孫水云,劉 諜,夏新蘭,李 燕,張 燕,趙 鵬,李艷菊,李夢醒,王季石,盧英豪△

(1.貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院,貴陽 550004;2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液內科/貴州省造血干細胞移植中心,貴陽 550004)

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是治療包括白血病、骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)、重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia,SAA)等多種惡性血液病及難治性血液病的重要手段,中國每年約5 000例患者行allo-HSCT治療并多數(shù)因此獲得長期生存[1]。allo-HSCT的成功建立在供者來源的造血及免疫重建上,如果供者的造血干細胞完全嵌合,且無嚴重移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)和/或原發(fā)病復發(fā),但是造血恢復延遲或不完全,即為植入功能不良(poor graft function,PGF)。PGF是allo-HSCT后的嚴重并發(fā)癥,可伴隨出血、感染等癥狀,嚴重影響患者的預后。據(jù)文獻報道,PGF發(fā)病率為5%～27%[2-3],但目前PGF的影響因素尚未充分明確。本文對貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院333例allo-HSCT病例進行回顧性分析,探討PGF的危險因素,并對比PGF組和植入功能良好(good graft function,GGF)組的生存差異,有助于早期確定PGF的高風險人群,建立PGF防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2021年12月在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液內科行allo-HSCT的患者的完整臨床資料。對患者進行一般情況、實驗室檢查及影像學評估,排除非首次移植或移植28 d內死亡者,共333例患者納入研究。原發(fā)疾病類型:急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)144例,急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)101例,MDS 14例,SAA 61例,非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin’s lymphoma,NHL)6例,急性混合表型白血病(acute mixed phenotypic leukemia,MPAL)3例,慢性粒細胞白血病(chronic myelogenous leukemia,CML)2例,漿細胞白血病(plasma cell leukemia,PCL)2例;移植方式:其中親緣全相合移植179例,單倍體相合移植152例,無關供者移植2例。無關供者移植均為人類白細胞抗原(human leucocyte antigen,HLA)全合配型,且移植后均GGF。根據(jù)移植后植入功能對患者進行分組:PGF組患者32例(占9.61%),男14例,女18例,中位年齡25.5(6.0,55.0)歲;GGF組患者301例(占90.39%),男187例,女114例,中位年齡25.0(9.0,61.0)歲。移植前獲得患者或其親屬的書面知情同意。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》,經(jīng)貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準(批準號:2023倫審第368號)。

1.2 方法

1.2.1資料收集

臨床資料包括年齡、性別、移植方式、供受者性別匹配、原發(fā)疾病類型、移植前原發(fā)病狀態(tài)、合并基礎疾病、移植前合并感染、首次確診到移植時間、預處理方案、ABO血型匹配、移植物來源、輸注CD34+細胞數(shù)、輸注單個核細胞數(shù)、急性GVHD、移植后30 d內EB病毒感染、移植后30 d內巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染等。采用實時熒光定量PCR對血漿CMV-DNA和EB病毒-DNA進行檢測,當病毒載量大于500 copies/mL時認為CMV感染或EB病毒感染。

1.2.2預處理方案

AML、ALL、MDS、NHL、MPAL、CML和PCL共272例患者移植前均接受清髓性預處理(myeloablative conditioning,MAC)。MAC包括Bu/Cy(白消安+環(huán)磷酰胺)及改良Bu/Cy(羥基脲+阿糖胞苷+白消安+環(huán)磷酰胺+司莫司丁)為基礎的方案。無關供者和單倍體移植加用抗人胸腺細胞球蛋白(anti-thymocyte globulin,ATG)。SAA 患者共61例,其中預處理方案為Cy+Flu+ATG(環(huán)磷酰胺+氟達拉濱+ATG)23例,Bu+Cy+Flu+ATG(白消安+環(huán)磷酰胺+氟達拉濱+ATG)38例。

1.2.3GVHD預防

全部患者在移植前均給予環(huán)孢素A(cyclosporin A,CSA)+嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF)+氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)預防GVHD,具體方案為:自移植前第9天開始靜脈應用CSA 1.5～2.0 mg·kg-1·d-1,至胃腸道功能恢復時改用口服,血藥濃度保持在150～250 μg/L,移植后第15天逐步減量。自移植當日開始口服MMF 0.5 g/12 h,共28 d。移植后第1天靜脈應用短療程MTX 15 mg/m2,移植后第3、6天靜脈應用短療程MTX 10 mg/m2。對于單倍體移植,在以上方案的基礎上,于移植前第4天至移植前第1天給予ATG 8 mg/kg;對于非親緣移植,在上述基礎上,于移植前第4天至移植前第1天給予ATG 6 mg/kg。患者GVHD參照《中國異基因造血干細胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識(Ⅲ)——急性移植物抗宿主病(2020年版)》分級[4]。

