劉小花， 楊淑娟， 劉瑜珊， 李娟， 張巧， 王亞敏，閆濤濤， 楊瑗， 趙英仁， 何英利

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.感染科， b.感染病臨床研究中心， 西安 710061； 2 國家傳染病區(qū)域醫(yī)療中心， 西安 710061； 3 陜西省感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 西安 710061； 4 西安交通大學(xué)附屬西安市第八醫(yī)院肝病科， 西安 710061

肝衰竭是由多種原因引起的以進行性黃疸升高、凝血機制障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］，救治難度大，病死率高，慢加急性肝衰竭（ACLF）是我國最常見的肝衰竭類型。在我國，最常見的ACLF病因為HBV感染。肝衰竭的病理生理機制目前尚不明確，越來越多的研究表明，系統(tǒng)性炎癥［2］和免疫-代謝紊亂［3］在肝衰竭的發(fā)生發(fā)展中起至關(guān)重要的作用。

ACLF病情兇險，短期死亡率高，如何準(zhǔn)確預(yù)測ACLF患者預(yù)后一直以來都是肝病研究的熱點問題。目前常用的評估模型有MELD評分、MELD-Na、CLIF-SOFA評分、CLIF-OFs評分、CLIF-C ACLFs評分、COSSH-ACLFs評分等。MELD評分系統(tǒng)最初為肝移植供體分配規(guī)則而創(chuàng)立［4］，因其指標(biāo)簡單客觀、預(yù)測準(zhǔn)確穩(wěn)定，在肝衰竭的預(yù)后評估中應(yīng)用廣泛。近年來多項研究表明炎癥反應(yīng)程度與肝衰竭預(yù)后顯著相關(guān)［2］，我國重型乙型肝炎研究組最新建立的COSSH2.0評分已納入中性粒細胞計數(shù)［5］。既往研究證明中性粒細胞和淋巴細胞比值（NLR）與肝衰竭90天預(yù)后獨立相關(guān)［6］，Gao等［7］和Lei等［8］建立的ACLF預(yù)后模型也納入了NLR。本研究基于我國ACLF人群，分析臨床容易獲得的常規(guī)指標(biāo)對ACLF短期死亡的影響因素并建立預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 研究對象 數(shù)據(jù)來源于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院RESOLVE-C中國人群肝衰竭診治優(yōu)化的注冊登記研究隊列，回顧性納入2011年1月—2016年12月ACLF患者247例，診斷符合2019年亞太肝病學(xué)會（APASL）肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等消化道癥狀；（2）ALT/AST升高，黃疸進行性加深（TBil≥85.5 μmol/L）；（3）有出血傾向，PTA≤40%或INR≥1.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及病理活檢診斷為肝癌、胰腺癌、膽囊癌等實質(zhì)器官腫瘤，以及其他血液系統(tǒng)腫瘤；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）肝移植患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除27例（23例為惡性腫瘤、2例肝移植、2例為妊娠期婦女）。將納入的患者分為28天生存組與28天死亡組、90天生存組與90天死亡組。

1.2 研究方法 收集ACLF患者的人口學(xué)資料及臨床資料，包括年齡、性別、肝衰竭病因、肝衰竭相關(guān)并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、感染、上消化道出血）、合并癥等。實驗室檢查包括ALT、AST、TBil、Alb、球蛋白（GLo）、尿素（BUN）、肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比。評價指標(biāo)：終末期肝?。∕ELD）評分=3.8×ln［膽紅素（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［肌酐（mg/dL）］+6.4×（病因：膽汁性或酒精性為0；其他為1）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計量資料用表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不服從正態(tài)分布的資料用M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數(shù)資料兩組間比較采用Fisher精確檢驗或Pearson卡方檢驗進行分析。Logistic單因素及多因素分析28天、90天預(yù)后相關(guān)的獨立危險因素?？紤]到多重共線性對回歸分析和后續(xù)結(jié)果的影響，使用BOX-Tidwell方法檢驗自變量與因變量間無線性關(guān)系，采用方差膨脹因子（VIF）檢測變量間的多重共線性。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析模型的預(yù)測效能，使用Kaplan-Meier方法繪制28天生存曲線。28天生存曲線及ROC曲線由GraphPad Prism9.0軟件繪制。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACLF患者總體基線分析 本研究共納入220例ACLF患者，男163例，女57例。病因包括HBV感染156例（70.91%）、HEV感染4例（1.82%）、酒精3例（1.36%）、藥物11例（5%）、免疫1例（0.45%）、其他45例（20.5%）。28天無移植生存率為67.27%、90天無移植生存率為52.27%。所納入患者的一般資料見表1。

