練成果不能保證、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康宣教工作不完善等問題還待解決。 因此,本研究針對PFMT防治孕產(chǎn)婦尿失禁,檢索國內(nèi)外與之相關(guān)的臨床決策、指南、系統(tǒng)評價(jià)等研究,形成最佳證據(jù),為孕產(chǎn)婦尿失禁PFMT防治相關(guān)干預(yù)方案的選擇和設(shè)計(jì)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

使用PIPOST闡述證據(jù)總結(jié)的具體問題[10],并結(jié)構(gòu)化研究的循證問題。(1)研究對象(population,P):孕產(chǎn)婦;(2)干預(yù)(intervention,I):PFMT;(3)實(shí)施者或執(zhí)行者(professional,P):臨床醫(yī)務(wù)人員(婦產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士等)和負(fù)責(zé)電子健康檔案軟件的信息技術(shù)(IT)專業(yè)人員;(4)結(jié)局(outcome,O):尿失禁發(fā)生率或發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、PFMT依從性或自我效能及生活質(zhì)量(身體狀況、心理狀況及性生活狀況);(5)證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):醫(yī)院、社區(qū)、診所、家庭、會所;(6)文獻(xiàn)類型(type of evidence,T):臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究人群為孕產(chǎn)婦;(2)研究內(nèi)容包括PFMT防治尿失禁;(3)結(jié)局指標(biāo)為尿失禁發(fā)生率或發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、PFMT依從性或自我效能、生活質(zhì)量(身體狀況、心理狀況及性生活狀況);(4)研究類型包括臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識等;(5)文獻(xiàn)語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(2)信息不全的文獻(xiàn);(3)指南解析;(4)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過低。

1.3 檢索策略

根據(jù)6STransference模式[11],從金字塔頂端向底端進(jìn)行檢索,本文檢索了英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)最佳臨床實(shí)踐、臨床決策支持系統(tǒng)(UpToDate)、the Joanna Briggs Institute(JBI)基于醫(yī)療保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、美國指南網(wǎng)、英國國家健康與臨床優(yōu)選研究所(NICE)網(wǎng)、澳大利亞國家健康與醫(yī)藥研究委員會、歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)指南網(wǎng)、PubMed、EMBASE、中國知網(wǎng)、Web of Science 、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通。檢索臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識時(shí),中文檢索詞包括“盆底肌訓(xùn)練”“盆底肌功能鍛煉”“凱格爾訓(xùn)練”“保守治療”“尿失禁”“女性”“孕婦”“產(chǎn)婦”,以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為例,檢索式為:(盆底肌訓(xùn)練 OR 盆底肌功能鍛煉 OR 凱格爾訓(xùn)練 OR 保守治療)AND(女性 OR 孕婦 OR 產(chǎn)婦)AND(預(yù)防 OR 防治 OR 教育 OR 護(hù)理)。英文檢索詞包括“pelvic floor muscle”“pelvic floor muscle”“pelvic floor muscle enhancement”“Kegel movement”“PFMT”“PFE”“PFME”“physical training”“conservation management”“urinary incontinence”“ incontinence”“incontinence after maternal”“puerper*”“postpartum”“parturient”“maternity”“maieutics”。以PubMed為例,檢索式為(“pelvic floor muscle training” OR “pelvic floor muscle exercise” OR “pelvic floor muscle strengthening” OR “Kegel’s Exercise” OR “PFMT”O(jiān)R“PFE”O(jiān)R“PFME” OR“physical exercise” OR“conservation managemen”) AND (“urinary incontinence”O(jiān)R“incontinence”O(jiān)R“incontinence after maternal”) AND (“puerper*” OR“postpartum” OR“parturient” OR “maternity” OR“maieutics”)。檢索時(shí)間為建庫至2022年9月15日。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)

