蔣 敏,張入丹,王劍波,吳小波,耿保偉,張軼行,廖 鵬

(重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 408000)

小腦出血是腦血管疾病常見的急危重癥,小腦出血原因較多,有高血壓腦出血、動脈瘤破裂出血、抗凝藥物引起凝血功能障礙導(dǎo)致腦出血等,其中高血壓引起的腦出血最為常見。由于長期動脈粥樣硬化引起血管慢性損傷,逐漸形成微小動脈瘤,成為自發(fā)性小腦出血的主要原因,小腦出血約占腦出血的9%,小腦出血的常見部位為小腦半球[1]。小腦位于后顱窩幕下相對狹小的空間,小腦出血后代償空間有限,小腦緊鄰腦干,出血后早期血腫壓迫腦干,導(dǎo)致腦干損傷,隨著血腫的逐漸增大,腦干受壓進(jìn)一步加重,小腦出血,尤其是當(dāng)血腫破人四腦室,引起腦脊液循環(huán)不暢,短時間形成梗阻性腦積水,很快出現(xiàn)高顱壓癥狀,誘發(fā)枕骨大孔疝,導(dǎo)致呼吸、心力衰竭,因此病情進(jìn)展快,預(yù)后很差[2-3]。小腦出血的治療方法主要有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)清除血腫治療。外科手術(shù)清除血腫治療有顯微鏡下開顱血腫清除手術(shù)、CT定位血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)清除血腫手術(shù)等[4-5]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)外科手術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用顯微外科技術(shù),同時微創(chuàng)手術(shù)理念不斷被用于臨床實踐[6]。研究表明,神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)清除小腦血腫能與顯微鏡下清除小腦血腫取得同樣好的療效?，F(xiàn)將本院收治的65例小腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)、顯微鏡下開顱血腫清除手術(shù)的治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年1月至2020年1月重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院神經(jīng)外科收治的65例小腦出血患者的臨床資料,男44例(67.7%),女21例(32.3%);年齡31～75歲,平均(55.4±7.5)歲。其中行顯微鏡開顱血腫清除術(shù)(顯微鏡開顱手術(shù)組)41例,神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)(神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組)24例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)頭部CT確診為小腦出血,可伴有血腫破入腦室;(2)血腫量大于10 mL。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于75歲;(2)腦動脈瘤、血管畸形所引起的小腦出血;(3)腦疝形成;(4)有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病或凝血機(jī)制障礙不能耐受手術(shù);(5)格拉斯哥(GCS)評分小于5分。兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方式

開顱手術(shù):全身麻醉后患者取俯臥位,三釘頭架固定頭部,取枕下正中入路,作長約12 cm切口,切開皮膚及皮下組織,顱骨鉆孔,取下直徑約5 cm的骨瓣,剪開硬腦膜,選擇無血管區(qū)皮質(zhì),在顯微鏡下進(jìn)行皮質(zhì)造瘺,仔細(xì)分離組織,直達(dá)血腫腔,清除血腫,確認(rèn)血腫清除滿意并徹底止血后,使用止血材料覆蓋于血腫腔表面,縫合或減張縫合硬腦膜,根據(jù)腦組織塌陷情況還原或去除骨瓣,皮下留置引流管,逐層縫合頭皮。術(shù)后將患者送回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療,對患者實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,密切監(jiān)測管理。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù):患者全身麻醉后取側(cè)臥位,血腫側(cè)位于上方,依據(jù)術(shù)前CT血腫最大層面和血腫邊緣距枕骨內(nèi)板最近處,來確定骨窗的中心位置,標(biāo)出血腫的皮瓣投影范圍。在頭皮上標(biāo)記出橫竇、乙狀竇和中線的位置,設(shè)計骨窗時應(yīng)避開橫竇、乙狀竇[7],以骨窗的中心位置處皮膚縱行作長5 cm直切口。在枕骨麟部鉆孔,用銑刀銑下直徑約為3 cm的骨瓣,剪開硬腦膜,選擇無血管區(qū)皮質(zhì),以雙極電凝電凝局部皮質(zhì)5 mm并稍切開。沿血腫最大層面方向緩慢置入手術(shù)擴(kuò)張器,有明顯突破感時,表示擴(kuò)張器已進(jìn)入血腫區(qū)域。按照預(yù)設(shè)的穿刺深度,穿刺至血腫底部,將透明內(nèi)鏡套筒置入血腫腔深部并固定,置入神經(jīng)內(nèi)鏡和吸引器。周圍血腫流入工作鞘內(nèi),予以吸引清除,操作均在血腫腔內(nèi)進(jìn)行。血腫腔壁黏附較緊部分血凝塊不強(qiáng)行清除,否則易引發(fā)新的出血。小的滲血可用止血材料壓迫,活動性出血的,可以通過雙極電凝止血,深部止血滿意,緩慢移出工作套筒,止血材料覆蓋于血腫腔周壁止血。縫合硬腦膜,以連接片固定顱骨,縫合頭皮各層。術(shù)后回到神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療,對患者實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,密切監(jiān)測管理。術(shù)前、術(shù)后影像見圖1,術(shù)中圖片見圖2。

