周 媛，郝 麗，裴曉璐，關(guān) 麗，馬海利，劉健玫，葛明月

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100010）

神經(jīng)源性體位性低血壓（neurogenic orthostatic hypotension，nOH）是一種臨床神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]。多見于老年人，因?yàn)檎玖r(shí)可出現(xiàn)血壓快速下降，患者臨床表現(xiàn)主要為頭暈，視力模糊，甚至?xí)炟?，可?yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至發(fā)生摔倒、骨折導(dǎo)致死亡[2]。研究發(fā)現(xiàn)，該疾病多與患者的自主神經(jīng)功能損害、低血容量、心血管疾病等多種因素相關(guān)[3]，西醫(yī)學(xué)缺乏特異性治療方案。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“厥證”范疇，厥證為中醫(yī)學(xué)常見病，患者多以突然昏倒、不省人事、四肢厥冷為主。《素問·厥論》中稱：“厥之寒熱者何也? 岐伯對(duì)曰：陽氣衰于下，則為寒厥”；可見，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為厥證多為陽氣虛衰導(dǎo)致。本研究在臨床中對(duì)32 例腎陽虛衰型神經(jīng)源性體位性低血壓患者應(yīng)用溫和灸治療，以常規(guī)生活護(hù)理進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（倫理號(hào)：2019BL-065-02），試驗(yàn)收集2019 年2 月－2022 年12 月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心住院，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者32例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各16 例。治療組男7 例，女9 例， 年齡41 ～80 歲，平均年齡（61.7±5.1）歲，平均病程（2.3±1.5）年；對(duì)照組男6 例，女10 例，年齡43 ～83 歲，平均年齡（57.2±7.7）歲，平均病程（1.92±1.3）年。2 組性別、年齡、病程經(jīng)基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第六版《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》[4]中神經(jīng)源性體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊哓什〉闹嗅t(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行） 》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合以上神經(jīng)源性體位性低血壓及厥病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)中醫(yī)腎陽虛證型[6]評(píng)分，符合腎陽虛辨證者；3）年齡35 ～85歲，男女不限；4）經(jīng)患者本人或委托家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)艾灸過敏不能耐受治療者；2）患者伴有嚴(yán)重臟器功能障礙，不能接受治療者；3）患者不能配合完成評(píng)估者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）患者不能耐受艾灸治療； 2）因病情加重不能堅(jiān)持治療；3）試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

1.5 治療方法 2 組患者都給予常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、降糖、降脂等，但不使用升壓類藥物治療。治療組使用溫和灸療法，取穴：腎俞、命門、腰陽關(guān)、氣海、足三里。操作方法：操作者手持艾條，將點(diǎn)燃的火頭距離穴位處皮膚2 ～3 cm，使局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛。每穴位施灸10 ～15 min，至皮膚出現(xiàn)紅暈為度。每日1次，治療2周，共行溫和灸治療14次。對(duì)照組進(jìn)行生活護(hù)理，包括：1）每日飲水量指導(dǎo)：患者入院后每日建議飲水量為1 000 ～1 500 mL，以達(dá)到足夠的每日水合作用，確保血量的補(bǔ)充，同時(shí)記錄患者每日出入量，保證心功能無影響。2）鹽攝入量：患者入院后建議每日在正常飲食中加入2.3 ～4.6 g 的鹽[7]。有心力衰竭或嚴(yán)重外周水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者監(jiān)測(cè)其癥狀是否惡化，如有變化，適當(dāng)減低鹽量攝入。3）非重力運(yùn)動(dòng)：入院后，患者每日完成床上靜止的臥式蹬自行車鍛煉40 次，分2 ～3 次完成，每日記錄患者完成情況及次數(shù)。4）睡覺時(shí)頭高位：患者入院后，將其病床抬高床頭（通過在床墊下使用楔子，使床頭比腳高15 ～20 cm）[8]，保持患者睡眠是頭高腳低位。5）減少餐后活動(dòng)：入院后，囑患者在進(jìn)食后不得馬上下地活動(dòng)，需休息1 h 后方可下地走路，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）立臥位血壓值：在治療前及治療中每日晨起早餐前為患者進(jìn)行血壓立臥位測(cè)量，分別記錄臥位血壓值、站立5 min 后復(fù)測(cè)血壓值，記錄患者收縮壓及舒張壓血壓差。2）中醫(yī)腎陽虛證候評(píng)分：在治療前后應(yīng)用中醫(yī)腎陽虛證型量表對(duì)患者腎陽虛證候進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析。

