李云云,周慧玲,許菊芳,韓雯雯,王 妮,聶玉琴

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,烏魯木齊 830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,烏魯木齊 830018;3.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部,烏魯木齊 830018)

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)[1],且急性腦卒中患者術(shù)后病情較重,需重癥監(jiān)護(hù)[2],保守治療無(wú)效,腦血管介入與開(kāi)顱手術(shù)是治療神經(jīng)重癥腦卒中的常用手術(shù)術(shù)式[3]。腦卒中患者術(shù)后伴有不同程度的并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)疾病是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[4],其中最嚴(yán)重的是呼吸衰竭[5],由于呼吸衰竭病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,救治面臨挑戰(zhàn)[6-7]。而腦卒中患者及家屬對(duì)疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足,不能及時(shí)采取有效措施,常延誤治療時(shí)機(jī)[8];因此,明確腦卒中患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素,減少術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生十分重要。本研究旨在篩選腦卒中術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素并建立相關(guān)列線圖預(yù)測(cè)模型,為臨床預(yù)防神經(jīng)重癥腦卒中患者術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日至2022年4月22日新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥急性腦卒中需行手術(shù)治療的患者237例組成建模組,根據(jù)是否發(fā)生呼吸衰竭進(jìn)一步分為呼吸衰竭組(111例)及非呼吸衰竭組(126例);同時(shí)收集2022年4月23日至2023年4月1日神經(jīng)重癥急性腦卒中需行手術(shù)治療的101例患者組成驗(yàn)證組。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理審批號(hào):20211012-06B),所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡≥18歲;(2)急性起病(起病時(shí)間≤3 d);(3)經(jīng)手術(shù)治療(開(kāi)顱手術(shù)或腦血管介入手術(shù));(4)符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),本研究參照《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害,如心臟、肝臟或腎臟等重大疾病;(2)術(shù)后24 h內(nèi)死亡或出院;(3)急性腦卒中患者術(shù)前已合并呼吸衰竭;(4)患者基本信息或臨床資料不全,重要檢測(cè)指標(biāo)缺失。

1.2.3樣本量計(jì)算

采用10倍應(yīng)變量事件數(shù)(EPV)方法[10],本研究納入自變量個(gè)數(shù)16個(gè),樣本量最少160例。

1.2.4觀察指標(biāo)

年齡、性別、腦卒中類(lèi)型、吸煙史、冠心病史、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分[11]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[12]、合并呼吸系統(tǒng)疾病史(尤其是慢性阻塞性肺疾病或肺部手術(shù)史)、BMI、營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分)、糖尿病史或血糖升高、氣管插管機(jī)械通氣、誤吸風(fēng)險(xiǎn)(未置入鼻胃管、鼻腸管等侵入性操作)、危重患者急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分[13]、血乳酸、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0和R軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料呈偏態(tài)分布,采用M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);采用logistic回歸進(jìn)行神經(jīng)重癥腦卒中術(shù)后呼吸衰竭的多因素分析,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證;利用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)[14]、靈敏度、特異度、校準(zhǔn)曲線和臨床決策曲線分析(DCA)[15]評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的性能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)重癥腦卒中術(shù)后呼吸衰竭的單因素分析

兩組患者的腦卒中類(lèi)型、吸煙史、合并呼吸系統(tǒng)疾病史、氣管插管機(jī)械通氣、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、年齡、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)、血乳酸11項(xiàng)因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)重癥腦卒中術(shù)后呼吸衰竭的單因素分析

2.2 神經(jīng)重癥腦卒中術(shù)后呼吸衰竭logistic回歸分析

以上述11項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為因變量,以呼吸衰竭為自變量,多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示:年齡增長(zhǎng)(OR=1.025)、有合并呼吸系統(tǒng)疾病史(OR=6.155)、有氣管插管機(jī)械通氣(OR=49.415)、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)(OR=13.134)及血乳酸升高(OR=1.657)是神經(jīng)重癥腦卒中術(shù)后呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3 列線圖模型的構(gòu)建

基于篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,建立神經(jīng)重癥腦卒中術(shù)后呼吸衰竭的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型,見(jiàn)圖1。

圖1 列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型

2.4 列線圖模型的評(píng)價(jià)及驗(yàn)證

2.4.1區(qū)分度

ROC曲線表明,建模組預(yù)測(cè)模型靈敏度為81.7%,特異度為82.0%,AUC及其95%CI為0.885(0.840～0.930);驗(yàn)證組靈敏度為93.0%,特異度為84.1%,AUC及95%CI為0.906(0.839～0.972),見(jiàn)圖2。

A:建模組;B:驗(yàn)證組。

2.4.2擬合度和校準(zhǔn)度

應(yīng)用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型擬合度,Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)在模型中χ2=5.558,P=0.697;應(yīng)用校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度,重復(fù)抽樣1 000次,其表現(xiàn)為預(yù)測(cè)結(jié)果與觀測(cè)結(jié)果吻合良好,模型預(yù)測(cè)神經(jīng)重癥腦卒中術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較為一致,見(jiàn)圖3。

