徐曼曼， 耿楠， 陳煜

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心四科， 疑難肝病與人工肝中心， 肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100069

肝硬化急性失代償是指肝硬化患者出現(xiàn)腹水、肝性腦病、上消化道出血或以上并發(fā)癥的組合。慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化急性失代償?shù)囊环N嚴(yán)重形式，其短期病死率較高，伴有器官衰竭（6個(gè)器官系統(tǒng)中的1個(gè)或多個(gè)，即肝、腎、腦、凝血、循環(huán)和呼吸），以及可能由急性誘因（即肝內(nèi)或肝外誘因，或兩者兼有）引起的系統(tǒng)性炎癥。歐洲肝病學(xué)會(huì)-慢性肝衰竭聯(lián)盟（European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure，EASL-CLIF）于2013年發(fā)表了關(guān)于ACLF定義的“CANONIC”研究，建立了EASLCLIF C ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)重癥乙型肝炎研究小組（COSSH）于2018年提出了HBV感染引起的慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生ACLF的定義，該定義與EASL-CLIF C的定義類似。亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）于2009年提出的ACLF定義限于非肝硬化慢性肝病或代償期肝硬化患者由肝內(nèi)誘發(fā)因素引起的肝衰竭。北美終末期肝病研究聯(lián)盟（NACSELD）于2014年提出的ACLF定義只包括接受器官支持的病情危重的患者（包括休克、Ⅲ或Ⅳ期肝性腦病、腎臟替代治療或機(jī)械通氣），沒(méi)有考慮肝功能異常或凝血功能異常的嚴(yán)重程度。在本臨床實(shí)踐指南［1］中，若無(wú)特殊說(shuō)明，ACLF特指EASLCLIF C定義的ACLF。

大量研究表明，ACLF患者可以從肝移植中獲益。因此，應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)恼T發(fā)因素治療、綜合內(nèi)科治療、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）器官支持治療以幫助患者平穩(wěn)過(guò)渡到肝移植。本臨床實(shí)踐指南［1］的目的是為臨床醫(yī)生提供建議，幫助臨床醫(yī)生診斷ACLF，作出分診決定（是否需要轉(zhuǎn)入ICU治療），識(shí)別和管理急性誘發(fā)因素，識(shí)別需要支持或替代治療的器官，定義ICU治療無(wú)效的潛在標(biāo)準(zhǔn)，并確定肝移植的潛在適應(yīng)證。

證據(jù)等級(jí)（Level of Evidence，LoE）根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM）分級(jí)方法。1級(jí)：基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（具有同質(zhì)性）；2級(jí)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或效果顯著的觀察性研究，基于低質(zhì)量研究（非隨機(jī)、回顧性）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；3級(jí)：非隨機(jī)對(duì)照性隊(duì)列研究/隨訪研究/隨機(jī)試驗(yàn)的對(duì)照組（系統(tǒng)評(píng)價(jià)一般優(yōu)于單個(gè)研究）；4級(jí)：病例系列報(bào)道、病例對(duì)照研究或歷史對(duì)照研究（系統(tǒng)評(píng)價(jià)一般優(yōu)于單個(gè)研究）；5級(jí)：專家意見(jiàn)（基于機(jī)制的推理）。根據(jù)OCEBM分級(jí)方法，將推薦意見(jiàn)強(qiáng)度劃分為兩類：強(qiáng)推薦和弱推薦。如果沒(méi)有明確的證據(jù)，采用德?tīng)柗品ǎ―elphi）制定專家共識(shí)。共識(shí)強(qiáng)度分為：強(qiáng)共識(shí)（＞95%的一致性）、共識(shí)（75%～95%的一致性）、多數(shù)同意（50%～75%的一致性）、無(wú)共識(shí)（＜50%的一致性）。

1 定義ACLF

1.1 ACLF的定義中是否應(yīng)納入既往發(fā)生肝硬化失代償?shù)幕颊撸?/p>

推薦意見(jiàn)：

（1）既往有失代償和無(wú)失代償?shù)幕颊呔鶓?yīng)納入ACLF的定義（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

1.2 CLIF-C器官衰竭（CLIF-C OF）評(píng)分系統(tǒng)是否比其他評(píng)分系統(tǒng)更能識(shí)別嚴(yán)重的器官衰竭？

推薦意見(jiàn)：

（1）EASL-CLIF-C標(biāo)準(zhǔn)中定義的器官衰竭應(yīng)該用于ACLF的診斷（LoE 2，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