1.2.4造血重建標準

受者染色體核型及ABO血型轉為供者型,移植后連續(xù)3 d中性粒細胞計數(shù)>0.5×109/L的首日為粒細胞植入時間;脫離血小板輸注,連續(xù)7 d血小板計數(shù)>20×109/L的首日為血小板植入時間[5]。采用短串聯(lián)重復序列PCR對嵌合狀態(tài)進行評價,移植后第15天進行初次檢測,供者細胞>95%為完全供者嵌合。

1.2.5PGF與GGF定義

PGF定義:移植后28 d,仍有兩系或三系血細胞計數(shù)減少(ANC<0.5×109/L、PLT<20×109/L或Hb<70 g/L),持續(xù)時間超過3 d,或需輸血支持,骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)骨髓增生減低,完全供者嵌合,并且沒有并發(fā)嚴重GVHD和原發(fā)疾病復發(fā)[6-9]。PGF包括原發(fā)性PGF及繼發(fā)性PGF。原發(fā)性PGF是指到移植后第28天,患者仍然沒有達到造血重建的標準。繼發(fā)性PGF是指曾達造血重建者再次達到PGF診斷標準。GGF的判定:移植后28 d,在脫離輸血及粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)支持治療下,連續(xù)3 d ANC≥0.5×109/L,連續(xù)7 d PLT≥20×109/L,Hb≥70 g/L[6]。

1.2.6評價和隨訪

以總生存期(overall surviva,OS)及無進展生存期(progression-free survival,PFS)評估患者的生存情況。OS的定義是從疾病確診至患者因任何原因死亡或末次隨訪。PFS被定義為從移植開始至疾病進展或患者因各種原因死亡的時間。隨訪的方法有門診、住院和電話,隨訪時間截至2022年10月30日。對失訪患者,生存期根據(jù)末次隨訪時間確定。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS26.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示,兩組間比較采用χ2檢驗,等級資料進行秩和檢驗;采用logistic回歸分析篩選allo-HSCT后PGF的危險因素,應用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗比較兩組患者的生存差異。全部統(tǒng)計檢驗均為雙側,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PGF組與GGF組臨床特征比較

兩組移植方式、原發(fā)疾病類型、移植前原發(fā)病狀態(tài)、預處理方案、ABO血型匹配、輸注CD34+細胞數(shù)、輸注單個核細胞數(shù)目、CMV感染比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。原發(fā)疾病為AML、ALL、MDS、SAA及其他的患者PGF 發(fā) 生 率分別為6.94%(10/144)、3.96%(4/101)、14.28%(2/14)、26.23%(16/61)、0,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.021,P<0.001),SAA患者 PGF發(fā)生率最高。

表1 PGF組與GGF組臨床特征比較[n(%)]

2.2 PGF的危險因素分析

以上述差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量,以發(fā)生PGF為因變量進行l(wèi)ogistic回歸分析,logistic回歸項目賦值見表2。單因素分析結果顯示:單倍體相合移植、SAA、移植前疾病無緩解(NR)或部分緩解(PR)、Cy+Flu+ATG或Bu+Cy+Flu+ATG預處理方案、輸注CD34+細胞數(shù)≤5×106/L,CMV感染(CMV-DNA>500 copies/mL)是PGF的危險因素(P<0.05)。進一步多因素分析顯示:單倍體相合移植(OR=2.585,95%CI:1.163～5.742,P=0.020)、輸注CD34+細胞數(shù)≤5×106/L(OR=2.330,95%CI:1.058～5.132,P=0.036)、CMV感染(OR=2.933,95%CI:1.292～5.623,P=0.010)為PGF的獨立危險因素,見表3。

表2 logistic回歸項目賦值

表3 logistic回歸分析篩選PGF危險因素

2.3 PGF組和GGF組的生存分析

隨訪時間2～142個月,中位隨訪時間25個月,PGF患者3年OS率及PFS率分別為37.5%、25.0%,GGF患者3年OS率及PFS率分別為47.8%、36.8%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.269、4.275,P=0.012、0.031),見圖1、表4。

