柏榕榕,蔣會(huì)琴,吉學(xué)燕

(鹽城市中醫(yī)院 江蘇鹽城224001)

氣管插管機(jī)械通氣是指將特制導(dǎo)管經(jīng)患者聲門入路置于氣管內(nèi)的臨床治療技術(shù)手段[1]。主要是為氣體交換出現(xiàn)困難障礙患者,提供供氧通氣、控制、替代或轉(zhuǎn)變自主呼吸等幫助,是ICU呼吸護(hù)理管理中最快捷、有效的手段之一[2]。但由于此時(shí)患者口腔處于持續(xù)開放的創(chuàng)傷應(yīng)激刺激下,致使口腔內(nèi)唾液分泌減少,黏膜抵抗與口腔自凈能力下降[3]。再加上ICU患者具有病情危急、免疫能力低等特點(diǎn),導(dǎo)致口腔出現(xiàn)牙菌斑或殘留雜質(zhì),加重口腔潰瘍或異味的程度,且護(hù)理人員在開展相關(guān)護(hù)理干預(yù)過程中,僅對(duì)臨床癥狀給予相應(yīng)的解決措施,未及時(shí)有效規(guī)避患者潛藏的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而引發(fā)肺部感染,加重患者不良心理狀態(tài),預(yù)后恢復(fù)時(shí)間持續(xù)延長(zhǎng)[4]。因此,采取高質(zhì)量、前瞻性個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)策十分關(guān)鍵。2019年11月1日～2022年2月1日,我們對(duì)30例ICU氣管插管機(jī)械通氣患者實(shí)施雙花漱口液治療聯(lián)合等級(jí)化護(hù)理,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的60例ICU氣管插管機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①ICU內(nèi)即將自主呼吸停止,無法滿足機(jī)體氧供和通氣,符合氣管插管機(jī)械通氣指標(biāo)者;②年齡18～75歲者;③臨床資料完整并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并躁狂、癲癇持續(xù)大發(fā)作及精神障礙者;②合并凝血功能障礙者;③氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng),分離細(xì)菌濃度>10 cfu/ml、體溫>38.5 ℃、血細(xì)胞>10.0×109/L,確診為呼吸機(jī)肺炎者;④有齲齒、義齒者;⑤合并喉頭嚴(yán)重水腫、呼吸道嚴(yán)重灼傷、鼻部血管瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各30例。研究組男16例、女14例,年齡(45.41±3.34)歲;受教育年限(10.26±1.41)年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(20.34±1.20);疾病種類:重癥肺炎8例,呼吸衰竭10例,其他12例。對(duì)照組男17例、女13例,年齡(45.39±3.42)歲;受教育年限(10.33±1.43)年;BMI(20.46±1.33);疾病種類:重癥肺炎9例,呼吸衰竭11例,其他10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用自制的雙花漱口中藥制劑,由硼砂、金銀花、生甘草等混合配比制成,每包20 g,使用100 ml開水沖泡15～20 min后進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù),以臨床路徑為指導(dǎo),對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、雙花漱口液口腔護(hù)理、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、管路護(hù)理、心理護(hù)理等。