采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(AGREEⅡ)對指南進(jìn)行評估[12],共23項(xiàng),6個(gè)方面。將指南分成3個(gè)等級:6個(gè)方面的評分在60%以上為A級,30%～60%為B級,<30%為C級。使用系統(tǒng)綜述評價(jià)工具2(AMSTAR2)對系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行方法學(xué)評價(jià)[13],AMSTAR2不計(jì)算總分,重點(diǎn)考慮關(guān)鍵條目是否存在方法學(xué)偏倚,并根據(jù)系統(tǒng)評價(jià)的總體質(zhì)量進(jìn)行分級,包括高質(zhì)量、中質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量。由兩位研究者對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。若評價(jià)過程中遇到分歧,第三位研究者參與分析討論直至得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.5 證據(jù)提取、匯總與分級

對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇精讀,根據(jù)PIPOST對納入的證據(jù)進(jìn)行逐條提取,總結(jié)和綜合類似的材料。在不同的資料來源發(fā)生矛盾時(shí),應(yīng)堅(jiān)持高品質(zhì)的證據(jù)優(yōu)先權(quán)。利用JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)對納入的證據(jù)進(jìn)行分級并確定推薦強(qiáng)度。對納入的文獻(xiàn)按照不同的研究類型分別采用JBI量性研究證據(jù)預(yù)分級標(biāo)準(zhǔn)和JBI質(zhì)性研究證據(jù)預(yù)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級,并依據(jù)證據(jù)的FAME屬性,分析證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性,確定證據(jù)的推薦級別。該過程由兩位研究員獨(dú)立完成分級[14],如遇分歧與有循證方法學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師進(jìn)行探討,最終得出統(tǒng)一結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究納入13篇[15-27]文獻(xiàn),包括2篇[15-16]臨床決策,3篇[17-19]證據(jù)總結(jié),3篇[20-22]指南,5篇[23-27]系統(tǒng)評價(jià)。文獻(xiàn)篩選流程,見圖1;納入文獻(xiàn)的基本特征,見表1。

圖1 文獻(xiàn)的篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.2.1臨床決策的質(zhì)量評價(jià)

本文包括2篇[15-16]從UpToDate檢索的臨床決策, 2篇文獻(xiàn)的形成流程嚴(yán)格、內(nèi)容詳細(xì),并被直接收錄。

2.2.2證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)

本文包括3篇[17-19]證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn),其中有2篇[17-18]來自JBI,1篇[19]來自中國知網(wǎng)。質(zhì)量評價(jià)結(jié)果,見表2。

表2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評價(jià)

共有3篇[20-22]臨床指南被列入本研究,分別來源于中國知網(wǎng)、EAU指南網(wǎng)、NICE網(wǎng)。質(zhì)量評價(jià)結(jié)果,見表3。

表3 臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.4系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)

本研究共納入5篇[23-27]系統(tǒng)評價(jià),其中2篇來源于Cochrane Library[24,26],2篇來源于PubMed[23,25],1篇來源于中國知網(wǎng)[27]。質(zhì)量評價(jià)結(jié)果,見表4。

表4 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

匯總PFMT預(yù)防或治療孕產(chǎn)婦尿失禁的證據(jù),歸納為PFMT開始時(shí)機(jī)、尿失禁及盆底功能評估、人員與培訓(xùn)、PFMT方案、PFMT依從性、健康教育6個(gè)方面,最后得出了24條證據(jù),見表5。

表5 PFMT預(yù)防或治療孕產(chǎn)婦尿失禁的最佳證據(jù)總結(jié)