A:3年OS;B:3年PFS。

表4 PGF組與GGF組3年OS和PFS分析

3 討 論

allo-HSCT是使急性白血病、MDS、SAA和其他多種惡性血液病及難治性血液病患者取得長期存活的唯一方法[10],但因持續(xù)性的白細胞下降及血小板減少增加了感染和出血的風險,PGF可嚴重影響患者預后,縮短患者生存期。本研究PGF發(fā)生率為9.61%,生存分析顯示PGF患者3年OS率(37.5%vs.47.8%)及3年PFS率(25.0%vs.36.8%)均明顯低于GGF患者。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病為AML、ALL、MDS、SAA及其他的患者中,SAA患者的PGF發(fā)生率最高(26.23%)。單因素分析顯示,SAA患者較AML、ALL、MDS及其他患者移植后更易發(fā)生PGF(OR=1.514,95%CI:1.158～1.980,P=0.002)。分析原因可能為:(1)病種不同,SAA作為一種骨髓衰竭性疾病,相較其他疾病更易出現(xiàn)植入相關并發(fā)癥,PGF發(fā)生率可能更高。(2)SAA患者大量輸血致移植前血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)水平升高進而鐵過載。本研究因SF數(shù)據(jù)不完整,故影響因素分析中未涉及,但已有研究表明鐵過載是allo-HSCT后PGF的獨立危險因素[11]。(3)本研究中SAA患者預處理方案中均包括Flu+Cy,而據(jù)近期日本的一項研究表明,Flu+Cy方案被確定為再生障礙性貧血患者發(fā)生繼發(fā)性PGF的獨立危險因素(HR=6.12,95%CI:1.16～32.40,P=0.03)[12]。

以往大量研究嘗試確定PGF的危險因素,報道較多的有HLA不匹配、ABO不相容、移植物CD34+細胞低數(shù)量、GVHD、CMV感染、鐵過載、脾腫大、預處理方案的強度和骨髓毒性藥物,如更昔洛韋的應用等[11,13],但其危險因素至今仍未完全闡明及確定。本文以過去在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院接受allo-HSCT治療者為研究對象,分為PGF組及GGF組,發(fā)現(xiàn)單倍體相合移植、輸注CD34+細胞數(shù)低(≤5×106/kg)、CMV感染(CMV-DNA>500 copies/mL)與PGF的發(fā)生密切相關。

HLA全相合親緣供者一般在allo-HSCT中被優(yōu)先考慮,但是HLA全相合的親緣供者和無關捐獻者很少,在單倍體相合移植體系日臻完善和“北京方案”大力推廣的情況下,讓幾乎所有人都能擁有移植供者[14]。盡管一般認為單倍體相合移植和親緣全相合移植或無關供者移植在急性白血病及其他難治性血液病中效果相當[1,15],但是仍然存在一些單倍體相合移植后發(fā)生PGF的情況,嚴重影響患者長期存活[15-19]。LV等[19]的單中心回顧性研究表明,親緣全相合移植、無關相合移植及單倍體相合移植繼發(fā)性PGF發(fā)生率分別為3.4%、3.4%及10.1%(P<0.000 1);進一步的多因素分析表明,單倍體相合移植是繼發(fā)性PGF的獨立危險因素(單倍體相合移植vs.親緣全相合移植:HR=2.525,P=0.004;單倍體相合移植vs.無關相合移植:HR=3.531,P=0.017)。CHEN等[20]對869例患者進行的病例對照研究顯示,非親緣全相合移植是原發(fā)性PGF的獨立危險因素(OR=4.475,95%CI:1.289～12.537,P=0.018)。XIE等[21]的meta分析表明PGF發(fā)生與移植前患者體內存在供者特異性HLA抗體(donor specific anti-HLA antibody,DSA)有關,且這種相關性與研究區(qū)域、平均熒光強度(MFI)值、原發(fā)疾病等無關。與此同時,CHANG等[17]的前瞻性研究也顯示,單倍體HSCT中原發(fā)性PGF和DSA存在密切關系。遺憾的是,本研究中DSA數(shù)據(jù)不完整,所以分析中未能涉及DSA,將在未來嘗試完善DSA數(shù)據(jù)以進一步深入研究。

