田雨， 董美麗， 張雨， 郝點點， 杜佳霖， 溫曉玉

吉林大學第一醫(yī)院 a.感染病與病原生物學中心肝病科， b.小兒內(nèi)分泌科， 長春 130021

細菌性肝膿腫是一種因細菌進入肝臟而引起肝臟液化、壞死的感染性疾?。?］。在亞洲國家，肝膿腫的發(fā)病率為0.012%～0.018%，病死率可高達2%～30%［2］。目前肺炎克雷伯菌已成為細菌性肝膿腫最主要的致病菌。肺炎克雷伯菌所致肝膿腫還可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、眼內(nèi)炎、其他肝外感染以及多器官功能障礙［2］。本研究回顧性收集新型冠狀病毒肺炎（新冠）疫情期間（2022年3—6月）本院細菌性肝膿腫患者的臨床資料，并比較該群體與本院近3年同一時期的細菌性肝膿腫患者臨床表現(xiàn)、實驗室數(shù)據(jù)以及病原學數(shù)據(jù)，總結(jié)新冠疫情期間細菌性肝膿腫的臨床特點及流行病學特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2022年3月1日—6月30日于本院出院患者中的細菌性肝膿腫患者。同時收集2019年3月1日—6月30日、2020年3月1日—6月30日及2021年3月1日—6月30日同期的細菌性肝膿腫患者臨床資料。細菌性肝膿腫診斷標準（符合以下3個條件之一）：（1）肝臟穿刺抽出膿性液體或經(jīng)過外科手術(shù)證實是肝膿腫；（2）有肝膿腫典型的影像學改變；（3）影像學檢查未明確提示肝膿腫改變，但結(jié)合癥狀、體征、感染相關(guān)的檢查以及抗感染治療的轉(zhuǎn)歸，考慮為肝膿腫。排除具有以下特征的患者：由寄生蟲、真菌、阿米巴等其他病原體引起的肝膿腫［3］。

1.2 研究方法 回顧性收集患者的基本信息，包括性別、年齡、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查、病原學特點，膿腫的大小、數(shù)量和位置，并發(fā)癥、治療方案、住院時長并追蹤患者出院半年內(nèi)的預后及轉(zhuǎn)歸。采用法國梅里埃全自動藥敏及微生物鑒定系統(tǒng)進行血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)及藥敏檢測。好轉(zhuǎn)以及痊愈判斷標準：患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)，感染指標好轉(zhuǎn)或恢復正常，膿腔縮小或完全吸收。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 27.0軟件分析數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料多組間比較應用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息及實驗室檢查 共納入2022年3月1日—6月30日細菌性肝膿腫患者135例，2019年3月1日—6月30日細菌性肝膿腫患者168例，2020年3月1日—6月30日細菌性肝膿腫患者103例，2021年3月1日—6月30日細菌性肝膿腫患者175例。其中2022年3月1日—6月30日細菌性肝膿腫患者占本院整體收治患者的0.36%（135/37 411），較往年有不同程度增長（表1）。

表1 本院 2019—2022年每年3—6月肝膿腫患者人數(shù)及其占比變化Table 1 Number and proportion of patients with bacterial liver abscess from March to June every year from 2019 to 2022

135例細菌性肝膿腫患者的臨床基本特征見表2，年齡為60（49～70）歲，與往年相比大致相同；其中男81例，女54例。患者住院時間為11（6～18） d，主要癥狀為發(fā)熱和肝區(qū)疼痛，86.67%（117例）患者出現(xiàn)發(fā)熱，32.59%（44例）患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛。在基礎(chǔ)疾病方面，糖尿病占46.67%，高血壓占33.33%，合并膽道系統(tǒng)疾病或曾行膽囊手術(shù)的患者占38.52%。實驗室檢測方面，白細胞計數(shù)及C反應蛋白水平較往年有不同程度升高（P值均＜0.05）。

表2 2019—2022年每年3—6月肝膿腫患者臨床特點Table 2 Clinical characteristics of patients with bacterial liver abscess from March to June every year from 2019 to 2022

2.2 病原學結(jié)果 69例患者行血培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果依次如下：無菌生長（59.42%），肺炎克雷伯菌（30.43%），大腸埃希菌（4.35%），脆弱擬桿菌（1.45%），屎腸球菌（1.45%），表皮葡萄球菌（1.45%），產(chǎn)酸克雷伯菌（1.45%）。90例患者行膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果如下：肺炎克雷伯菌（72.22%），無菌生長（14.44%），大腸埃希菌（4.44%），屎腸球菌（2.22%），銅綠假單胞菌（2.22%），鮑曼不動桿菌（1.11%），產(chǎn)氣克雷伯菌（1.11%），產(chǎn)酸克雷伯菌（1.11%），鉛黃腸球菌（1.11%）（表2）。

2.3 影像學檢查及預后 在130例具有影像學結(jié)果的患者中，76例患者膿腫只位于右葉，22例膿腫只位于左葉。86例患者膿腫為單發(fā)，44例患者膿腫為多發(fā)。92例患者行超聲引導下肝膿腫穿刺引流，4例患者行肝葉或肝部分切除。127例患者經(jīng)抗感染及超聲引導下膿腫穿刺引流治療后，病情好轉(zhuǎn)至痊愈；5例患者在院期間治療效果不佳，返回當?shù)兀?例患者在住院期間死亡，病死率為2.22%。有5例患者的影像學檢查雖未明確提示肝膿腫，但結(jié)合患者癥狀、體征、感染相關(guān)的化驗檢查以及抗感染治療的轉(zhuǎn)歸，考慮為肝膿腫。

