孫 郡，馬 晶，薛崇祥，田傳璽，周 凌，張湘苑，周丹妮，張傳濤，李修洋，馬紅霞，弋中濤

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000；4.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137；5.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；6.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000；7.新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830013）

新型冠狀病毒感染（簡稱新冠感染）的癥狀表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、乏力等，有慢性基礎(chǔ)病者容易發(fā)展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官衰竭[1]?？ㄊ戏捂咦泳窝祝╬neumocystis carinii pneumonia,PCP），是艾滋病患者最常見的機(jī)會性感染，發(fā)病率高達(dá)70%～80%[2]，多以亞急性進(jìn)行性呼吸困難起病，伴干咳或少量痰，2 ～3 個月后可發(fā)展為重癥肺炎；而機(jī)體免疫功能正常的人群感染后通常成為病原菌的攜帶者和傳播者，發(fā)病者罕見。PCP 的致病特點(diǎn)與中醫(yī)“伏邪”理論類似，肺孢子菌可歸于“伏邪”之屬[3]。

當(dāng)新冠感染和PCP 同時發(fā)生時，鑒別診斷顯得尤為重要。本篇2 個案例是國家新冠感染中醫(yī)醫(yī)療救治專家組參與救治的PCP 合并危重型新冠感染的艾滋病患者，現(xiàn)將診療經(jīng)過報道如下，以期為臨床診治此類患者提供借鑒思路。

1 病例介紹

病例1：患者，男，44 歲，體質(zhì)量49 kg，離異。以咳嗽、咳痰、胸悶2 個月伴加重為主訴入院?；颊?022 年11 月5 日如廁時突感胸悶氣憋加重伴頭暈，摔倒于地，急送當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院ICU 住院治療。胸部CT 示：雙上肺多發(fā)肺大皰，雙肺彌漫性磨玻璃樣改變并滲出（圖1-A），考慮間質(zhì)性肺炎、重癥肺炎。具體治療不詳。因病情未見明顯好轉(zhuǎn)，于11 月7 日由120 救護(hù)車轉(zhuǎn)至某三級醫(yī)院?；颊呒韧幸庇问罚葱蠬IV 相關(guān)檢測，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)輸血史。完善檢查提示：HIV 抗體初篩陽性，新冠病毒核酸陽性。遂于2022年11月8日轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院接受治療。入院時查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.39×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.29×1012/L，血紅蛋白121 g/L，血小板368×109/L，中性粒細(xì)胞比率94.10%，淋巴細(xì)胞比率3.90%；C 反應(yīng)蛋白31.62 mg/L；紅細(xì)胞沉降率：33.00 mm/h；心肌酶譜：肌酸激酶88.08 U/L，肌酸激酶同工酶22.97 U/L，乳酸脫氫酶498.23 U/L，肌紅蛋白318.6 ng/mL，肌鈣蛋白Ⅰ0.09 ng/mL；血凝試驗：活化部分凝血酶時間20.90 s，纖維蛋白原含量5.30 g/L，D-二聚體2.79 mg/L，抗凝血酶Ⅲ 123.30%；人類免疫缺陷病毒抗體陽性；（1,3）-β-D-葡聚糖檢測124.04 pg/mL；輔助性T 細(xì)胞（CD4＋）85 個/μL。心電圖示：竇性心動過速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，部分導(dǎo)聯(lián)T 波倒置。心臟彩超示：主動脈硬化并主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度）。吸氧下動脈血?dú)夥治觯簆H 7.55，PCO231 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），PO2139 mm Hg，HCO3－27.1 mmol/L，BE 5.1 mmol/L，SO299%。入院診斷：新型冠狀病毒感染（危重型）；呼吸衰竭；心功能不全（NYHA 分級：Ⅲ～I(xiàn)V 級）；初步診斷為艾滋病、PCP。入院后給予西醫(yī)治療：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣PSV 模式，氧濃度50%；口服奈瑪特韋片300 mg 聯(lián)合利托那韋片100 mg，每日2 次，抗新冠病毒治療；口服復(fù)方磺胺甲噁唑片，每次1.44 g，每日4 次，鹽酸克林霉素注射液0.6 g（100 mL）靜脈滴注，每日3 次，抗孢子菌治療；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，每次30 mg，每日2 次，以調(diào)節(jié)免疫。同時結(jié)合中醫(yī)辨證論治。