①:研究問題和納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括了PICO部分;②:是否聲明在系統(tǒng)評價(jià)實(shí)施前確定了系統(tǒng)評價(jià)的研究方法,對于與研究方案不一致處是否進(jìn)行說明;③:系統(tǒng)評價(jià)作者在納入文獻(xiàn)時(shí)是否說明納入研究的類型;④:系統(tǒng)評價(jià)作者是否采用了全面的檢索策略;⑤:是否采用雙人重復(fù)式文獻(xiàn)選擇;⑥:是否采用雙人重復(fù)式數(shù)據(jù)提取;⑦:系統(tǒng)評價(jià)作者是否提供了排除文獻(xiàn)清單并說明其原因;⑧:系統(tǒng)評價(jià)作者是否詳細(xì)地描述了納入的研究;⑨:系統(tǒng)評價(jià)作者是否采用合適工具評估每項(xiàng)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn);⑩:系統(tǒng)評價(jià)作者是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來源;:作meta分析時(shí),系統(tǒng)評價(jià)作者是否采用了合適的統(tǒng)計(jì)方法合并研究結(jié)果;:作meta分析時(shí),系統(tǒng)評價(jià)作者是否評估了每項(xiàng)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對meta分析結(jié)果或其他證據(jù)綜合結(jié)果潛在的影響;:系統(tǒng)評價(jià)作者解釋或討論每項(xiàng)研究結(jié)果時(shí)是否考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn);:系統(tǒng)評價(jià)作者是否對研究結(jié)果的任何異質(zhì)性進(jìn)行合理的解釋和討論;:如果系統(tǒng)評價(jià)作者進(jìn)行定量合并,是否對發(fā)表偏倚(小樣本研究偏倚)進(jìn)行充分的調(diào)查,并討論其對結(jié)果可能的影響;:系統(tǒng)評價(jià)作者是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來源,包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評價(jià)的資助。

3 討 論

3.1 從循證的角度分析對孕產(chǎn)婦實(shí)施PFMT的開始時(shí)機(jī)

在JBI初級保健中心訓(xùn)練婦女在懷孕期間和產(chǎn)后的盆底肌肉的最佳實(shí)踐實(shí)施項(xiàng)目[17]、2018年EAU報(bào)道尿失禁評價(jià)和非手術(shù)療法[21]、2019年成人尿失禁指南[28]中均指出“產(chǎn)前和產(chǎn)后均應(yīng)向女性推薦進(jìn)行PFMT,并向其介紹PFMT的益處”,證據(jù)級別總體較高。有相關(guān)研究指出,進(jìn)行PFMT時(shí)應(yīng)考慮女性自身的意愿和狀態(tài),PFMT開始時(shí)間包括妊娠晚期、產(chǎn)后早期,以及患有輕癥尿失禁和尿失禁時(shí)[18,29]。

3.2 從循證的角度分析尿失禁篩查評估及盆底功能評估的時(shí)機(jī)

證據(jù)提示,護(hù)士應(yīng)利用相關(guān)評估工具對孕產(chǎn)婦開展尿失禁形成危險(xiǎn)及盆底功能評估,以確定是否需要進(jìn)行PFMT并提示相應(yīng)注意事項(xiàng),同時(shí)確定是否存在盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn),并在必要時(shí)提供轉(zhuǎn)診途徑進(jìn)行治療。目前,隨著“三孩政策”落實(shí),孕產(chǎn)婦保健醫(yī)療服務(wù)事業(yè)快速發(fā)展,越來越多的醫(yī)療衛(wèi)生部門開始重視評估孕產(chǎn)婦盆底功能及篩查尿失禁形成的風(fēng)險(xiǎn),并將尿失禁形成風(fēng)險(xiǎn)及盆底功能評估工具嵌入信息系統(tǒng),以促進(jìn)該項(xiàng)工作快速高效發(fā)展[30]。通過量化指標(biāo)來評判某一事物損傷的嚴(yán)重程度已成為風(fēng)險(xiǎn)管理理論的首要環(huán)節(jié),目的是通過風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果分析后續(xù)干預(yù)策略[31]。建議在臨床上應(yīng)用證據(jù)時(shí),注重評估時(shí)機(jī)、評估質(zhì)量及評估后結(jié)果落實(shí)。