1.2.2.2 研究組 實(shí)施等級(jí)化護(hù)理干預(yù),具體內(nèi)容如下。①組建專業(yè)護(hù)理小組:組建專業(yè)護(hù)理小組,包括重癥科主任醫(yī)師1名、院感科醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、?？谱o(hù)士1名和責(zé)任護(hù)士3名。在護(hù)理干預(yù)前,護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐操作及護(hù)理注意事項(xiàng)的集中學(xué)習(xí)與培訓(xùn),培訓(xùn)1～2周后根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容,由?？谱o(hù)士聯(lián)合主任醫(yī)師共同制訂問卷,對(duì)考核成績(jī)合格者即可開展護(hù)理工作,觀察收集患者臨床實(shí)際情況,將其進(jìn)行不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分。②風(fēng)險(xiǎn)示警評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),低危:0～10分;中危:11～17分;高危:≥18分,總分0～24分,分?jǐn)?shù)與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正相關(guān)。見表2。a.低危:安排N2級(jí)護(hù)士護(hù)理患者,在氣管插管期間每8 h給予1次雙花漱口液口腔護(hù)理[4]。雙人操作配合固定管路,采用沖洗結(jié)合擦拭法,一手持裝有雙花漱口液的注射器進(jìn)行沖洗,一手持吸引裝置抽吸后再擦拭。每3～4 h手指點(diǎn)穴、循經(jīng)叩背1次,按需吸痰,每8 h行聲門下吸引,密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況及反應(yīng)。入住ICU 24 h后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),根據(jù)30～35 kcal/(kg·d)能量攝入,初始速度20 ml/h,床頭抬高30°,每6 h用溫水沖洗管道1次。在患者清醒期間借助圖文方式告知其氣管插管的目的及注意事項(xiàng)、評(píng)估脫機(jī)指征、肌力可對(duì)抗阻力,將患者直立于床上,選擇合適的可移動(dòng)桌子放上軟枕,雙手置于枕頭上,下肢可適當(dāng)抬高15°,2次/d,以患者耐受為宜。b.中危:安排N3護(hù)士護(hù)理,在患者氣管插管期間每6 h口腔護(hù)理1次,密切觀察痰液黏稠度、按時(shí)吸痰,每6 h監(jiān)測(cè)1次氣囊壓,壓力保持為25～30 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。每2～3 h手指點(diǎn)穴、循經(jīng)叩背1次,翻身前后增加聲門下吸引頻次。按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)25～30 kcal/(kg·d)能量攝入,為患者擦浴時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。若患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、躁動(dòng)不安等,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,每班次用RASS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度。開展早期床旁活動(dòng),包括被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和氣壓泵治療,調(diào)整體位為坐位[5]。c.高危:安排責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士護(hù)理患者,在氣管插管期間每4 h口腔護(hù)理1次,評(píng)估其排痰能力和需求,評(píng)價(jià)動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)下降導(dǎo)致的血?dú)庵笜?biāo)和生命體征變化,聽診痰鳴音,定時(shí)留取痰培養(yǎng)監(jiān)測(cè);持續(xù)聲門下吸引,負(fù)壓為80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),每4～6 h監(jiān)測(cè)氣囊壓1次。每2 h手指點(diǎn)穴、循經(jīng)叩背1次;按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)20～25 kcal/(kg·d)能量攝入;多學(xué)科合作,指定康復(fù)策略。主動(dòng)與患者溝通,給予情志護(hù)理,每日15:00～16:00允許家屬探視,可以將家屬錄音視頻放在枕邊循環(huán)播放,3次/d,每次20 min。根據(jù)患者病情和耐受程度進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和穴位按摩。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、牙菌指數(shù)、通氣時(shí)間:于干預(yù)前、干預(yù)后7 d,參考《中國(guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)全書》對(duì)兩組患者血漿白蛋白(ALB)(正常范圍35～55 g/L)、總蛋白(TP)(正常范圍60～80 g/L)、血紅蛋白(Hb)(正常范圍男性120～160 g/L、女性110～150 g/L)進(jìn)行監(jiān)測(cè);應(yīng)用Turesky 改良PI指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,滿分0～5分,分?jǐn)?shù)與牙菌斑嚴(yán)重程度呈正相關(guān),量表經(jīng)預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.85。②并發(fā)癥:干預(yù)7 d后觀察兩組口腔潰瘍、肺部感染、靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生情況。③心理應(yīng)激:于干預(yù)前、干預(yù)7 d后,責(zé)任護(hù)士根據(jù)心理彈性量表(CD-RISC)對(duì)兩組心理彈性應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括力量(0～72分)、樂觀(0～16分)、韌性(0～12分)3個(gè)維度,共25個(gè)條目,總分0～100分,分值與心理彈性呈正相關(guān),量表經(jīng)預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.91[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前及干預(yù)7 d后ALB、TP、Hb、PI水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)7 d后ALB、TP、Hb、PI水平比較