圖1 病例1 胸部CT 變化

2022 年11 月9 日初診：患者神志清，精神差，體溫36.5℃。胸部CT 示：雙肺彌漫性間質(zhì)性改變并滲出、部分實變，考慮合并新冠感染所致，雙肺多發(fā)肺大皰（圖1-B）。癥見：氣短，咳嗽少痰，痰黏不易咳出，納差，便秘，8 日腹瀉1 次呈黃綠色，小便色深黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，舌體有裂紋，脈象弱滑數(shù)。中醫(yī)診斷為疫?。ㄒ叨鹃]肺證）。治以宣肺解毒，通腑泄熱。予麻杏石甘湯、宣白承氣湯和小陷胸湯加減，處方：蜜麻黃8 g，生石膏30 g，燀苦杏仁15 g，生甘草10 g，全瓜蔞30 g，生大黃10 g，黃連片15 g，法半夏10 g，薏苡仁30 g，赤芍30 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g。3 劑，每日1 劑，水煎，早晚各1 次溫服。

2022 年11 月12 日二診：患者神志清，精神欠佳，體溫36.6℃。癥見：咳少量痰，乏力氣短，口干渴，昨日和今日大便各1 次，小便正常，舌質(zhì)淡，色暗紅，苔白膩，脈細(xì)滑數(shù)。辨證為熱入營血，氣陰兩虛夾濕。治以清熱涼血，益氣養(yǎng)陰，兼以祛濕。予竹葉石膏湯加減，處方：牡丹皮15 g，赤芍30 g，生地黃30 g，淡竹葉10 g，石膏30 g，薏苡仁30 g，太子參30 g，法半夏10 g，麥冬15 g，生甘草10 g。5 劑，每日1 劑，水煎，早晚各1 次溫服。停用奈瑪特韋片/利托那韋片，甲潑尼龍琥珀酸鈉改為每次30 mg，每日1 次注射。

2022 年11 月13 日，胸部CT 提示雙肺炎癥滲出較前片略有吸收（圖1-C），無創(chuàng)呼吸機(jī)氧濃度已下調(diào)至30%，改為高流量吸氧（流速40 L/min，氧濃度45%），中間間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣幫助肺復(fù)張。

2022 年11 月17 日三診：患者神志清，精神可，偶有發(fā)熱，體溫36.5℃。刻下癥見：咳嗽、乏力、口干渴較前好轉(zhuǎn)，飲食睡眠可，二便正常，舌、脈同前。繼續(xù)服用12 日原方3 劑，甲潑尼龍琥珀酸鈉注射調(diào)整為口服醋酸潑尼松片，每次0.2 g，每日1 次。2022年11 月18 日，胸部CT 提示雙肺炎癥滲出較前片明顯吸收（圖1-D）。

2022 年11 月20 日四診：患者神志清，精神可，體溫36.6℃，無咳痰，無心慌，自覺仍氣短，鼻涕中帶血絲，大便不干，每日1 次，晨起尿黃赤，舌痛，舌面有潰瘍，舌質(zhì)絳紅，苔黃白厚膩，脈象濡細(xì)數(shù)。辨證為氣營兩燔，氣虛夾濕。治以清氣涼血，活血益氣化濕。予清瘟敗毒飲加減，處方：牡丹皮30 g，赤芍60 g，生地黃30 g，水牛角30 g，石膏30 g，廣藿香15 g，防風(fēng)10 g，梔子10 g，甘草片15 g，升麻30 g，葛根15 g，生黃芪30 g。5 劑，每日1 劑，水煎，早晚各1 次溫服。保持原有西醫(yī)治療。

2022 年11 月23 日查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計數(shù)5.02×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.32×1012/L，血紅蛋白94 g/L，中性粒細(xì)胞比率89.60%，淋巴細(xì)胞比率7.40%?；颊?022 年11 月24 日和25 日連續(xù)2 日新冠核酸檢測均為陰性，胸部CT 顯示雙肺炎癥較前明顯吸收，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項化驗指標(biāo)明顯改善，遂停用免疫調(diào)節(jié)藥物。符合國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版修正版）》轉(zhuǎn)院進(jìn)一步隔離康復(fù)治療，于2022 年11 月25 日轉(zhuǎn)黃碼醫(yī)院繼續(xù)治療。