2.2 28天、90天生存組及死亡組各臨床指標(biāo)對比 根據(jù)隨訪結(jié)局，將患者分為28天生存組148例、28天死亡組72例，兩組間性別、肝性腦病、感染、TBil、INR、FIB、淋巴細胞數(shù)、淋巴細胞百分比、中性粒細胞百分比、MELD評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）。

根據(jù)90天生存情況，將患者分為90天生存組115例、90天死亡組105例，兩組間性別、肝性腦病、肝腎綜合征、TBil、Glo、BUN、INR、Hb、淋巴細胞數(shù)、淋巴細胞百分比、中性粒細胞百分比、MELD評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）（表2）。

表2 28天、90天生存組及死亡組臨床資料與實驗室指標(biāo)對比Table 2 Comparison of clinical data and laboratory indexes between 28-day， 90-day survival group and death group

2.3 Logistic單因素及多因素分析比較 對ACLF患者28天生存的影響因素進行分析，結(jié)合單因素分析結(jié)果（P＜0.1）以及臨床實踐，將年齡、性別、感染、肝腎綜合征、Hb、PLT、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、FIB、MELD評分納入多因素分析，結(jié)果提示性別、MELD評分、淋巴細胞計數(shù)與28天預(yù)后相關(guān)（P值均＜0.05）（表3）。建立如下LS-MELD模型：-3.432+0.765×性別-0.890×淋巴細胞計數(shù)×10-9+0.113×MELD（性別：男性賦值為1，女性為2）。

表3 影響ACLF患者28天生存的單因素及多因素分析Table 3 Univariate and multivariate analysis of 28-day prognosis in ACLF patients

同理，將年齡、性別、消化道出血、肝腎綜合征、Hb、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、PLT、Glo、BUN、FIB、MELD評分納入多因素分析，結(jié)果提示性別、肝腎綜合征、中性粒細胞百分比、MELD評分與90天預(yù)后顯著相關(guān)（P值均＜0.05）。

2.4 預(yù)后模型繪制生存曲線 繪制ROC曲線，計算LS-MELD模型曲線下面積為0.744，MELD評分的曲線下面積為0.684（圖1）。選取約登指數(shù)最大值時為cut-off值，cut-off值為0.35，靈敏度為65.3%，特異度為76.3%，陽性預(yù)測值81.9%，陰性預(yù)測值57.3%。根據(jù)該cut-off值分為低LS-MELD組（≤0.35）及高LSMELD組（＞0.35），繪制生存曲線，≤0.35組的生存時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（圖2）。

圖1 LS-MELD模型與MELD評分預(yù)測生存結(jié)局的ROC曲線Figure 1 ROC curve of LS-MELD model and MELD score for predicting survival outcome

圖2 28天生存曲線Figure 2 28-day survival curve

3 討論

ACLF短期內(nèi)病死率高，預(yù)后不良，目前內(nèi)科綜合治療仍然是肝衰竭最主要的方法。早期的預(yù)后評估模型為臨床治療方案的制訂及臨床決策提供了依據(jù)，同時優(yōu)化醫(yī)療資源配置［9］。大量研究已證實，高MELD評分是ACLF患者90天死亡的顯著危險因素，因其指標(biāo)簡單易得被普遍應(yīng)用于臨床實踐。當(dāng)前研究表明，肝衰竭的病理損傷機制包括病原相關(guān)分子模式（pathogen associated molecular patterns，PAMP）和損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP）［10-11］，系統(tǒng)性炎癥與免疫紊亂是肝衰竭發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。但有研究［12］顯示MELD評分診斷敏感性和特異性不高，且未納入炎癥相關(guān)指標(biāo)。中國重型乙型肝炎研究組建立的COSSH2.0模型用于評估HBV-ACLF人群的短期預(yù)后［5］，已將炎癥因素考慮在內(nèi)，被證明在中國HBV-ACLF人群有很好的預(yù)后預(yù)測價值。