3.3 合理科學(xué)的人員培訓(xùn)及PFMT貫徹落實(shí)是實(shí)施預(yù)防或治療尿失禁的關(guān)鍵

規(guī)范培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)流程對于預(yù)防或治療孕產(chǎn)婦尿失禁發(fā)生至關(guān)重要,提高護(hù)士為患者提供健康指導(dǎo)的能力是實(shí)施預(yù)防或治療策略的基礎(chǔ)。有研究指出,向醫(yī)護(hù)人員提供一整套培訓(xùn)方案并建立PFMT標(biāo)準(zhǔn)化教育流程,培訓(xùn)完成后進(jìn)行相應(yīng)考核,可促進(jìn)護(hù)士更好地為女性提供PFMT貫徹落實(shí)技能[29]。目前,尚無規(guī)范明確的PFMT鍛煉方法[32],臨床上關(guān)于PFMT具體實(shí)施的不確定性因素較多,如PFMT的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)長、鍛煉的體位、是否需要輔助工具等,缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)和專家共識。使用不同PFMT方案會影響孕產(chǎn)婦PFMT的效果及后續(xù)治療,因此實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化PFMT方案十分必要。多數(shù)研究表示,PFMT持續(xù)時(shí)間不少于6周,才可改善尿失禁狀態(tài)[33]。目前,無明確證據(jù)表明PFMT聯(lián)合其他物理方式干預(yù)效果與單純PFMT在緩解女性尿失禁嚴(yán)重程度上有差異[34],此仍存在爭議。

報(bào)道PFMT運(yùn)用到產(chǎn)后6～12個(gè)月效果的數(shù)據(jù)較少,且促進(jìn)PFMT依從性的方法也較為缺乏。FITZ等[35]研究指出,可提供受監(jiān)督的PFMT從而增加患者長期鍛煉的依從性,推薦使用移動醫(yī)療應(yīng)用程序中的音頻指導(dǎo)進(jìn)行PFMT可提高女性用戶的自我效能感并保持PFMT依從性,或通過記錄訓(xùn)練日記以保持女性鍛煉的動力,從而提升女性在家進(jìn)行PFMT的依從性。

3.4 基于需求和臨床實(shí)際情況細(xì)化健康教育的形式與流程

本研究證據(jù)20～24強(qiáng)調(diào)為孕產(chǎn)婦提供PFMT健康教育對臨床研究起著十分重要的作用。相關(guān)研究表明,醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)軟件工程師設(shè)計(jì)相關(guān)移動醫(yī)療應(yīng)用程序開展音視頻指導(dǎo);醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合康復(fù)師開展視頻+教育手冊+開頭指導(dǎo)+微信公眾號推送+群組互動的教育模式,針對尿失禁概述、盆底功能及尿失禁現(xiàn)象評估、表現(xiàn)癥狀、預(yù)防保健策略等內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo),可在健康教育的形式與流程取得較好成效[23]。孕產(chǎn)婦由于心理和生理的變化需要家人給予更多的關(guān)心與照顧,因此在開展健康教育時(shí),需要對女性及家屬實(shí)施同質(zhì)化的健康教育,但關(guān)于如何提升孕產(chǎn)婦家屬對盆底功能及尿失禁發(fā)生的認(rèn)知度、關(guān)注度、參與監(jiān)督落實(shí)程度等方面,仍是未來研究的關(guān)注方向。因此,應(yīng)從建立完善的健康宣教形式與流程,促進(jìn)女性掌握健康教育的內(nèi)容。

綜上所述,本研究總結(jié)目前國內(nèi)外關(guān)于PFMT預(yù)防或治療孕產(chǎn)婦尿失禁的最佳證據(jù),涉及PFMT開始時(shí)機(jī)、尿失禁及盆底功能評估、人員與培訓(xùn)、PFMT方案、PFMT依從性、健康教育等6個(gè)方面,旨在促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員遵照最佳證據(jù)規(guī)范孕產(chǎn)婦實(shí)踐行為。考慮到女性對于尿失禁癥狀羞于表述的特點(diǎn),建議在開展證據(jù)應(yīng)用過程中應(yīng)結(jié)合臨床情景、關(guān)注女性心理變化、應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)與障礙因素、女性自身意愿和配合程度。同時(shí),應(yīng)關(guān)注PFMT的規(guī)范程度及PFMT依從性,以便推進(jìn)證據(jù)的實(shí)施與落實(shí),促進(jìn)女性獲益最大化,提高護(hù)理質(zhì)量。