2.2 兩組干預(yù)前及干預(yù)7 d后CD-RISC評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)7 d后CD-RISC評(píng)分比較(分,

表2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

氣管插管機(jī)械通氣作為ICU內(nèi)較常見的搶救治療措施。據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)胸科協(xié)會(huì)官方表明氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為6%～20%,病死率為20%～50%[6]。而我國(guó)發(fā)生率占總氣管插管患者的18%～60%,病死率為30%～50%,若不及時(shí)加以手段控制預(yù)防,還會(huì)引發(fā)心、肺、呼吸等臟器器官功能衰竭,直接威脅患者生命健康及安全[7]。臨床采用雙花中藥液進(jìn)行口腔漱口,可有效抑制口腔內(nèi)部細(xì)菌的滋生與繁殖,雖對(duì)患者臨床癥狀起到有效緩解效果,但護(hù)理人員仍遵循傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)流程與方案,只是單純進(jìn)行臨床癥狀的解決,忽視患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中潛藏或存在的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、口腔、肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率增加,降低患者心理、生理舒適感知度,臨床護(hù)理效果不佳[8-9]。因此,采取先進(jìn)早期、高效連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。

等級(jí)化護(hù)理干預(yù)是指以患者作為護(hù)理干預(yù)開展的核心,結(jié)合患者實(shí)際病程情況,評(píng)估機(jī)體潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素,并將其進(jìn)行等級(jí)劃分,制訂靶向精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策[10]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)7 d后,兩組ALB、TP、Hb、PI水平優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見,護(hù)理人員早期經(jīng)鼻胃管給予患者營(yíng)養(yǎng)支持與補(bǔ)充,加速胃腸功能的恢復(fù)與蠕動(dòng),有利于維持患者機(jī)體器官功能處于正常水平,提高機(jī)體免疫抵抗能力,促進(jìn)免疫球蛋白的合成,強(qiáng)化局部微循環(huán),加強(qiáng)腸黏膜的通透性,加快腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與代謝,促使機(jī)體早期恢復(fù)[11]。定時(shí)進(jìn)行口腔沖洗與清潔,有效清除牙菌斑,避免細(xì)菌順應(yīng)氣體交換下行至肺部,時(shí)刻保持口腔內(nèi)環(huán)境處于安全狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果表明,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見,護(hù)理人員密切關(guān)注患者呼吸氣囊壓力,并進(jìn)行及時(shí)調(diào)節(jié)糾正,避免呼吸道或口腔黏膜受損。同時(shí),護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行循經(jīng)叩背及穴位按摩等護(hù)理干預(yù),在叩擊過程中產(chǎn)生的定向治療力,穿透表層皮膚,直達(dá)體內(nèi)對(duì)相應(yīng)的穴位產(chǎn)生一定刺激,有利于促使各器官機(jī)能處于協(xié)調(diào)狀態(tài),在促進(jìn)呼吸道內(nèi)痰液排出的同時(shí),擴(kuò)大機(jī)體肺部容量,提高肺通氣與肺部耗氧等能力,預(yù)防肺部感染發(fā)生。早期對(duì)患者上、下肢穴位進(jìn)行適當(dāng)力度的按摩揉搓,定時(shí)變換體位,有利于加速外周血液循環(huán),疏經(jīng)通絡(luò),避免靜脈血栓與壓力性損傷的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)7 d后,兩組CD-RISC評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因:護(hù)理人員通過針對(duì)不同負(fù)性情緒患者,采取針對(duì)性較強(qiáng)的心理疏導(dǎo),協(xié)助患者緩解負(fù)性情緒,轉(zhuǎn)移對(duì)疾病或自身疼痛的注意力,以正性心理狀態(tài)面對(duì)疾病。

綜上所述,對(duì)ICU氣管插管機(jī)械通氣患者給予雙花漱口液治療基礎(chǔ)上聯(lián)合等級(jí)化護(hù)理,能夠維持患者營(yíng)養(yǎng)指數(shù),使口腔菌群處于正常水平狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率,同時(shí)改善患者心理應(yīng)激狀態(tài)。