本研究人群基于中國ACLF人群，回顧性分析了肝衰竭預(yù)后的相關(guān)因素，多因素Logistic分析提示性別、MELD評分、淋巴細胞計數(shù)與肝衰竭28天預(yù)后相關(guān)，而性別、肝腎綜合征、中性粒細胞百分比、MELD評分與90天預(yù)后相關(guān)，與既往研究［13-15］結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)女性是ACLF患者28天死亡的獨立危險因素，女性肝衰竭患者預(yù)后更加不良，既往研究多認為男性為肝衰竭預(yù)后不良危險因素。也有研究報道女性的肝性腦病、凝血功能障礙的風(fēng)險相較于男性更高［16-17］，而二者均對肝衰竭的預(yù)后有著重要的影響［18］。本研究中女性合并肝外器官受損（52.6% vs 40.6%）、肝性腦?。?7.4% vs 35%）的比例較高，但無統(tǒng)計學(xué)差異，研究結(jié)果未來仍需其他隊列驗證。

同時本研究還發(fā)現(xiàn)低淋巴細胞計數(shù)是肝衰竭患者28天預(yù)后的獨立危險因素。既往研究［19-20］表明，作為免疫系統(tǒng)主要細胞成分，中性粒細胞反映炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激狀態(tài)，淋巴細胞數(shù)量與機體的炎癥狀態(tài)及免疫調(diào)節(jié)水平能力相關(guān)。近年來中性粒細胞淋巴細胞比值（NLR）也被證明在肝硬化及肝衰竭的預(yù)后評估中有很好的預(yù)測價值［21-22］。在肝衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，由于免疫的激活，T淋巴細胞表面黏附因子表達明顯增加，大量淋巴細胞尤其是T淋巴細胞聚集浸潤肝臟，引起肝損傷、炎癥，從而使外周淋巴細胞相對減少。對于肝衰竭炎癥反應(yīng)水平的評估，淋巴細胞計數(shù)是一個簡單易得的指標(biāo)。

本研究模型首次聯(lián)合了性別、淋巴細胞計數(shù)、MELD評分來預(yù)測ACLF患者的預(yù)后，使用ROC曲線得到該模型的曲線下面積為0.744，優(yōu)于MELD評分得出的曲線下面積。同時選取0.35為截斷值，分為低LS-MELD組（≤0.35）及高LS-MELD組（＞0.35），兩組28天生存情況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該模型所納入的各項參數(shù)在常規(guī)檢驗中易得，且無需主觀評定指標(biāo)，臨床可行性較高。

本研究也存在局限性，第一，該研究為單中心回顧性病例對照研究，只納入了基線相關(guān)指標(biāo)，未來還需前瞻性研究動態(tài)驗證。第二，該研究人群主要以HBV相關(guān)肝衰竭為主，免疫相關(guān)肝衰竭病例較少，可能會存在偏倚。

綜上所述，該模型對ACLF患者28天短期生存具有一定的預(yù)測價值，但仍需要多中心、大樣本的研究驗證。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2023年1月17日經(jīng)由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：XJTU1AF2023LSK-019，并在clinical trial注冊（注冊號：NCT05740696），患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉小花、楊淑娟、劉瑜珊、李娟、張巧、王亞敏參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過程；李娟、閆濤濤、楊瑗、趙英仁、何英利對研究的思路或設(shè)計有關(guān)鍵貢獻；劉小花、楊淑娟、劉瑜珊參與起草或修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。