顧 悅,王 蘭,陸嬪嬪

(濱?？h人民醫(yī)院 江蘇濱海224500)

隨著臨床重癥護理的快速發(fā)展,ICU存活者比例在逐漸上升,每年大概有超過百萬的重癥患者從監(jiān)護室幸存下來,但該類部分患者會遭受長時間的心理和生理上的障礙,在臨床中稱為ICU后綜合征,其中典型的特征為慢性疼痛。臨床上對ICU慢性疼痛的定義為患者出院后3～6個月時的疼痛,其患者的疼痛情況與監(jiān)護室產(chǎn)生直接關(guān)聯(lián)。慢性疼痛是國內(nèi)外醫(yī)療界當(dāng)中所共同面臨的公共衛(wèi)生問題,不僅具備發(fā)病率高,且消耗大量的醫(yī)療資源,導(dǎo)致患者致殘率提高的重要因素。我國流行學(xué)研究顯示[1],慢性疼痛發(fā)病率從41.02%逐漸上升至52.99%,由于重癥監(jiān)護相關(guān)慢性疼痛使患者反復(fù)經(jīng)受折磨,為患者帶來消極情緒,難有精力去對抗疾病[2]。導(dǎo)致這類患者經(jīng)常出現(xiàn)失眠和抑郁等負(fù)性情緒,嚴(yán)重影響其預(yù)后和生活質(zhì)量。重癥監(jiān)護相關(guān)慢性疼痛作為重癥患者接受ICU治療后的一種后遺癥,對生活質(zhì)量和日?；顒泳a(chǎn)生負(fù)面影響,因此,對這一癥狀加以關(guān)注并探索其發(fā)生的影響因素具有重要意義。引發(fā)重癥監(jiān)護室患者相關(guān)慢性疼痛的因素有很多,如入院前疼痛史、ICU期間是否手術(shù)、是否有創(chuàng)機械通氣、住院時間等[3]。以上相關(guān)因素是導(dǎo)致ICU相關(guān)慢性疼痛的表現(xiàn)多種模式,常見的疼痛是由神經(jīng)病理引發(fā)的疼痛,導(dǎo)致患者全身性肌肉疼痛等。然而ICU患者相關(guān)慢性疼痛的影響因素、發(fā)病機制在臨床中未明確指出,疼痛的研究目前關(guān)注最多的是癌性患者,對ICU患者的疼痛研究甚少[4]。本研究在調(diào)查ICU患者出院后6個月慢性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀,并分析其6個月后發(fā)生慢性疼痛的影響因素,為后續(xù)臨床進一步研究提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月1日～12月31日入住綜合性ICU且最終出院的成年危重患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①成年患者;②接受調(diào)查時患者意識清楚,語言表達及溝通能力正常;③入住ICU時間>48 h;④患者及家屬清楚本研究項目,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①惡性腫瘤術(shù)后已明確診斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者;②既往伴有腦出血、急性腦缺血史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病(如帕金森病)者;③入住同一ICU病房≥2次者;④以往或近期服用過鎮(zhèn)靜類藥物者;⑤精神性疾病或認(rèn)知障礙者;⑥癌性疼痛者;⑦中途退出或死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(倫理批號為2021BYKYLL005)。選擇70例疼痛數(shù)字評分(NRS)≥3分的重癥監(jiān)護慢性疼痛患者作為慢性疼痛組,同時間段選擇重癥監(jiān)護患者非疼痛患者70例作為非慢性疼痛組。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①按照《ICU出院患者資料收取表》[5]對上述文獻中出現(xiàn)的重癥監(jiān)護相關(guān)慢性疼痛影響因素聯(lián)合臨床專家共同制訂該表,具體包含患者的基礎(chǔ)資料,其中為入院前疼痛史、住院期間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用時間、是否有創(chuàng)機械通氣、住院時間、ICU住院期間譫妄持續(xù)時間等[6]。②疼痛簡明記錄表(BPI)是臨床最初為癌性患者相關(guān)慢性疼痛開發(fā),包括標(biāo)識疼痛位置及身體圖、疼痛程度量表、疼痛干擾量表3個部分,共9個條目[7]。該量表可以將患者的疼痛程度具體量化分析,評分范圍0～10分。

1.2.2 調(diào)查方法 回顧性研究所需的患者臨床數(shù)據(jù)從存儲在ICU電子病歷中獲取,根據(jù)《ICU出院患者資料收集表》收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2020年1月～2020年12月在ICU住院患者的相關(guān)資料,研究者在患者出院6個月時,與其約定復(fù)診日,面對面進行訪談,簽署知情同意書,完成BPI,使用BPI對患者的疼痛描述和疼痛對日常生活的影響進行評估。

2 結(jié)果

2.1 出院6個月兩組重癥監(jiān)護相關(guān)慢性疼痛相關(guān)因素的單因素回歸分析 見表1。

表1 出院6個月兩組重癥監(jiān)護相關(guān)慢性疼痛相關(guān)因素的單因素分析[例(%)]

2.2 出院后6個月重癥監(jiān)護慢性疼痛相關(guān)因素的多元線性回歸分析 以慢性相關(guān)疼痛為因變量(有=1,無=0),將單因素分析結(jié)果P<0.01的5項指標(biāo)為自變量,進行啞變量賦值見表2,并對出院6個月重癥監(jiān)護慢性疼痛相關(guān)因素進行多元線性回歸分析,結(jié)果見表3。