（2）EASL-CLIF-C標(biāo)準(zhǔn)中6個(gè)器官系統(tǒng)的1個(gè)或多個(gè)功能衰竭應(yīng)該用于評(píng)估ACLF的嚴(yán)重程度和28天病死率（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（3）需要對(duì)ACLF患者28天病死率的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，并評(píng)價(jià)患者對(duì)治療的反應(yīng)情況（LoE 2，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

聲明：

（1）CLIF-C OF評(píng)分系統(tǒng)定義的肝臟、腎、腦、凝血、循環(huán)和/或呼吸功能衰竭會(huì)導(dǎo)致肝硬化急性失代償患者有較高的28天病死率（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）CLIF-C OF評(píng)估的器官衰竭個(gè)數(shù)與28天病死率增加相關(guān)（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

（3）作為CLIF-C ACLF評(píng)分和ACLF分級(jí)的一部分，CLIF-C OF評(píng)分已被驗(yàn)證可對(duì)ACLF患者28天病死率風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行連續(xù)評(píng)估（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

（4）CLIF-C OF評(píng)分已在許多國(guó)家得到驗(yàn)證（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

（5）NACSELD標(biāo)準(zhǔn)定義的ACLF低估了肝硬化急性失代償患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，NACSELD評(píng)分低估了肝硬化急性失代償患者28天和90天病死率（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

（6）APASL ACLF研究聯(lián)盟（AARC）評(píng)分適用于APASL標(biāo)準(zhǔn)診斷的ACLF患者。由于APASL標(biāo)準(zhǔn)低估了使用EASL-CLIF-C標(biāo)準(zhǔn)診斷的ACLF患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此AARC評(píng)分也低估了ACLF患者的28天和90天病死率（LoE 2，共識(shí)）。

1.3 如何鑒別誘發(fā)因素？

推薦意見(jiàn)：

（1）所有入院的ACLF患者，或在住院期間進(jìn)展為ACLF的患者，都應(yīng)該系統(tǒng)評(píng)估是否存在常見(jiàn)的誘發(fā)因素，包括細(xì)菌感染、酒精性肝炎、胃腸道出血伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、HBV感染急性發(fā)作、戊型肝炎病毒感染，近期使用可導(dǎo)致急性腦損傷的藥物，以及近期使用會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷的腎毒性藥物（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）系統(tǒng)評(píng)估后未發(fā)現(xiàn)存在常見(jiàn)誘發(fā)因素的患者，應(yīng)逐一檢查是否存在以下（表1）不常見(jiàn)的誘發(fā)因素（LoE 5，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

表1 ACLF的潛在誘發(fā)因素Table 1 Potential precipitants of ACLF at presentation and diagnosis

聲明：

（1）ACLF的誘發(fā)因素是一種可導(dǎo)致器官功能障礙的急性肝內(nèi)或肝外損傷（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）同時(shí)存在多個(gè)誘發(fā)因素是ACLF患者短期不良預(yù)后的影響因素（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

2 預(yù)測(cè)ACLF發(fā)生和死亡

2.1 CLIF-C急性失代償（CLIF-C AD）評(píng)分在預(yù)測(cè)無(wú)ACLF患者發(fā)生肝臟相關(guān)并發(fā)癥、ACLF和90天無(wú)肝移植病死率方面是否比其他預(yù)后評(píng)分更準(zhǔn)確？

推薦意見(jiàn)：

（1）在沒(méi)有ACLF的患者中，應(yīng)使用CLIF-C AD評(píng)分來(lái)評(píng)估患者90天、180天和365天的病死率（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）CLIF-C AD評(píng)分、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分或MELD-Na評(píng)分可用于評(píng)估ACLF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（LoE 2，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

聲明：

（1）在肝硬化急性失代償且未發(fā)展為ACLF的患者中，CLIF-C AD評(píng)分比MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者90天、180天和365天病死率（LoE 2，共識(shí)）。

（2）在肝硬化急性失代償且未發(fā)展為ACLF的患者中，CLIF-C AD評(píng)分、MELD評(píng)分和MELD-Na評(píng)分預(yù)測(cè)ACLF發(fā)生的效能相似，并且都強(qiáng)于Child-Pugh評(píng)分（LoE 2，共識(shí)）。