病例2：患者，男，45 歲，體質(zhì)量75 kg，艾滋病病史6 年余。2022 年11 月24 日以“間斷氣短伴呼吸困難4 月余，加重2 d”為主訴入院。家屬代訴患者于2022 年7 月13 日因“氣短伴呼吸困難”就診于某胸科醫(yī)院，診斷：宿主免疫缺陷相關(guān)性肺炎，具體治療不詳，癥狀好轉(zhuǎn)后出院?；颊呖埂鞍彼幬镏袛?0 余日。2022 年11 月3 日患者再次出現(xiàn)氣短伴呼吸困難，就診于某二級醫(yī)院，查肺部CT 示：間質(zhì)性肺炎，未進(jìn)一步檢查治療。2022 月11 月10 日因上述癥狀頻發(fā)就診于某三級醫(yī)院，診斷為重癥肺炎，同時新冠核酸檢測陽性，患者及家屬拒絕住院治療，自行返回家中。2 日前患者上述癥狀加重，并伴咳嗽、咳痰，氣喘憋悶明顯，顏面及口唇紫紺，至某三級醫(yī)院急診。入院查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計數(shù)12.28×109/L，血紅蛋白190 g/L，血小板103×109/L，中性粒細(xì)胞比率90.30%，淋巴細(xì)胞比率6.90%；肌鈣蛋白T 0.016 ng/mL；D-二聚體8.61 mg/L；降鈣素原0.24 ng/mL；外周血氧飽和度20%。肺部CT 示：雙肺明顯實變，伴肺大皰（如圖2）；床旁胸部CT 示：雙肺多發(fā)片狀滲出實變。吸氧下動脈血?dú)夥治觯篜CO265 mm Hg，PO295 mm Hg。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)輸血史。入院診斷：新型冠狀病毒感染（危重型）；Ⅱ型呼吸衰竭；艾滋?。凰拗髅庖呷毕菹嚓P(guān)肺炎；初步診斷為PCP。入院后予西醫(yī)治療，由于無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣效果不佳，25 日改為氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸SIMV 模式，氧濃度60%；人免疫球蛋白靜脈滴注，每次20 g，每日1 次，新冠康復(fù)者血漿靜脈滴注，每次200 mL，每日1 次，連續(xù)2 d，以抗新冠病毒治療；注射用醋酸卡泊芬凈，每次50 mg，每日1 次，首日70 mg；口服復(fù)方磺胺甲噁唑片，每次1.92 g，每日4 次，以抗孢子菌治療；注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜脈滴注，每次4.5 g，每日4 次，注射用更昔洛韋，每次0.375 g，每日2 次，以抗病毒治療；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，每次30 mg，每日2 次，第6 日改為每次30 mg，每日1 次，第11 天改為每次15 mg，每日1 次，至治療結(jié)束，以調(diào)節(jié)免疫；配合肌松、鎮(zhèn)靜、祛痰治療。同時結(jié)合中醫(yī)辨證論治。

圖2 病例2 胸部CT（11 月24 日）

2022 年11 月25 日初診：患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，體溫：36.8℃，心率：每分鐘96 次，呼吸頻率每分鐘22 次，血壓：112/68 mm Hg，大便失禁，消瘦。中醫(yī)診斷為疫病，疫毒閉肺，肺氣喘脫，治以宣肺化痰，益肺平喘，予厚樸麻黃湯合小陷胸湯加減，處方如下：厚樸15 g，炙麻黃12 g，石膏30 g，炒苦杏仁9 g，清半夏12 g，干姜12 g，細(xì)辛3 g，瓜蔞15 g，黃連9 g，赤芍12 g，木香6 g。3 劑，顆粒劑，每日2 次，220 mL 水沖，口服。

2022 年11 月27 日二診：經(jīng)專家討論后，更改患者處方，給予益氣養(yǎng)陰，清肺化痰，解毒通絡(luò)之子龍宣白承氣湯加味，處方如下：西洋參30 g，北沙參45 g，山萸肉30 g，杏仁9 g，全瓜蔞30 g，生大黃9 g，葶藶子30 g，地龍30 g，土茯苓30 g，川連15 g，生姜30 g。3 劑，顆粒劑，每日2 次，分3 ～4 次鼻飼。