表2 變量賦值

表3 出院6個月后重癥監(jiān)護相關(guān)慢性疼痛相關(guān)因素多元線性回歸分析

3 討論

慢性相關(guān)疼痛是屬于一種包含情緒、認(rèn)知、動機以及生理和心理上多種成分組成的復(fù)雜心理過程,為此在面對疼痛的主觀體驗呈現(xiàn)不同個體差異[8-11]。由于ICU患者對部分疼痛的因素不夠明確,控制慢性疼痛對患者及醫(yī)護人員均是一種挑戰(zhàn)[12]。以往研究得知,疼痛通常是伴隨患者至抑郁或致殘等主要因素,藥物治療如鎮(zhèn)靜類可以控制30%左右的疼痛。鑒于以往傳統(tǒng)干預(yù)手段比較局限性,人們逐漸開始從心理和社會角度來理解慢性相關(guān)疼痛[13]。本研究單因素分析提示,入住ICU時間、入院前疼痛史、有創(chuàng)機械通氣、ICU住院期間譫妄持續(xù)時間是發(fā)生慢性相關(guān)疼痛的影響因素(P<0.01)。入住ICU時間越長,說明患者存在長期有創(chuàng)機械通氣和長時間譫妄,增加慢性炎癥反應(yīng)癥狀,最終導(dǎo)致慢性疼痛[14]。分析原因為:我們要求患者報告的疼痛必須是出院后新發(fā)生,且是在ICU住院獲得的疼痛,而之前大部分研究納入的慢性相關(guān)疼痛患者中已有部分在入院前已存在疼痛等癥狀,這可能是本研究慢性相關(guān)疼痛發(fā)生率低的原因之一。其次,本研究納入的樣本量也遠(yuǎn)大于之前的研究,選取疼痛評估量表不同,故疼痛發(fā)生率與之前相比有所不同。研究中發(fā)現(xiàn),隨著時間的推移,慢性疼痛的發(fā)生率在降低,可能是因為患者的生理健康得到逐步改善,這與之前關(guān)于重癥患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究結(jié)果是一致的。

本研究多因素回歸分析,入住ICU時間較長、ICU住院期間譫妄持續(xù)時間、有創(chuàng)機械通氣及入院前疼痛史是發(fā)生慢性相關(guān)疼痛的危險因素(P<0.05,P<0.01)。Hosmer和Lemeshow檢驗則提示該模型能較好的擬合CIRP的發(fā)生概率(P=0.997)。入住ICU時間越長,發(fā)生CIRP的概率越高?；颊呋A(chǔ)疾病過多、機械通氣時間過長、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用、疾病嚴(yán)重程度等因素均可導(dǎo)致ICU住院時間延長。譫妄可能是直接中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受侵的表現(xiàn),CNS炎癥介質(zhì)的誘導(dǎo)、其他器官系統(tǒng)衰竭的繼發(fā)性影響、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用的影響、機械通氣時間延長或環(huán)境因素,包括與親人隔離等都可能成為誘發(fā)譫妄的因素。譫妄不僅與較差的預(yù)后和更長的ICU住院時間相關(guān),同時也可能是CIRP的影響因素。機械通氣過程中的不適感,插管或氣管切開可能會引起喉嚨疼痛、聲音嘶啞及口腔或喉部干燥不適的感覺,機械通氣可導(dǎo)致肺組織的炎癥和損傷,因此引發(fā)疼痛,重癥患者通常需要長時間臥床,從而導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓力性損傷等問題,引起慢性疼痛。重癥患者通常伴有多種疾病或并發(fā)癥,如感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)等,這些病癥本身可能引起疼痛。若患者在入院前已經(jīng)存在慢性疼痛病癥,如慢性背痛、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)病變等,那么在重癥狀態(tài)下,這些疼痛病史可能會進一步加重或惡化?；颊哂腥朐呵暗氖中g(shù)或創(chuàng)傷史,這可能導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)展,手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)后的恢復(fù)過程可能引起疼痛,尤其是在重癥情況下,這種疼痛更加復(fù)雜和持久。本研究樣本量比以往的數(shù)據(jù)調(diào)查研究小,進而選取的疼痛評估量表也有所不同,故此疼痛比例也大不相同。通過結(jié)果數(shù)據(jù)表示,患者隨著時間的增加,慢性相關(guān)疼痛的發(fā)生率也會有所降低,可能是因為患者的生理健康通過住院后得到了改善,這同之前關(guān)于重癥患者健康生活指標(biāo)的研究結(jié)果相同[15]。有相關(guān)文獻表示,患者肩部疼痛可能與ICU患者病情嚴(yán)重程度以及接受治療措施不同存在直接聯(lián)系,這些措施會導(dǎo)致患者的疼痛或長時間臥床制動產(chǎn)生影響,另外,ICU獲得性虛弱及譫妄較常見,進而引發(fā)慢性相關(guān)疼痛,這也是另外一個主要影響因素。疼痛強度為中度和重度,涉及患者很多部位,通過相關(guān)調(diào)查顯示,人群中慢性疼痛發(fā)生率較高,但治療率相對較低。針對普通人群當(dāng)中這樣,但在重癥患者當(dāng)中也一樣適用,因此說明對慢性疼痛的認(rèn)識及處理方式存在很多漏洞[16]。

綜上所述,重癥監(jiān)護相關(guān)慢性疼痛接受度較低,ICU患者出院后6個月內(nèi)遭受不同程度的重癥監(jiān)護相關(guān)慢性疼痛困擾,疼痛發(fā)生頻率和強度隨著時間推移衰減。需要高度重視入院前疼痛史、住院期間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用時間長、是否有創(chuàng)機械通氣、住院時間、ICU住院期間譫妄持續(xù)時間長的患者。