2.2 對(duì)于ACLF患者，CLIF-C ACLF評(píng)分是否比其他預(yù)后模型更準(zhǔn)確？

推薦意見(jiàn)：

（1）在ACLF患者中，應(yīng)使用CLIF-C ACLF評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

聲明：

（1）在預(yù)測(cè)ACLF患者28天和90天病死率方面，CLIF-C ACLF評(píng)分優(yōu)于MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

3 管理

3.1 ICU治療：擬議的標(biāo)準(zhǔn)是否有助于選擇進(jìn)入ICU治療的患者？

推薦意見(jiàn)：

（1）需要密切監(jiān)測(cè)病情或器官支持的ACLF患者需要ICU收治（LoE 3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）建議根據(jù)具體病情考慮將伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的ACLF患者收治ICU（LoE 5，弱推薦，共識(shí)）。

（3）應(yīng)在3～7天的器官支持后評(píng)估ACLF患者的預(yù)后（LoE 4，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（4）器官支持3～7天后存在≥4個(gè)器官衰竭或CLIF-C ACLF評(píng)分＞70分的患者，若無(wú)法進(jìn)行挽救性肝移植治療，建議停止器官支持，轉(zhuǎn)為姑息治療（LoE 4，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

聲明：

（1）ACLF患者收治ICU的標(biāo)準(zhǔn)與非肝硬化的重癥患者相似，因?yàn)楫?dāng)基線臨床特征相似時(shí)，ACLF患者與非肝硬化重癥患者預(yù)后相似（LoE 4，共識(shí)）。

3.2 急性肝內(nèi)誘發(fā)因素

3.2.1 治療HBV再激活是否能改善ACLF的臨床結(jié)局？

推薦意見(jiàn)：

（1）HBV相關(guān)ACLF患者應(yīng)立即開(kāi)始使用核苷（酸）類似物（NAs）治療（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）應(yīng)對(duì)病情危重（MELD評(píng)分＞30，ACLF-2級(jí)或3級(jí)）的HBV-ACLF患者早期評(píng)估肝移植，尤其是盡管早期啟動(dòng)抗病毒治療，但病毒學(xué)應(yīng)答不佳（HBV DNA下降＜2 log10IU/mL）和沒(méi)有臨床癥狀改善的患者。

聲明：

（1）在HBV相關(guān)ACLF患者中，使用NAs可降低病死率（LoE2，強(qiáng)共識(shí)）。

3.2.2 病因?yàn)锳IH的ACLF患者是否應(yīng)該接受激素治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）在病因?yàn)锳IH的ACLF患者中，應(yīng)根據(jù)具體情況評(píng)估激素治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，但在感染尚未控制的情況下避免激素治療（LoE 5，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

（2）如果AIH-ACLF患者使用激素治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)感染及激素治療的療效（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

聲明：

（1）激素治療改善AIH-ACLF患者預(yù)后的證據(jù)有限（LoE 5，強(qiáng)共識(shí)）。

3.2.3 病因?yàn)榫凭愿尾〉腁CLF-2級(jí)或3級(jí)患者是否應(yīng)該激素治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）不建議激素治療病因?yàn)榫凭愿尾〉腁CLF-3級(jí)患者，也不建議激素用于感染尚未控制的ACLF患者（LoE 3，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

（2）如果病因?yàn)橹匕Y酒精性肝炎的ACLF患者使用激素治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的感染情況（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

聲明：

（1）隨著ACLF嚴(yán)重程度的增加，激素治療的應(yīng)答能力下降，同時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)增加（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3 急性肝外誘發(fā)因素

3.3.1 靜脈曲張出血：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）是否能改善伴有靜脈曲張出血的ACLF患者的預(yù)后？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于沒(méi)有TIPS禁忌證的伴有靜脈曲張破裂出血的ACLF患者，應(yīng)給予預(yù)防性和搶救性TIPS治療（LoE 3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

聲明：

（1）靜脈曲張破裂出血的ACLF患者再出血率高（LoE 3，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）在ACLF患者中，肝性腦病不是TIPS治療的絕對(duì)禁忌證（LoE 4，共識(shí)）。

3.3.2 細(xì)菌和真菌感染

3.3.2.1 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對(duì)ACLF患者的預(yù)后有影響嗎？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于疑似感染的ACLF患者，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌感染的流行病學(xué)情況和抗生素耐藥風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化調(diào)整抗生素治療（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）在感染性休克或病情惡化的ACLF患者中，應(yīng)使用涵蓋所有病原體的廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（LoE 4，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3.2.2 早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素對(duì)伴有感染的ACLF患者的預(yù)后有影響嗎？

