李 萍，李 園，蘇澤琦，林 潔，丁 霞*

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學國家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

“象思維”源于《周易》，其顯著特點就是“象”的流動和轉(zhuǎn)化[1]，從而構(gòu)成其整體性和動態(tài)性。它不僅是中醫(yī)學重要的理論基礎，同時也是中醫(yī)臨床診療不可或缺的思維方式。基于此，從“象思維”視域探析慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”過程，通過“象”的變化推演其病理動態(tài)變化過程中病機、病位的演變，并據(jù)此提出治療策略，為臨床應用中醫(yī)藥積極干預慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”提供新的思路，同時也為增進象思維在中醫(yī)學中的應用和理解提供參考。

1 觀物取象——慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”中象的內(nèi)涵與外延

“象思維”與中國古代文化密切相關(guān)。自西周時期《左傳·僖公十五年》所述“龜者，象也”，到戰(zhàn)國時期《周易·系辭上》所載“易者，象也”“象”的涵義逐漸從占卜系統(tǒng)的“龜象”發(fā)展到了哲學層面，奠定了“象思維”的基礎。《周易·系辭下》曰：“古者包犧氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文與地之宜，近取諸身，遠取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬物之情”，通過八卦的卦象取自于天地萬物的物象，提出了“觀物取象”的方法。

“觀物取象”是中醫(yī)學診療活動中非常重要的步驟，是指醫(yī)者通過直觀獲取的資料以診察病情的方法[2]?！跋蟆敝x可以指“象數(shù)”。國醫(yī)大師王琦院士曾提到中醫(yī)原創(chuàng)思維方式是“取象運數(shù)”，其中象是事物表達于外的客觀現(xiàn)象和主觀體悟，數(shù)則包含定量與定性之數(shù)，是可測量的、可量化的[3]。張其成教授亦指出：“象思維需要修補，關(guān)鍵在于落實精化和量化的程度”[4]?？梢姟叭∠蟆迸c“運數(shù)”是密不可分的，二者共同組成了中醫(yī)的思維方式。提示醫(yī)者在“取象”的同時，要注意到人體的生理、病理之象需要精化和量化。因為“數(shù)”的排列序貫，能將數(shù)個獨立的“象”，序貫成整體的“象”，從而共同體現(xiàn)中醫(yī)的動態(tài)性和整體性[5]。在慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”中，萎縮、腸化、異型增生等不同病理階段隨著病情的進展，連接而成“炎癌轉(zhuǎn)化”過程；病理切片上所能觀測到的象及其量化程度能提示病情嚴重程度，如以“胃固有腺體減少”這一征象來判定胃黏膜萎縮，嚴重程度則按減少程度劃分：減少不超過原有的1/3 定為輕度，1/3 至2/3 之間定為中度，超過2/3 定為重度[6]；此外，是否伴有不同程度中性粒細胞浸潤、淋巴細胞聚集等分別提示活動性炎癥程度和慢性炎癥程度之象，也是判斷患者病情狀態(tài)、預估預后的重要依據(jù)。

“象”之涵義亦是“征象”，所謂“有諸于內(nèi)，行諸于外”，患者表現(xiàn)于外的征象往往能反映機體內(nèi)部的變化，因此，在臨床中應廣泛獲取疾病的“征象”。對于慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”患者，常規(guī)中醫(yī)四診所獲取的信息中，舌象是需要重點關(guān)注的征象?！吧酁槠⑽钢夂颉薄疤槲笟庵?，舌象既有助于判斷患者之證候，亦有助于直觀判斷患者目前屬于慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”的具體階段。如本課題組前期開展的一項調(diào)查了3 637 例慢性胃炎患者的多中心、大樣本、觀察性臨床研究，明確了慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”過程中不同病理階段舌象類型的分布規(guī)律，并提出在“炎癌轉(zhuǎn)化”中虛者以胃陰不足、脾胃虛弱為主[7]。同時，結(jié)合現(xiàn)代診察技術(shù)，還應對望診范疇進行拓展以獲取更多的臨床征象，如利用胃鏡和胃黏膜組織病理染色所觀察到的胃黏膜之表現(xiàn)，有助于判斷慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”中患者病情的嚴重程度。國內(nèi)外公認的木村-竹本分型、OLGA/OLGIM 分級分期系統(tǒng)，都是將慢性萎縮性胃炎的程度細分了不同等級，用以提示其向胃癌進展的風險，在臨床上廣泛應用[8]。作為中醫(yī)界較早倡導并應用胃鏡的前輩，全國名中醫(yī)田德祿認為“胃鏡是望診之延伸”，即胃鏡下胃黏膜之征象還有助于判斷患者臨床證候，并提出萎縮性胃炎患者胃鏡下黏膜呈現(xiàn)蒼白淡暗、黏膜變薄、血管網(wǎng)顯露的特征，同時舌象以淡舌多見，常見氣陰兩虛型[9]。可見對于慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”的患者，臨床上應廣泛綜合能觀察的“象數(shù)”以及“征象”內(nèi)涵，從而全面診察患者之病情。