A:術(shù)前頭顱CT;B:術(shù)后頭顱CT,血腫清除滿意;C:術(shù)后頭顱CT,骨瓣復(fù)位滿意。

A:術(shù)中皮膚縱行直切口;B:術(shù)中取下直徑約3 cm的骨瓣;C:術(shù)中剪開硬腦膜;D:術(shù)中清除血腫;E:術(shù)中還原骨瓣。

1.3 療效評價

患者術(shù)后1 d行頭部CT檢查,了解血腫清除、再出血及腦水腫等情況,對比術(shù)前、術(shù)后的CT檢查結(jié)果,測算血腫清除率,測量水腫最大層面的直徑并進(jìn)行分級,分為輕度水腫、重度水腫。通過門診或電話的方式進(jìn)行隨訪,隨訪3個月,應(yīng)用日常生活量表(ADL)進(jìn)行療效評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

與顯微鏡開顱手術(shù)組比較,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組平均手術(shù)時間明顯縮短(P<0.05),重度水腫發(fā)生率更低(P<0.05),枕部皮瓣下積液發(fā)生率更低(P<0.05)。兩組平均血腫清除率、術(shù)后再出血率、病死率、術(shù)后3個月ADL評分預(yù)后良好率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組各項指標(biāo)比較

3 討 論

小腦出血有其特殊性,后顱窩幕下容積有限,前方緊鄰腦干,即使小腦少量的出血就有可能對腦干產(chǎn)生刺激甚至壓迫,從而讓病情迅速惡化[8]。因此,有手術(shù)指征的小腦出血患者,應(yīng)盡快清除血腫,解除壓迫,引流腦脊液,降低顱內(nèi)壓,爭取最大限度保全神經(jīng)功能,為腦功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[9-10]。依據(jù)中國腦出血診治指南(2019)小腦出血手術(shù)指征:血腫直徑>3 cm或>10 mL,第四腦室受壓或完全閉塞,有明顯的占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓[11]。小腦出血的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的顯微鏡下開顱血腫清除術(shù),早期的CT引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)及現(xiàn)階段的神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等。顯微鏡下開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)血腫清除率較高,本組病例平均血腫清除率為85.4%,但手術(shù)時間長,本組病例平均手術(shù)時間為(135.7±6.2)min,術(shù)中腦牽拉較重、繼發(fā)性腦損傷較重[12]。尤其當(dāng)血腫位置比較深時,術(shù)中牽拉相對較重,術(shù)區(qū)周圍重度腦水腫發(fā)生率為35.1%。神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療小腦出血創(chuàng)傷小,能夠迅速、有效地清除血腫組織,平均血腫清除發(fā)生率為82.1%,本組病例平均手術(shù)時間為(83.1±3.5)min,術(shù)中對腦組織基本上是零牽拉,腦組織損傷很小,術(shù)區(qū)周圍重度腦水腫率為11.2%,明顯低于顯微鏡下開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)組。雖然,兩種手術(shù)方法的手術(shù)時間和術(shù)區(qū)周圍重度腦水腫發(fā)生率有差異,但是根據(jù)隨訪3個月時應(yīng)用ADL評分進(jìn)行療效評定,兩組的良好預(yù)后率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

