陳競引,盧亞鳳,李王文,張麗娜,周 杰,李 莉,郭 靖,劉 進,楊 丹,劉興華,劉 勇△

(1.錦州醫(yī)科大學研究生學院,遼寧錦州 121001;2.重慶大學附屬三峽醫(yī)院神經(jīng)內科,重慶 404000;3.重慶大學附屬三峽醫(yī)院放射科,重慶 404000)

急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內治療較標準內科治療能夠改善患者臨床預后,但并不是所有血管成功再通患者都能夠獲得良好的臨床預后[1-3]。研究證實臨床預后主要與核心梗死大小、側支循環(huán)、時間窗相關[4-6]。核心梗死大小、側支循環(huán)臨床上最常用的評價工具分別是 ASPECTS 評分、ASITN/SIR 側支循環(huán)分級系統(tǒng)[7-8]。結合各大研究和臨床實踐發(fā)現(xiàn)單一應用 ASPECTS 評分、ASITN/SIR側支循環(huán)分級、時間窗對臨床預后預測的準確性有限[9-10]。目前集合三大關鍵影響因素與血管內治療預后的預測研究暫無報道。本研究旨在通過對行血管內治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者的影像學及臨床資料進行回顧性分析,構建一種基于術前ASPECTS 評分、ASITN/SIR 側支循環(huán)分級和時間窗對急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內治療預后的預測模型,期望應用此預測模型為臨床選擇急性前循環(huán)大血管閉塞的患者行血管內治療提供決策依據(jù),以做到個體化、精準化治療,從而提升急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年4月至2022年1月在重慶大學附屬三峽醫(yī)院就診的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者150例。納入標準:(1)年齡18～85歲;(2)發(fā)病到股動脈穿刺時間在6 h以內;或者發(fā)病到股動脈穿刺時間為6～24 h,基于RAPID分析符合DAWN研究[11]的入組標準;(3)頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈M1、M2、M3段閉塞。排除標準:(1)病前mRS評分>2分;(2)存在嚴重心功能障礙、肺功能障礙、肝功能障礙、腎功能障礙;(3)合并腦動脈以外的動脈急性閉塞;(4)PT-INR>1.7,血小板<100×109/L;(5)近3個月服用過改善凝血功能的相關藥物;(6)合并妊娠。剔除標準:(1)行血管內治療前向血流為改良腦梗死溶栓血流分級(modifiedTreatment in Cerebral Ischemia grade,mTICI)0～2a級;(2)血管內治療術后行去骨板減壓術或顱內血腫清除術。前瞻性選取2022年2-6月本院收治的69例急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者進行模型驗證。本研究由本院倫理委員會審核通過且患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1側支循環(huán)評估

患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾后,以右側腹股溝韌帶下1 cm股動脈搏動明顯處為穿刺點,局部麻醉,采用Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后,置入8F動脈鞘,全身肝素化,在0.035導絲引導下應用5F pigtail、單彎導管行腦血管造影,確認閉塞的責任血管,并行側支循環(huán)評估。側支循環(huán)評估使用基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級,0級:缺血部位無側支血流;1級:缺血部位周邊有緩慢的側支血流,但缺乏持續(xù)的血流灌注;2級:缺血部位周邊有快速的側支血流,但缺乏持續(xù)的血流灌注,僅有部分血流灌注到缺血部位;3級:缺血部位靜脈晚期可見緩慢完整的側支血流;4級:缺血部位存在快速而完整的側支血流。

1.2.2血管內治療

腦血管造影確認存在前循環(huán)大血管閉塞,行全身麻醉,采用Solumbra、SWIM、SAVE、ADAPT等技術行血管內治療。以大腦中動脈M1段閉塞SWIM技術為例,應用8F導引導管、5F Navien中間導管、Rebar18、Solitaire支架、微導絲及50 mL注射器,將導引導管置于目標動脈近端的頸內動脈頸升段,微導管、微導絲在中間導管輔助下超選至大腦中動脈閉塞段遠端,中間導管送至大腦中動脈閉塞段的近端,經(jīng)微導管造影確認在血管腔內后經(jīng)微導管引入Solitaire支架至閉塞段并予以釋放。經(jīng)中間導管造影明確閉塞血管是否恢復前將血流及血栓位于支架有效段,在閉塞血管恢復前將血流支架靜置5 min后回撤支架取栓,回撤支架同時將中間導管送至大腦前動脈遠端,將支架連同血栓一起回收入中間導管內,同時回撤中間導管、微導管、支架系統(tǒng),并經(jīng)中間導管及導引導管持續(xù)負壓抽吸,盡可能保持血栓的完整性,前向血流達到mTICI 2b～3級為成功灌注,如果1次取栓不成功可連續(xù)取栓3次,可依據(jù)術中情況應用支架置入、球囊擴張等措施。