1.6.2 次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）跌倒次數(shù)：治療前讓患者回憶治療前2 周內(nèi)跌倒次數(shù)，治療結(jié)束后記錄患者治療2 周內(nèi)的跌倒次數(shù)，并進(jìn)行對(duì)比。2）夜尿次數(shù)：治療前及治療中、治療后記錄患者每日夜尿次數(shù)，對(duì)治療前后夜尿次數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析。3）日常生活活動(dòng)能力：患者在治療前及治療后應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料成正態(tài)分布且方差齊者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后血壓差變化曲線 如圖1。2.2 2 組治療前后立臥位血壓差、跌倒次數(shù)、腎陽虛評(píng)分比較 見表1。

表1 2 組治療前后立臥位血壓差、跌倒次數(shù)、腎陽虛評(píng)分比較 （±s，n = 16）

表1 2 組治療前后立臥位血壓差、跌倒次數(shù)、腎陽虛評(píng)分比較 （±s，n = 16）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間收縮壓差/mm Hg舒張壓差/mm Hg跌倒次數(shù)/次腎陽虛評(píng)分/分治療組治療前38.13±6.7023.80±6.623.26±0.7036.08±4.72治療后18.02±7.22#△14.31±8.02#△1.42±0.51#22.94±3.60#△對(duì)照組治療前36.46±3.9024.63±7.014.14±1.4031.57±3.90治療后32.12±4.0220.48±6.831.95±0.32#30.43±4.01#

圖1 2 組治療前后血壓差變化曲線

2.3 2 組治療前后夜尿次數(shù)、Barthel 指數(shù)評(píng)分比較 見表2。

表2 2 組治療前后夜尿次數(shù)、Barthel 指數(shù)評(píng)分比較（±s，n = 16）

表2 2 組治療前后夜尿次數(shù)、Barthel 指數(shù)評(píng)分比較（±s，n = 16）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間夜尿次數(shù)/次Barthel 指數(shù)評(píng)分/分治療組 治療前7.08±1.143.70±4.74治療后6.36±1.260.01±6.46#△對(duì)照組 治療前6.94±1.339.84±3.91治療后6.13±1.643.36±5.74#

3 討論

體位性低血壓是老年人常見的臨床疾病或癥狀，患者多由于心血管系統(tǒng)逐漸硬化，大血管彈性纖維減少，自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)而出現(xiàn)[9]。且早期不易察覺，缺乏特異性治療方案[10]。神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）是一種常見的因自主神經(jīng)功能紊亂造成的患者不同體位變化出現(xiàn)血壓異常[11]，神經(jīng)源性體位性低血壓發(fā)病率高，也一直是與患者死亡率增加有關(guān)[12]。nOH 患者癥狀常因藥物治療低血容量而惡化或內(nèi)在心血管疾病等因素而加重[13]，癥狀和體征包括體位性頭暈或暈眩，感覺昏厥，昏倒，有或沒有暈厥。較少見的癥狀包括直立性認(rèn)知功能障礙（自主神經(jīng)功能障礙患者的執(zhí)行功能方面可出現(xiàn)障礙，可能是因?yàn)槎虝盒灶~葉灌注不足），精神遲鈍，全身無力，頸部疼痛或枕下和頸旁區(qū)域不適或呼吸暫停（站立時(shí)呼吸困難）[14]。在治療時(shí)，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為一旦患者被診斷為體位性低血壓，治療的目標(biāo)不應(yīng)該是使站立血壓正?；瑧?yīng)該是減少癥狀加重（尤其是跌倒），延長患者站立時(shí)間，提高病人的生活能力，提高在日常生活活動(dòng)的獨(dú)立性自主性[15]。因此，在評(píng)估患者治療效果時(shí)，除了觀察患者血壓變化，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者跌倒情況發(fā)生率，患者日常生活能力等，定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