以往研究顯示,造血干細胞與祖細胞構成的CD34+細胞為allo-HSCT術后造血及免疫重建所必需,供體細胞劑量越大,移植物衰竭的風險越小[22-23]。ZHAO等[8]提出CD34+細胞劑量<5×106/kg(OR=5.089,95%CI:1.745～14.841,P=0.003)可能是原發(fā)性PGF的獨立危險因素。此外,有對繼發(fā)性PGF進行的回顧性研究表明,低CD34+細胞劑量(HR=3.070,95%CI:1.207～7.813,P=0.019)是繼發(fā)性PGF的獨立危險因素[5]。與既往研究基本相符,本研究提示低CD34+細胞劑量(輸注CD34+細胞數(shù)≤5×106/kg)是PGF的獨立危險因素。盡管已有研究顯示原發(fā)性PGF與繼發(fā)性PGF的影響因素與機制有所不同[5-6],但是結合以上研究,推測低CD34+細胞劑量可能對原發(fā)性PGF和繼發(fā)性PGF均有明顯影響。因此,如何選擇合適劑量以維持較好的療效仍有待進一步探索。目前歐洲血液和骨髓移植學會推薦CD34+細胞數(shù)≥5×106/kg為最佳劑量。近數(shù)十年來,許多關于PGF治療的研究主要集中在不經(jīng)其他治療而直接接受CD34+細胞輸注。STASIA等[24]報道,41例PGF患者接受來自不同供體類型經(jīng)G-CSF動員的CD34+細胞治療后,總有效率為83%,三系恢復率為75%,各供體亞組之間不存在明顯差異,這說明CD34+細胞對PGF具有良好的治療作用。也有以兒童患者為對象進行的調查顯示,CD34+細胞輸注能改善患兒allo-HSCT后PGF的狀況[25]。50例PGF患兒在接受CD34+細胞治療8周后,中性粒細胞計數(shù)中位數(shù)明顯升高(0.600×109/Lvs.1.516×109/L,P<0.05),盡管未發(fā)現(xiàn)與造血恢復相關的CD34+細胞劑量臨界值,但可以肯定的是,CD34+細胞劑量高于3.25×106/kg可使中性粒細胞增加。與此同時,經(jīng)CD34+細胞處理的PGF還降低了紅細胞及血小板輸注的需要量,最后78.8%的患兒1～2個細胞系得以恢復?？梢?CD34+細胞輸注是allo-HSCT術后PGF治療的重要選擇。

目前,國內外許多研究已證實CMV感染和PGF發(fā)病密切相關[5,26-27],且CMV感染傾向于是繼發(fā)性PGF的獨立危險因素而非原發(fā)性PGF的獨立危險因素[5,8,19,27]。這可能與原發(fā)性PGF和繼發(fā)性PGF的發(fā)病機制不同有關,原發(fā)性PGF的發(fā)生可能和免疫機制有關,而CMV則是通過直接感染和抑制骨髓基質細胞、造血祖細胞的功能[7],或間接通過使用預防、治療CMV的藥物如更昔洛韋、膦甲酸來抑制骨髓造血[5]。NAKAMAE等[23]對2 162例造血干細胞移植受者資料進行回顧性分析,結果表明受者CMV感染明顯增加了移植28 d后細胞減少的危險。XIAO等[28]研究同樣發(fā)現(xiàn),CMV感染(OR=9.146,95%CI:1.513～55.276,P=0.016)使患者發(fā)生PGF的風險增加。ZHAO等[8]對原發(fā)性PGF危險因素進行研究,單因素分析表明CMV感染和原發(fā)性PGF發(fā)生有關,但進一步多因素分析表明其并非原發(fā)性PGF的獨立危險因素。SUN等[5]研究表明,CMV再激活(HR=7.827,95%CI:2.002～30.602,P=0.003)是繼發(fā)性PGF的獨立危險因素。與既往報道一致,本研究單因素及多因素分析均顯示移植后30 d內CMV感染與PGF的發(fā)生密切相關(OR=2.933,95%CI:1.292～5.623,P=0.010),但CMV感染是否是繼發(fā)性PGF而非原發(fā)性PGF的獨立危險因素有待進一步證實。由于CMV感染本身和更昔洛韋及其他抗病毒藥物使用均可能使PGF發(fā)生率升高,故接受allo-HSCT的患者,特別是有CMV感染危險因素的患者,如移植前供受者CMV感染、移植后較重的GVHD、T淋巴細胞耗竭等,應預防性接受抗病毒治療,并盡量避免使用更昔洛韋等骨髓抑制藥物[26]。對此,新型抗病毒藥物來特莫韋因其有效性及安全性(與較高的骨髓毒性或腎毒性事件發(fā)生率無關)已被批準用于HSCT后100 d內的CMV預防[29],這為臨床上預防CMV感染進而預防PGF的發(fā)生提供了新的選擇。

綜上所述,本研究表明單倍體相合移植、輸注CD34+細胞數(shù)低(≤5×106/kg)、移植后30 d內CMV感染(CMV-DNA>500拷貝/mL)與allo-HSCT后PGF的發(fā)生密切相關。SAA是PGF的危險因素,SAA患者較AML、ALL、MDS患者移植后更易發(fā)生PGF。由于PGF患者預后差,監(jiān)測高?；颊呒霸缙谥朴嗩A防策略則顯得格外重要,如通過防止CMV感染、增加CD34+細胞輸注劑量,可能預防PGF的發(fā)生,最終改善患者的生存期。