1.2.3核心梗死評估

核心梗死評估使用基于NCCT的ASPECTS評分方法:在NCCT圖像中選取大腦中動脈供血區(qū)兩個層面的10個區(qū)域,(1)尾狀核及其以下層面劃分為M1、M2、M3、尾狀核C、豆狀核L、內囊IC、島葉Ⅰ共計7個區(qū)域;(2)核團以上層面:包括M4、M5和M6共計3個區(qū)域。基于NCCT的ASPECTS評分正常為10分,腦梗死病灶每累及1個區(qū)域出現(xiàn)低密度影則減去1分。

1.2.4資料收集

收集入組患者的臨床資料,包括性別、年齡、腦血管危險因素、病前mRS評分、TOAST分型、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、入院時ASPECTS評分、基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級、閉塞血管、溶栓情況、取栓次數(shù)、術中mTICI分級、從發(fā)病到股動脈穿刺的時間、從股動脈穿刺到血管再通的時間、歐洲急性卒中合作組(European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS)分型、術后90 d mRS評分等影像和臨床資料。

1.2.5臨床預后評估

采用mRS評分對預后進行評估,術后90 d mRS評分認定為急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內治療的預后。術后90 d mRS評分0～2分組為良好預后組,3～6分組為不良預后組[9]。

1.2.6時間窗的確定

發(fā)病時間為癥狀出現(xiàn)的時間點,患者意識喪失的中風以最后一次見到患者正常的時間為時間點;從發(fā)病時間到股動脈穿刺的時間確定為時間窗,以分鐘為單位。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 臨床資料比較

150例患者術后90 d mRS評分0～2分的67例(44.67%)為良好預后組,3～6分的83例(55.33%)為不良預后組。良好預后組與不良預后組的年齡、糖尿病、高脂血癥、高血壓、飲酒、吸煙、病前mRS評分、TOAST分型、閉塞血管、是否溶栓、取栓次數(shù)、股動脈穿刺到血管再通時間、ECASS分型比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);不良預后組的性別、NIHSS評分、ASPECTS評分、基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級、術中mTICI分級、從發(fā)病到股動脈穿刺的時間與良好預后組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 臨床資料比較

2.2 影響患者血管內治療術后 90 d預后的多因素logistic回歸分析

以患者血管內治療術后 90 d是否(是=0,否=1)良好分作為因變量,將上述表中差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)納入多因素logistic回歸分析,分類變量賦值[性別(男=1,女=0)、基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級(0～2級=1,3～4級=0)、術中mTICI分級(2b級=1,3級=0)],連續(xù)性變量以原值錄入。多因素logistic回歸分析結果顯示,NIHSS評分、基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級、從發(fā)病到股動脈穿刺的時間是血管內治療術后 90 d預后不良的獨立影響因素,ASPECTS 評分是保護因素(P<0.05),見表2。

表2 影響患者血管內治療術后 90 d預后的多因素logistic回歸分析

2.3 入院時NIHSS評分、入院時ASPECTS 評分、基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級、從發(fā)病到股動脈穿刺的時間與預測模型對患者血管內治療術后 90 d預后的評估比較

將上述4種指標再次納入多因素logistic回歸分析并構建 Logit(P)模型, Logit(P)=-1.967+0.114×入院時NIHSS評分-0.232×入院時ASPECTS評分+1.936×基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級+0.002×從發(fā)病到股動脈穿刺的時間。結果顯示,入院時ASPECTS 評分、基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級的特異度較高,但靈敏度較低;從發(fā)病到股動脈穿刺的時間特異度較高,但靈敏度較低;而與其他單獨評估指標相比,預測模型其特異度與靈敏度相對較好,AUC為0.849(95%CI:0.782～0.917),截斷值為0.622,靈敏度為90.4%,特異度為68.7%,見表3和圖1。

圖1 各指標與預測模型評估患者血管內治療術后90 d預后的ROC曲線比較

表3 各影響因素與預測模型對患者血管內治療術后 90 d預后的評估比較

2.4 模型檢驗

以0.622為預測模型的臨界值,前瞻性選取2022年2-6月本院收治69例急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者進行模型驗證,結果顯示,模型預測血管內治療術后90 d預后不良的靈敏度為90.32%,特異度為89.47%,準確度為89.86%,見表4。