推薦意見(jiàn)：

（1）當(dāng)ACLF患者疑似細(xì)菌感染，建議盡快根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況給予廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（LoE 3，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

（2）對(duì)于疑似感染的ACLF患者，建議進(jìn)行快速全面的感染相關(guān)檢查（LoE 5，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3.2.3 ACLF患者是否應(yīng)早期抗生素降階梯治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）建議接受廣譜抗生素治療的ACLF患者早期（24～72 h內(nèi)）基于快速微生物檢測(cè)和多重耐藥菌定植數(shù)據(jù)對(duì)抗生素進(jìn)行優(yōu)化和降級(jí)（LoE 5，弱推薦，共識(shí)）。

3.3.2.4 經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療是否影響ACLF的預(yù)后？

推薦意見(jiàn)：

（1）經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療可用于發(fā)生醫(yī)院感染性休克的ACLF患者，這些患者具有真菌感染的額外危險(xiǎn)因素（LoE 5，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.4 非生物型或生物型體外肝臟支持系統(tǒng)會(huì)影響ACLF的預(yù)后嗎？

推薦意見(jiàn)：

（1）除臨床試驗(yàn)研究，不建議在ACLF中常規(guī)使用非生物型或生物型體外肝臟支持系統(tǒng)或血漿置換（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

聲明：

（1）盡管白蛋白透析可以改善肝性腦病，但沒(méi)有證據(jù)表明其可以提高ACLF患者的生存率（LoE 2，共識(shí)）。

3.5 免疫調(diào)節(jié)劑：無(wú)論白細(xì)胞計(jì)數(shù)如何，粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）是否能改善ACLF患者的預(yù)后？

推薦意見(jiàn)：

（1）不建議ACLF患者常規(guī)給予G-CSF治療（LoE 3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.6 營(yíng)養(yǎng)支持，肌少癥和衰弱：營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)是否能改善ACLF患者的預(yù)后？

3.6.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

推薦意見(jiàn)：

（1）使用經(jīng)驗(yàn)證的工具評(píng)估所有ACLF患者的衰弱程度（LoE 4，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）使用經(jīng)驗(yàn)證的工具（如英國(guó)皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具）對(duì)所有ACLF患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良篩查（LoE 3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（3）存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的詳細(xì)內(nèi)容應(yīng)包括：

①由營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)專家在床邊進(jìn)行能量需求評(píng)估（LoE 3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）；

②使用第三腰椎的骨骼肌指數(shù)或腰大肌指數(shù)評(píng)估肌少癥（LoE 3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）；

③非臥床患者使用肝衰弱指數(shù)（由握力、5次起坐試驗(yàn)、平衡試驗(yàn)組成）評(píng)估衰弱（LoE 4，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.6.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

推薦意見(jiàn)：

（1）能量攝入目標(biāo)為30～35 kcal·kg-1·d-1（或靜息能量消耗的1～1.4倍）；蛋白質(zhì)的攝入目標(biāo)是1.2～1.5 g·kg-1·d-1（LoE 4，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）避免限制蛋白質(zhì)的攝入，這對(duì)肝硬化患者不利（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（3）盡可能首選口服營(yíng)養(yǎng)攝入；若無(wú)法口服，最好使用經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，可使用腸外營(yíng)養(yǎng)（LoE 4，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

（4）如果需要，應(yīng)補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，包括維生素A、葉酸、硫胺素、吡哆醇、維生素B12、維生素D、維生素E、鐵、硒、鋅、鈣、鎂、磷（LoE 4，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

（5）在禁食＞12 h（包括夜間禁食）的患者中，建議靜脈輸注2～3 g·kg-1·d-1的葡萄糖（LoE 4，弱推薦，共識(shí)）。

3.6.3 需要注意的特殊情況

推薦意見(jiàn)：

（1）應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)、預(yù)防和治療再喂養(yǎng)綜合征（LoE 4，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）靜脈曲張破裂出血/上消化道出血停止的患者，應(yīng)盡快開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的（LoE 1，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.7 非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）的使用

3.7.1 ACLF患者是否應(yīng)繼續(xù)使用NSBB？

推薦意見(jiàn)：

（1）在ACLF患者中，建議在密切監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓和腎功能的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況決定是否繼續(xù)使用NSBB，并根據(jù)個(gè)體逐漸調(diào)整用藥劑量（LoE 5，弱推薦，共識(shí)）。