2022 年11 月30 日三診：患者當(dāng)前呼吸機(jī)維持治療，氧濃度下調(diào)至55%，血氧飽和度維持在92%左右。加用胸腺法新皮下注射，每次1.6 mg，每周2 次，以增強(qiáng)免疫；口服比克恩丙諾片（每片含比克替拉韋鈉50 mg、恩曲他濱200 mg、富馬酸丙酚替諾福韋25 mg），每次1 片，每日1 次以抗病毒治療。患者情況較前好轉(zhuǎn)。舌紅苔白膩，脈弦滑偏數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，清肺化痰，解毒通絡(luò)。予子龍宣白承氣湯加味，處方如下：西洋參15 g，北沙參30 g，山萸肉15 g，杏仁9 g，全瓜蔞15 g，生大黃4.5 g，葶藶子15 g，地龍15 g，土茯苓30 g，川黃連9 g，生姜15 g。3 劑，顆粒劑，每日2 次，分3 ～4 次鼻飼。

2022 年12 月3 日四診：患者持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，間斷性俯臥位通氣，口氣管插管合呼吸機(jī)輔助呼吸，氧濃度50%，指脈氧飽和度在95%，體溫36.5℃，舌脈同前。肺部CT 示：雙肺彌漫磨玻璃滲出實變較前有所吸收。處方如下：西洋參15 g，北沙參30 g，山萸肉15 g，杏仁9 g，全瓜蔞15 g，浙貝12 g，葶藶子30 g，地龍15 g，赤芍15 g，桔梗9 g，川芎15 g，厚樸9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，青蒿15 g，桑白皮15 g。5 劑，顆粒劑，每日2 次，分3 ～4 次鼻飼。

2022 年12 月8 日五診：患者持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，間斷性俯臥位通氣，口氣管插管合呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV 模式，潮氣量300 mL，頻率18 次/分，氧濃度50%，呼氣末正壓10 cm H2O。指脈氧飽和度95%，體溫37.5℃，動脈血?dú)夥治觯簆H 7.42，PCO261 mm Hg，PO263 mm Hg，BE 13.3 mmol/L。舌脈同前，方藥同前。

2022 年12 月9 日六診：患者神志呈昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，口氣管插管合呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式，參數(shù)設(shè)置同前，氧飽和度81%。查BP：67/38 mm Hg，P：每分鐘112 次，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2 mm，右側(cè)4 mm，對光反射消失，雙下肢輕度浮腫。動脈血?dú)夥治觯簆H 7.13，PCO288 mm Hg，PO239 mm Hg，BE-2.1 mmol/L。持續(xù)使用大劑量血管活性藥物。20:20 心電監(jiān)測示，P：每分鐘45 次，BP：51/37 mm Hg，心率進(jìn)行性下降至每分鐘20 次，立即給予腎上腺素靜推，同時予持續(xù)胸外按壓，反復(fù)靜推腎上腺素強(qiáng)心，靜推多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素大劑量泵入維持循環(huán)?；颊咝穆氏陆禐榱?，查大動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，血壓測不出，心電活動消失，呼吸停止，于2022 年12 月9 日20:50 時宣布臨床死亡。

2 討論

目前國內(nèi)艾滋病合并PCP 并感染新冠肺炎的患者文獻(xiàn)報告僅10 余例，且多為新冠肺炎的疑似病例或誤診病例，確診者微乎其微[4-6]。以上2 例患者就診時間接近，且都確診新冠肺炎。雖然由于醫(yī)療條件所限無法開展針對肺孢子菌的病原學(xué)診斷，但治療效果能夠證實初步診斷為PCP 的正確性。對初步診斷為PCP 的依據(jù)總結(jié)如下[7-8]：1）原發(fā)?。翰±? 患者高度疑似感染HIV，病例2 患者已確診HIV 感染6 年余。2）臨床表現(xiàn)：均有胸悶氣短、咳嗽、少痰、進(jìn)行性呼吸困難的表現(xiàn)。3）影像學(xué)表現(xiàn)：與新冠肺炎以肺外帶為主的磨玻璃樣滲出不同，以上2 例患者表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃樣改變并滲出，繼而出現(xiàn)間質(zhì)性改變，是PCP 最常見的影像學(xué)表現(xiàn)。4）病例1 患者的輔助性T細(xì)胞、（1,3）-β-D-葡聚糖、乳酸脫氫酶的檢測結(jié)果亦可作為診斷依據(jù)。2 例患者病情危重，在治療上，西醫(yī)用對癥治療方法，其中抗PCP治療可以看做針對“伏邪”，去除病因；同時配合中醫(yī)中藥治療，診療過程中均用到（子龍）宣白承氣湯為底方，清肺解毒法貫穿始終，待病情好轉(zhuǎn)后，不忘益氣養(yǎng)陰，扶助患者正氣。