表4 預測模型效果驗證結果(n)

3 討 論

血管內治療是當前臨床治療急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死的重要手段,目前血管內治療得到國內外指南最高級別的推薦[10-12]。血管內治療再通率高達 80%以上,但高再通率不意味著高獲益率。一項薈萃分析顯示,機械取栓不良預后率為 54%,且約20%的患者在大血管閉塞取栓治療后90 d內死亡[13]。我國的數(shù)據(jù)與之相似,前循環(huán)大血管閉塞機械取栓不良預后率為 56.4%[14]。因此,術前篩選合適的患者進行血管內治療對改善急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者的預后至關重要。本研究旨在探討影響急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者血管內治療術后90 d預后的獨立影響因素,構建評估患者病情及預后的預測模型。

本研究發(fā)現(xiàn),患者血管內治療術后 90 d不良預后率55.33%,與上述相關研究結果相近,提示前循環(huán)大血管閉塞機械取栓不良預后率較高。本研究多因素logistic回歸分析結果顯示,NIHSS評分、基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級、從發(fā)病到股動脈穿刺的時間是血管內治療術后 90 d預后不良的獨立影響因素。NIHSS評分可評估腦卒中神經(jīng)功能損傷程度,是影響腦卒中預后的一個重要因素[15]。還有研究[16]發(fā)現(xiàn),NIHSS評分是急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者血管內治療預后不良的一個獨立危險因素。多項研究均使用NIHSS評分作為卒中預后的預測因子或標準[17]。目前基于 DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級作為判斷的金標準,且具備血管內治療條件的卒中中心均能在血管內治療前完成評估。LENG等[21]的系統(tǒng)評價顯示好的側支循環(huán)能明顯增加血管內治療患者血管開通率,并且與良好功能預后及較低的癥狀性顱內出血率、死亡率相關。本研究也發(fā)現(xiàn)ASPECTS評分是預后的保護因素(P<0.05)。ASPECTS是評估核心梗死大小的最常用工具,適合各卒中中心,評分越低提示梗死核心或面積越大。研究[18]發(fā)現(xiàn),患者入院前ASPECTS評分低與腦卒中血管內治療后不良神經(jīng)功能密切相關,并且還與血管內治療的死亡率增加有關。ETIS 結果表明ASPECTS 評分≥6 分的患者良好預后率更高,同時也發(fā)現(xiàn) ASPECTS 評分<5分的患者,無論有無再灌注,獲得良好預后的比例都很低[19]。另一項研究發(fā)現(xiàn)ASPECTS評分>2分的血管內治療患者即可獲得良好的功能預后[20]。以上均提示高ASPECTS 評分是患者血管內治療術后 90 d預后的保護因素。從發(fā)病到股動脈穿刺時間即時間窗,時間窗對于急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內治療的患者預后至關重要,“時間就是大腦”已經(jīng)成為共識。2015 年美國缺血性腦卒中指南推薦血管內治療時間窗規(guī)定在6 h以內,時間越短預后越好;研究[21]顯示時間窗超過7.3 h取栓獲益消失;由于隨著發(fā)病時間到股動脈穿刺時間的延長,顱內壓持續(xù)升高,患者卒中造成的腦組織損傷越重,因此預后不佳。

本研究最后將上述4 種指標再次納入多因素 logistic回歸分析并建立預測模型,結果顯示,與各單一的指標相比,預測模型評估患者血管內治療術后 90 d預后的特異度與靈敏度相對較好,且AUC為0.835(95%CI:0.764～0.905),均高于單一指標,取得截斷值為0.622,靈敏度為0.904,特異度為0.687;對模型進行驗證發(fā)現(xiàn),模型驗證準確度為89.86%,該模型具有較好的區(qū)分能力,且具有一定的臨床實用性,當Logit(P)模型大于0.622時,提示該患者術后 90 d預后不良,應積極采取干預,改善患者預后。但本研究為回顧性單中心研究,樣本量較少,代表性可能不足,仍需擴大樣本量進一步驗證該模型價值。針對臨床預后的評估標準,本研究只討論了以mRS評分為界定標準,后續(xù)可以以NIHSS評分、日常生活能力評分表(ADL)評分的變化程度來定義預后情況。

綜上所述,NIHSS評分、基于DSA的ASITN/SIR側支循環(huán)分級、從發(fā)病到股動脈穿刺的時間是血管內治療術后 90 d預后不良的獨立影響因素,ASPECTS 評分是保護因素;相較于單一指標,基于上述指標所構建的預測預后模型診斷效能更佳。