3.7.2 是否應(yīng)在ACLF恢復(fù)后啟動(dòng)NSBB？

推薦意見(jiàn)：

（1）ACLF恢復(fù)期的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，謹(jǐn)慎啟動(dòng)NSBB。對(duì)于啟動(dòng)NSBB治療的患者，應(yīng)以平均動(dòng)脈壓為指導(dǎo)調(diào)整用藥劑量。若平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg，NSBB缺乏有益治療效果（LoE 5，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

聲明：

（1）尚無(wú)研究報(bào)道ACLF恢復(fù)期的患者中啟動(dòng)NSBB治療的安全性和有效性。因此，NSBB對(duì)患者預(yù)后的影響尚不清楚（NA，強(qiáng)共識(shí)）。

4 肝移植

4.1 肝移植能提高中晚期ACLF（ACLF-2級(jí)/ACLF-3級(jí)）患者的生存率嗎？

推薦意見(jiàn)：

（1）應(yīng)為所有中晚期ACLF（ACLF-2級(jí)或3級(jí)）患者早期評(píng)估肝移植（LoE 2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

聲明：

（1）中晚期ACLF患者進(jìn)行肝移植有生存獲益，但患者接受肝移植適應(yīng)證的界限尚不清楚（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）晚期ACLF患者行肝移植與醫(yī)療資源利用率的大幅度增加有關(guān)（LoE 3，強(qiáng)共識(shí)）。

4.2 中晚期ACLF（ACLF-2級(jí)/ACLF-3級(jí)）患者是否應(yīng)在肝移植等待名單上獲得優(yōu)先權(quán)？

推薦意見(jiàn)：

（1）ACLF-3級(jí)患者應(yīng)優(yōu)先列入基于MELD（-Na）分配的肝移植等待名單，以降低病死率（LoE 2，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

（2）建議對(duì)等待名單上的ACLF-3級(jí)患者進(jìn)行優(yōu)先排序的試點(diǎn)計(jì)劃（LoE 5，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

聲明：

（1）目前的肝移植肝源分配系統(tǒng)低估了中晚期等待名單上ACLF患者的病死率（ACLF-2級(jí)或3級(jí)）（LoE 2，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）中晚期ACLF（ACLF-2級(jí)或3級(jí)）患者延遲肝移植會(huì)增加等待者名單和移植后病死率的風(fēng)險(xiǎn)（LoE 3，強(qiáng)共識(shí)）。

4.3 中晚期ACLF（ACLF-2級(jí)/ACLF-3級(jí)）患者是否應(yīng)建立肝移植無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)？

推薦意見(jiàn)：

（1）ACLF-3級(jí)患者肝移植的無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)移植后病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素決定（LoE 5，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

聲明：

（1）確定ACLF-3級(jí)患者無(wú)效移植的標(biāo)準(zhǔn)是亟需解決的臨床問(wèn)題（NA，強(qiáng)共識(shí)）。

4.4 ACLF患者的肝移植是否應(yīng)擴(kuò)展供肝標(biāo)準(zhǔn)？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于列入名單的ACLF-3級(jí)患者，應(yīng)考慮擴(kuò)展供肝標(biāo)準(zhǔn)，以降低等待者名單上的病死率（LoE 4，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

4.5 ACLF-3級(jí)患者的肝移植是否應(yīng)考慮活體供肝？

推薦意見(jiàn)：

（1）應(yīng)考慮在經(jīng)驗(yàn)豐富的肝移植中心對(duì)ACLF-3級(jí)患者進(jìn)行活體供肝肝移植（LoE 2，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

5 總結(jié)

ACLF是一種以短期病死率高為特點(diǎn)的復(fù)雜臨床綜合征。ACLF管理的原則是鑒別和治療急性誘發(fā)因素并提供器官支持。目前，有3個(gè)問(wèn)題亟待解決：（1）研究ACLF患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的機(jī)制，探討新的治療靶點(diǎn)；（2）保證隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的“均衡”性；（3）制定ACLF-3級(jí)患者無(wú)效肝移植的標(biāo)準(zhǔn)，合理分配醫(yī)療資源。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐曼曼、耿楠負(fù)責(zé)翻譯，陳煜負(fù)責(zé)審校。徐曼曼、耿楠對(duì)本文貢獻(xiàn)等同，同為第一作者。