3 討論

細菌性肝膿腫是臨床中最常見的消化系統(tǒng)膿腫，近年來發(fā)病率在逐年增高［3］。本研究共納入新冠疫情期間本院收治的135例細菌性肝膿腫患者，占本院同期收治患者的0.36%，較往年有不同程度的增加，可能與患者血糖控制不佳、情緒焦慮以及缺乏運動相關(guān)。細菌性肝膿腫來源包括膽道、門靜脈、血行播散、腹腔感染蔓延、肝臟直接外傷、肝轉(zhuǎn)移癌繼發(fā)感染等。質(zhì)子泵抑制劑會影響腸道微生物，從而增加細菌性肝膿腫風險［4］。本研究細菌性肝膿腫患者的年齡為60（49～70）歲，男女患者比例為1.5∶1，這一結(jié)果與其他研究結(jié)果一致［5-6］。肝膿腫患者中最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱［7］，本研究中出現(xiàn)發(fā)熱患者占比86.67%，余18例無發(fā)熱患者的病死率為11.11%。有相關(guān)研究［8］證實：無發(fā)熱的細菌性肝膿腫患者年齡更大并有更高的院內(nèi)病死率。近年來，因不良的生活習慣以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病合并肝膿腫患者的發(fā)病率逐漸上升［9］，在本研究中合并糖尿病患者占比為46.67%。這一研究結(jié)果也與其他研究結(jié)果相似［5］。有相關(guān)報道［10］稱膽源性肝膿腫所占比例為40%～60%，以中老年患者多見。在本研究中合并有膽道疾病或膽道手術(shù)的細菌性肝膿腫患者占比為38.52%（n=52），其中僅有23例患者膽道系統(tǒng)疾病及手術(shù)能明確提示與肝膿腫有關(guān)。

近年來，肺炎克雷伯菌已成為亞洲國家肝膿腫最主要的致病菌［11］。在我國，肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫占比70%以上［12-13］，本研究中肺炎克雷伯菌致肝膿腫所占比例為72.22%，這一結(jié)果同樣證實該觀點。

一項日本的研究［14］曾報道肝膿腫患者中血培養(yǎng)的陽性率很低。本研究中有69例患者行血培養(yǎng)檢查，其中59.42%患者無陽性結(jié)果。本研究膿液培養(yǎng)結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌72.22%，無菌生長14.44%，大腸埃希菌4.44%，其中85.71%為非多重耐藥菌。這一結(jié)果也與其他膿液培養(yǎng)結(jié)果相符［15-16］。糖尿病是肺炎克雷伯菌所致肝膿腫的易感因素，有研究［17］表明在肺炎克雷伯菌所致肝膿腫中，56.3%的患者合并有糖尿病?？紤]膿液培養(yǎng)陰性原因如下：由于培養(yǎng)自身的缺陷，在成人感染性休克的患者中有28%～69.4%為陰性結(jié)果［18］；在本研究中超過半數(shù)的患者在入院前曾經(jīng)驗性進行抗生素治療。

盡早的抗生素治療可以降低患者病死率、臨床惡化比例以及縮短住院時間［14］。盡管肺炎克雷伯菌已經(jīng)是細菌性肝膿腫的主要致病菌，但在抗菌藥物的治療中，覆蓋厭氧菌可以降低肝膿腫患者的病死率［19］。本研究中68.15%的患者行超聲引導下肝膿腫穿刺引流。有研究［20］表明盡早的肝膿腫穿刺引流可縮短細菌性肝膿腫患者持續(xù)發(fā)熱的時長，也可以縮短細菌性肝膿腫合并休克患者的恢復時間、降低不良反應發(fā)生率以及患者病死率。本研究中絕大多數(shù)患者經(jīng)抗感染及超聲引導下膿腫穿刺引流后，感染指標好轉(zhuǎn)、膿腫逐漸縮小至痊愈。3例患者在住院期間死亡，病死率為2.22%。有相關(guān)報道［21］稱白球比可以預測細菌性肝膿腫患者的病情嚴重程度及預后，較低白球比的肝膿腫患者臨床表現(xiàn)差，并發(fā)癥多，預后較差。在本研究中，3例死亡患者的白球比平均值為1.24，較其余患者白球比明顯增高，與該研究結(jié)果并不相符，考慮與患者入院時伴有感染性休克，血液濃縮相關(guān)。

綜上，本研究探討了在長春新冠疫情背景下，細菌性肝膿腫患者的臨床特點：肝膿腫患者較往年同期有不同程度增加，患者住院時間延長，白細胞計數(shù)、C反應蛋白水平較往年增高，主要致病菌是肺炎克雷伯菌，大部分患者經(jīng)治療后能夠好轉(zhuǎn)。但本研究也存在一定局限性，回顧性研究，臨床資料缺少完整性。

倫理學聲明：本研究方案于2022年5月5日經(jīng)由吉林大學第一醫(yī)院倫理委員會審批，批號：（2022年）臨審第2022-573號。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：田雨負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；董美麗、張雨、郝點點、杜佳霖參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；溫曉玉負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。