因該疾病臨床表現(xiàn)以突發(fā)昏厥、摔倒后由于血壓恢復(fù)患者可即刻蘇醒，屬于中醫(yī)學(xué)“厥證”范疇，《張氏醫(yī)通》記載：“論得寒厥之由，以其人陽氣衰，不能滲榮其經(jīng)絡(luò)，陽氣日損，陰氣獨(dú)在，故手足為之寒也?！迸R床中腎陽虛為老年人的常見證型表現(xiàn)，《素問·生氣通天論篇》指出：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，說明陽氣在人體生長衰老及疾病發(fā)生中的重要作用。

本研究基于腎陽虛證候基礎(chǔ)，對(duì)32 例神經(jīng)源性體位性低血壓患者應(yīng)用溫和灸進(jìn)行干預(yù)治療，以生活護(hù)理進(jìn)行對(duì)照，溫和灸為我科室常用治療方法，對(duì)各種因陽氣虛損導(dǎo)致的痛癥及痿病治療效果明顯，艾灸為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，具有很好的溫陽升提功效[16]，臨床多用于治療各種陽氣虛損、寒邪內(nèi)侵類疾病。腎俞為腎經(jīng)背俞穴，命門、腰陽關(guān)均為督脈穴位，三穴都是臨床補(bǔ)腎溫陽的常用穴位，有很好的補(bǔ)益腎氣、腎陽的作用；氣海為任脈穴位，有益氣升提功效，臨床多用于虛損及中氣下陷類疾病的治療，臨床多用灸法；足三里為足陽明胃經(jīng)穴位，有健脾益氣的作用，也是人體的補(bǔ)虛要穴，這幾個(gè)穴位合用可起到補(bǔ)腎溫陽，益氣升提治療作用。生活護(hù)理一直是臨床中治療體位性低血壓的重要手段，臨床中如患者得到正確的護(hù)理，對(duì)于其疾病控制及生活能力提高也有著重要的作用。

本研究中，應(yīng)用溫和灸治療獲得很好的治療效果，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療組患者立臥位血壓差、中醫(yī)證候積分、日常生活能力評(píng)分較治療前均明顯降低，結(jié)果表明，溫和灸療法可以通過溫陽升陽明顯提高患者立臥位血壓差，改善患者臨床癥狀，同時(shí)對(duì)于腎陽虛衰的證候也有明顯改善作用，患者治療后日常生活能力較前提高，表面溫和灸治療可以有效提高神經(jīng)源性體位性低血壓患者生活質(zhì)量。但與對(duì)照組比較跌倒次數(shù)、夜尿次數(shù)雖較前減少，但與對(duì)照組比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮原因與患者住院后護(hù)理及陪護(hù)加強(qiáng)，且下地活動(dòng)減少，跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯降低有關(guān)，可通過遠(yuǎn)期隨訪對(duì)患者跌倒情況進(jìn)一步分析，患者夜尿次數(shù)無差異性，考慮患者住院后生活護(hù)理限制液體攝入，增加了床上鍛煉，這些鍛煉也可明顯改善患者排尿功能，因此夜尿次數(shù)較治療組無明顯差異性。但由于患者例數(shù)仍偏少，遠(yuǎn)期隨訪不夠，臨床仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究明確溫和灸對(duì)神經(jīng)源性體位性低血壓的治療效果。