病例1 患者初診時咳嗽少痰，痰黏不易咳出，便秘，小便色深黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈象弱滑數(shù)。治以宣肺解毒，通腑泄熱。此階段在肺失宣肅、郁而化熱的同時，由于肺與大腸相表里，大腸腑不通的問題同時存在，故予宣白承氣湯進(jìn)行加減?；颊? 日晚開始服藥，服1 劑半后，排出大便。第2 日又排出大便1 次，腑氣得通，咳嗽、咳痰的癥狀也有所改善。二診和三診時，肺部炎癥得到改善，但仍有余邪，同時有乏力氣短、口干渴等氣陰兩虛的癥狀表現(xiàn)。故予竹葉石膏湯為底方以清熱生津，《溫?zé)嵴摗分醒裕骸叭胙涂趾难獎友?，直須涼血散血，如生地、阿膠、赤芍等物”，故用牡丹皮、赤芍、生地黃清血分熱，合用薏苡仁、太子參、法半夏等健脾祛濕化痰。四診時，患者癥狀減輕，舌痛，舌面潰瘍，舌質(zhì)絳紅，舌苔黃白厚膩，邪氣外出達(dá)表，加用梔子、升麻、葛根清熱透邪、辛涼疏表，考慮患者正氣本虛，加之疫毒侵襲，雖邪減但正氣更衰，在驅(qū)邪的同時，酌加防風(fēng)、生黃芪、甘草以益氣補(bǔ)虛，注意預(yù)后。

病例2 患者入院即鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管合呼吸機(jī)輔助呼吸，舌紅苔白膩，脈弦滑偏數(shù)。此階段疫毒閉于內(nèi)，肺氣喘脫于外，治以益氣養(yǎng)陰，清肺化痰，解毒通絡(luò)。加之肺與大腸相表里，觸之患者腹部柔軟，并非陽明腑實證，但牢記逐邪勿拘結(jié)糞，故可予子龍宣白承氣湯進(jìn)行加減。方用西洋參、北沙參、山萸肉合用以益氣養(yǎng)陰固脫；生石膏、杏仁、全瓜蔞合用以清熱化痰，宣肺開閉；葶藶子、地龍二者共奏寬胸化痰通絡(luò)之功；生大黃通腑泄熱排毒；土茯苓、川黃連清熱化濕解毒；生姜防治過用苦寒?dāng)∥浮Ｈ\時患者肺部CT 示：雙肺彌漫磨玻璃滲出實變較前有所吸收。但考慮到患者整體上還存在氣少津傷的表現(xiàn)，故后續(xù)在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行藥味加減調(diào)整。由于患者身體羸弱，久病虛勞，加之繼發(fā)感染，12 月9 日，患者病情開始惡化，呈昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)。心電監(jiān)測示，P：45次/分，BP：51/37 mm Hg，心率進(jìn)行性下降至每分鐘20 次，進(jìn)行積極搶救后，最終宣布臨床死亡。

3 小結(jié)

病例1 患者的成功搶救得益于三家醫(yī)院首診醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)艾滋病合并PCP、新冠感染，準(zhǔn)確使用抗PCP 及抗新型冠狀病毒藥物，同時亦得益于中醫(yī)專家組的寶貴指導(dǎo)、辨證施治，中西醫(yī)攜手得以救治成功。然由于條件所限，未進(jìn)行HIV 病毒載量檢測，否則推薦盡早進(jìn)行抗病毒治療。病例2 患者來診時已患艾滋病6 年余，早期出現(xiàn)氣短伴呼吸困難并未治療，至新冠感染后10 余日出現(xiàn)顏面口唇紫紺方就醫(yī)治療，其整體鑒別診斷和救治思路與病例1 患者相似，治療后患者整體情況和肺部炎癥雖得到一定改善，但患者身體基礎(chǔ)狀況較差，住院后始終氣管插管合呼吸機(jī)輔助通氣，久病羸弱且營養(yǎng)攝入?yún)T乏，再加之繼發(fā)感染，病情起色不佳后最終未能搶救成功，確有相當(dāng)警示意義，供后來的醫(yī)生參考借鑒。