2 立象盡意——慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”臨床“象”的變動規(guī)律

“立象盡意”源于《周易·系辭上》：“書不盡言，言不盡意……圣人立象以盡意”，當文字、言語無法表達內(nèi)心之意，通過“立象”以表達事物性質(zhì)及深層規(guī)律?！傲⑾蟊M意”作為象思維重要組成部分，是通過所采集的象以共同表達人體深層隱晦又復雜豐富的疾病發(fā)生、發(fā)展之規(guī)律。慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”病程漫長、機制復雜，臨床癥狀具有不典型性，正需要深入分析其病因病機以抓疾病之內(nèi)涵。

取象求因，就是根據(jù)各種外在之現(xiàn)象以推求其所發(fā)生之病因和病機?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岬健胺虬俨≈?，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也”，表明病因不止六淫邪氣，以六氣特點“化”和“變”之象亦可歸為病因。胃居中焦，《靈樞·營衛(wèi)生會》中提到“中焦如漚”，漚者，久漬也，長久浸泡之意。水谷入胃，有賴于胃液之浸漬，胃腑需潤，陰液用之為常，方可保證胃行使其受納與腐熟之功能。慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”各階段均存在胃黏膜固有腺體減少的情況，腺體數(shù)量和功能的完備是胃液分泌的前提條件，腺體不足，則泌酸功能、黏膜保護因子分泌功能、消化食物功能均有所下降。胃液屬陰，胃液不足，則胃陰不足，胃之功能異常?？梢娐晕s性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”患者，常以胃陰不足為核心病機，而胃陰的減少是促使其發(fā)展的關(guān)鍵因素。

所謂“醫(yī)者，易也”，中醫(yī)理論根植于中國傳統(tǒng)文化，通過探尋《周易》卦爻辭意，亦能從側(cè)面反映出中醫(yī)理論。既往有學者提出，可從六十四卦之“坤卦”理解脾胃之功能[10]。在卦爻發(fā)展過程中，易學家京房提出的納甲法占據(jù)了重要地位。納甲法是將六十四卦分為八宮、配以五行，每卦中各爻納甲后另配有與本宮卦五行的生克情況，從而用以探究萬物變化之理的方法[11]?！袄へ浴必诚笾?，以乙卯木為官鬼爻，官鬼爻通常是一卦中最易變動的一爻，一爻變則卦變，可見對于“坤卦”，木之屬性最易發(fā)生變動，由此也有助于理解肝木易變，影響中焦脾胃之土變動的涵義（見圖1）。慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”的首要病位是胃，脾與胃相表里，常相互影響，并連及于肝?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”，肝之疏泄失常，橫逆中焦，可使脾失健運，運化無力，胃失其和降，胃氣上逆，肝、脾、胃三臟氣機不暢?！皻鉃檠畮洝?，氣機不暢而致血行不利，血停而瘀生，氣脈閉塞亦致津液聚濕而成痰，痰瘀并存，相互交結(jié)，易成毒邪?，F(xiàn)代研究提示，痰毒的內(nèi)環(huán)境，包括信號傳導異常、細胞黏附分子等物質(zhì)基礎，能夠促進胃癌的發(fā)生[12]。血瘀常見于微循環(huán)障礙，具有毛細血管袢走形改變、局部血流速度減緩等表現(xiàn)。有學者提出VS分型系統(tǒng)以診斷胃早癌、鑒別微小胃癌及判斷病變邊界，該系統(tǒng)分型就是以內(nèi)鏡下毛細血管和微血管的形態(tài)學表現(xiàn)為重要參考依據(jù)[13]。整體來看，慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”以胃陰逐漸不足之虛象變動為核心病機，并兼雜產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰毒等“標實”的病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物之間又會相互影響，并進一步加重本虛，致使整體呈現(xiàn)虛實夾雜之象。

圖1 “坤卦”六爻爻象

3 取象比類——基于“象”的慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”動態(tài)防治策略

在中醫(yī)“象思維”過程中，除觀物取象、立象盡意外，取象比類也是重要思維模式，尤其能用于確立疾病的治法治則。取象比類是從自然或生活屬性中取象而成，使人體順應自然及生活屬性，從而促使人體恢復或趨向正常。清代醫(yī)家吳鞠通以水漲則船行的現(xiàn)象為啟發(fā)，用滋陰生津之法治療津液不足之證，提出“增液行舟”的治法，這是取象比類思維在治法中的具體體現(xiàn)。

在慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”臨床干預中，首要緊抓核心病機，兼顧病理產(chǎn)物對疾病的影響。對于胃陰逐漸虧虛，強調(diào)甘涼濡潤為治療大法。如《尚書·洪范》提到“土爰稼穡。稼穡作甘。甘味生于百谷……土性甘”，將甘味與土相比類，《素問·至真要大論》又提到“甘先入脾”，明確了甘味屬脾土，這也是取象比類的具體應用。吳鞠通在《溫病條辨》注解曰“欲復其陰，非甘涼不可”，并提出代表方益胃湯?，F(xiàn)代藥理研究提示，益胃湯能通過抗炎和抗幽門螺桿菌，促進胃黏膜修復，發(fā)揮治療慢性萎縮性胃炎的作用[14]。國醫(yī)大師路志正教授在治療慢性萎縮性胃炎時亦強調(diào)要顧護胃陰[15]，足見養(yǎng)胃陰在慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”中的重要作用?！额愖C治裁》有云：“胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已”，胃喜潤惡燥，主通降，為水谷之海，胃陰不足時，以甘涼濡潤養(yǎng)胃陰，使胃保持潤澤狀態(tài)，方能受納腐熟水谷并使之通降，將水谷精微向下傳導，由此提示其中蘊含的滋養(yǎng)胃陰，能助胃恢復納運通降功能之意。

慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”過程中，胃、脾、肝三臟氣機不暢。胃主降，胃氣宜降，可用紫蘇梗、紫蘇子、木香、砂仁以治。從藥物升降浮沉之象來看，木香取自根部，藥材根部以下降為主，提示木香行氣之效主要在降氣；紫蘇梗取自藥材莖部，中間髓部疏松或脫落，《藥品化義》言其有“使郁滯上下宣行……疏氣而不迅下”之作用，能理氣寬中；砂仁、紫蘇子皆取自干燥果實，質(zhì)重，“諸子皆降”，二者均有降胃氣之功。脾主升，調(diào)暢氣機還應考慮健脾益氣以升，如黃芪、白術(shù)、太子參三者味甘，甘屬土、入脾，《本草綱目·升降浮沉》提到“酸咸無升，辛甘無降”，味甘者，多主升浮，故黃芪、白術(shù)、太子參有升脾氣功效。肝喜升發(fā)，主疏泄，肝氣宜疏，但謹防耗氣傷陰，可選用香櫞、玫瑰花等相對平和之品。香櫞性辛，辛味能行、能散、主升，玫瑰花以花蕾入藥，“諸花皆升”，故香櫞、玫瑰花均能升發(fā)、條達肝氣。調(diào)暢慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”之氣機，應同時兼顧降胃氣、健脾氣、疏肝氣。此外，對于病理產(chǎn)物血瘀，常用丹參、赤芍，二藥味苦，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到“苦入心”“諸血者，皆屬于心”，故二者作為治血之藥可用以活血化瘀；此外，“五色入五臟”，丹參、赤芍之“丹”“赤”與血同色，故能入血發(fā)揮作用，這亦是取象比類的應用。及至疾病發(fā)展至中后期，可見痰瘀交織之毒邪積聚，常用白花蛇舌草、蒲公英等具有解毒功效的苦寒之品。

此外，結(jié)合慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”動態(tài)變化的特征，應注意采取分階段防治結(jié)合的策略。如在“炎癌轉(zhuǎn)化”早期階段，病情變化緩慢，發(fā)展周期較長，應以“既病防變”為主，常規(guī)避免不節(jié)、不潔之飲食習慣，調(diào)整起居，調(diào)暢情志，關(guān)注其特殊征象并及時處理，如發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染當及時治療，做到防中有治；在“炎癌轉(zhuǎn)化”中后期，出現(xiàn)腸化生，尤其是異型增生的征象時，應采取積極的干預措施，同時強化定期隨訪、調(diào)節(jié)生活習慣等日常養(yǎng)護，以阻斷或延緩進展、逐漸逆轉(zhuǎn)，做到治中有防。

4 總結(jié)與展望

中醫(yī)學對“象”的感悟是以“象”的形式來認識宇宙蘊含的生生之道和生命過程。正如我們從“象思維”的視域下認識慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”，就是通過各種“象”來全面認識該疾病發(fā)展變化的過程。據(jù)此，我們提倡在診療過程中重視“象思維”，并應從重視“觀物取象”開始，拓寬四診思路，如望診在原有基礎上延伸到胃鏡象、病理象，以全面獲取慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”的臨床資料。進而通過“立象取意”“取象求因”解析出慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”核心病位——胃、脾、肝，推演出胃陰逐漸不足這一核心病機，兼有氣滯、血瘀、毒邪等病理產(chǎn)物。更進一步受“取象比類”之啟發(fā)，提出分階段防治結(jié)合的治療策略，治療時以“甘涼”調(diào)養(yǎng)胃陰為治療大法，兼顧降胃氣、健脾氣、疏肝氣，共同調(diào)暢氣機，勿忘化瘀、解毒，謹防其病理進展。“象思維”在中醫(yī)臨床中的應用不僅可以為我們提供更多元的疾病診察視角，同時也能指導我們更加精準地進行病癥的診斷和治療。此次筆者應用“象思維”解析慢性萎縮性胃炎“炎癌轉(zhuǎn)化”過程，希望能夠為認識“炎癌轉(zhuǎn)化”、防治“炎癌轉(zhuǎn)化”提供新的思路，也為“象思維”在中醫(yī)藥領域的應用提供借鑒。