A:建模組;B:驗(yàn)證組;Apparent:模型預(yù)測(cè)情況與實(shí)際情況的擬合線;Bias-corrected:列線圖的實(shí)際預(yù)測(cè)精度;Ideal:理想曲線。

2.4.3臨床實(shí)用性

采用DCA對(duì)預(yù)測(cè)模型的臨床實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示:本研究所構(gòu)建的神經(jīng)重癥腦卒中術(shù)后呼吸衰竭列線圖模型的臨床實(shí)用價(jià)值較高,見(jiàn)圖4。

3 討 論

為盡可能準(zhǔn)確篩選出影響神經(jīng)重癥腦卒中患者術(shù)后呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本研究參考既往文獻(xiàn)[6-8]并結(jié)合本院情況詳細(xì)收集了可能影響神經(jīng)重癥腦卒中患者術(shù)后呼吸衰竭的16項(xiàng)指標(biāo),同時(shí)為避免各因素間的交叉影響,本研究首先采用單因素分析初步篩選出影響神經(jīng)重癥腦卒中患者術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素,再通過(guò)多因素logistic回歸分析最終篩選出5項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,包括:年齡增長(zhǎng)、有合并呼吸系統(tǒng)疾病史、氣管插管機(jī)械通氣、誤吸風(fēng)險(xiǎn)和血乳酸升高。年齡越大,腦卒中患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的概率越高[16];由于年齡越大,各臟器功能衰退,患者免疫力下降,導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加,高齡也一直被認(rèn)為是多種重癥疾病的高危因素[17]。有合并呼吸系統(tǒng)疾病史患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭的概率是無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病史患者的6.155倍;既往研究發(fā)現(xiàn),慢性阻塞性肺疾病或有肺部手術(shù)史的患者呼吸功能受損,更易發(fā)生呼吸衰竭[18]。氣管插管機(jī)械通氣的患者,大多患有一定程度的呼吸衰竭;侵入性操作,如氣管插管、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)等可造成患者吞咽反射減弱,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,機(jī)體抵抗力下降,增加肺部感染等呼機(jī)系統(tǒng)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19];同時(shí),氣管切開(kāi)等人工氣道的建立會(huì)導(dǎo)致呼吸道屏障防御功能破壞,影響上呼吸道對(duì)空氣的過(guò)濾、濕化作用和纖毛對(duì)分泌物的清除作用[19],故易誘發(fā)呼吸衰竭。有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)重癥腦卒中患者其呼吸衰竭發(fā)生的概率大大增加;由于未置入鼻胃管、鼻腸管等,患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加[20],其發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高于普通腦卒中患者。血乳酸升高反映機(jī)體耗氧與供氧失衡,當(dāng)患者機(jī)體細(xì)胞受損后,大量乳酸脫氫酶從心肌細(xì)胞釋放入血液,阻礙乳酸發(fā)生轉(zhuǎn)化而導(dǎo)致乳酸累積,使各組織器官進(jìn)一步受損;本研究發(fā)現(xiàn),腦卒中患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)與血乳酸水平呈正相關(guān),與高慧等[21]的研究結(jié)果一致,腦卒中患者術(shù)后血乳酸越高,其呼吸衰竭發(fā)生的概率越高。

本研究根據(jù)篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立列線圖模型,用AUC表示模型區(qū)分度[22],建模組AUC為0.885(0.840～0.930),靈敏度為81.7%,特異度為82.0%,驗(yàn)證組AUC為0.906(0.839～0.972),靈敏度為93.0%,特異度為84.1%;Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)在模型中χ2=5.558,P=0.697,表明模型區(qū)分度和擬合效果良好;建模組及驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線均表現(xiàn)為預(yù)測(cè)結(jié)果與觀測(cè)結(jié)果吻合良好,提示模型預(yù)測(cè)神經(jīng)重癥腦卒中患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較為一致,模型準(zhǔn)確性高;建模組及驗(yàn)證組DCA結(jié)果表明,本研究所構(gòu)建的列線圖模型凈受益和臨床適用度均表現(xiàn)良好。

綜上所述,本研究建立的列線圖預(yù)測(cè)模型具有準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)能力和區(qū)分度,可用于評(píng)估神經(jīng)重癥腦卒中患者術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生概率,有利于臨床采取相應(yīng)的規(guī)避措施以降低各項(xiàng)危險(xiǎn)因素帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng),并對(duì)此類(lèi)高危因素進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù),以期降低神經(jīng)重癥腦卒中患者術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率。但本研究?jī)H僅在一家醫(yī)院采樣,存在一定的誤差,且樣本量較小,后續(xù)需進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究,完善此模型。