運用神經(jīng)內(nèi)鏡行顱內(nèi)血腫清除能有效清除血腫,在直視下徹底止血,運用內(nèi)鏡良好的照明,加上手術(shù)者熟練地運用“筷子技術(shù)”,達(dá)到手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后腦水腫反應(yīng)輕、再出血率低、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好的效果[13]?！翱曜蛹夹g(shù)”是法國顱底神經(jīng)外科醫(yī)生SEBASTIEN FROELICH教授在經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中,發(fā)現(xiàn)可以讓術(shù)者同時操作“內(nèi)鏡、吸引器、第三個器械”,做到“人鏡合一”[14]。皮膚切口為直切口,切口短,骨瓣小,手術(shù)時間明顯縮短,手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減輕,使神經(jīng)內(nèi)鏡組病例皮瓣下積液發(fā)生率明顯降低。本研究中,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組有1例發(fā)生皮瓣下積液,開顱手術(shù)組有4例發(fā)生皮瓣下積液,但是,對良好預(yù)后率無明顯影響。內(nèi)鏡可置入血腫腔內(nèi),全景化顯露術(shù)野,避免血腫殘留,尤其在處理小血腫時,神經(jīng)內(nèi)鏡容易清除深部血腫,清除第四腦室血腫更加徹底,術(shù)后梗阻性腦積水發(fā)生率低;神經(jīng)內(nèi)鏡能提供高清圖像,術(shù)中易于發(fā)現(xiàn)活動性出血點,便于止血,降低再出血的概率,在手術(shù)過程中,不要一味地急于清除血腫,對血腫壁周圍滲血,不要過度止血,可用止血紗或流體明膠壓迫止血[15]。

但是神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除也有其局限性[16],在有限的透明內(nèi)鏡套筒空間內(nèi),需放置內(nèi)鏡、吸引器及雙極電凝器械,操作空間有限。進(jìn)行結(jié)構(gòu)顯露,清除血腫,神經(jīng)內(nèi)鏡放置角度不同,存在觀察死角,特別是遠(yuǎn)隔血腫可能有殘留,對手術(shù)者的技術(shù)要求較高,需具備顯微神經(jīng)外科手術(shù)操作技巧,同時能熟練應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。目前本科室把“筷子技術(shù)”運用到神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦出血手術(shù)中,能有效避免通道內(nèi)器械“打架”的情況,但是這項技術(shù)對于初學(xué)者來說不易掌握,需要在實踐中反復(fù)練習(xí),才能掌握其技術(shù)要點。

對于小腦出血量大,術(shù)前有腦疝形成的患者,需要去骨瓣減壓,甚至打開枕骨大孔,充分減壓,這個時候使用內(nèi)鏡技術(shù)是不合適的。如果血腫小,血腫位置比較深,尤其是血腫破入腦室時,可以考慮使用內(nèi)鏡技術(shù)。但內(nèi)鏡技術(shù)要求高,內(nèi)鏡操作的創(chuàng)傷更小,術(shù)中對腦組織零牽拉,能在較短時間內(nèi)清除腦內(nèi)血腫,及時解除腦組織受壓,神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)后腦水腫反應(yīng)輕。因此,在臨床中要靈活選擇這兩種手術(shù)方法,充分體現(xiàn)對腦出血的規(guī)范化、個性化的最優(yōu)治療,讓患者最大限度獲益。

綜上所述,神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫和顯微鏡下清除血腫治療小腦出血均能取得好的治療結(jié)果,關(guān)鍵是術(shù)者對內(nèi)鏡技術(shù)和顯微鏡技術(shù)的掌握和熟練程度。