馮意環(huán),劉笑清,董麗嫦

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 廣東廣州511300)

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,近年慢性腎臟病的發(fā)病率逐年攀升,而由于慢性腎臟病造成的腎臟損傷、腎功能下降為不可逆過程,多數(shù)患者可發(fā)展為終末期腎臟病[1]。此階段腎臟病患者腎功能已基本喪失,需通過腎臟移植或長期維持血液透析或腹膜透析以替代衰竭腎功能,幫助清除毒素、排出多余水分等作用。但腎臟移植多由腦死亡者提供,故腎源缺乏且移植及后續(xù)維護費用高昂,大多數(shù)家庭難以負擔,故血液透析為多數(shù)終末期腎臟病患者的首選治療方案。既往統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,世界范圍內(nèi)血液透析患者人數(shù)以每年44萬的增加幅度持續(xù)增長[2]。長期血液透析患者需長期留置導(dǎo)管或建立內(nèi)瘺,以維持血管通路,可誘發(fā)系列并發(fā)癥,影響患者生命質(zhì)量,甚至增加患者死亡風(fēng)險[3]。常規(guī)護理下未分析現(xiàn)階段護理存在的問題及探究其原因并進行改進,而精益6σ管理DMAIC流程可通過D(定義)-M(測量)-A(分析)-I(改進)-C(控制)五個階段完成管理程序的優(yōu)化,既往多應(yīng)用于院內(nèi)藥品或器械管理中,效果尚可[4]。故本研究將其應(yīng)用于血液透析患者的護理干預(yù)中,旨在為臨床護理血液透析患者提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年7月1日～2022年6月30日收治的123例腎內(nèi)科患者為研究對象。納入標準:①慢性腎病需接受血液透析者;②年齡≥18歲;③臨床資料完整者。排除標準:①急性腎衰竭需接受血液透析者;②接受腎移植手術(shù)者;③既往有精神疾病史者。依據(jù)護理方式不同將患者分為6σ管理組70例和對照組53例。6σ管理組男42例、女28例,年齡30～76(52.76±13.79)歲;維持血液透析時間5～42(23.71±7.25)個月;原發(fā)腎病:慢性腎炎39例,糖尿病性腎病19例,高血壓性腎病12例;血管通路:初始留置長期管46例、后均做內(nèi)瘺手術(shù),未留置長期管直接行內(nèi)瘺手術(shù)24例;受教育程度:高中及以下65例,大學(xué)及以上5例。對照組男33例、女20例,年齡32～80(53.85±14.31)歲;維持血液透析時間6～43(24.25±7.58)個月;原發(fā)腎病:慢性腎炎25例,糖尿病性腎病18例,高血壓性腎病10例;血液通路:初始留置長期管40例、后均做內(nèi)瘺手術(shù),未留置長期管直接行內(nèi)瘺手術(shù)13例;受教育程度:高中及以下48例,大學(xué)及以上5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)護理,具體為口頭告知患者血液通路維護手段,日常飲食注意事項等,預(yù)約下次血液透析時間。6σ管理組采用精益6σ管理DMAIC流程干預(yù),具體措施如下。①D(定義)階段:成立精益6σ管理小組,小組成員包括腎內(nèi)科護士長1名,負責(zé)對科室護士進行精益6σ管理培訓(xùn),把控精益6σ管理DMAIC流程干預(yù)流程,進行任務(wù)分配并指導(dǎo)監(jiān)督護理流程的順利進行;腎內(nèi)科主治醫(yī)生1名,負責(zé)為護理方法制訂和優(yōu)化提供臨床意見;腎內(nèi)科護士若干名,負責(zé)護理的具體實施,其中2名護士需完成精益6σ管理DMAIC流程相關(guān)資料的收集,輔助護士長制訂護理計劃、開展會議,對本階段護理質(zhì)量進行評價。②M(測量)階段:管床護士對患者開展半結(jié)構(gòu)訪談,明確患者是否對既往護理過程存在不滿及患者對護理的需求,如護士護理過程中沉默寡言,和患者缺乏溝通,患者對血液透析相關(guān)健康知識一知半解等。精益6σ管理小組開展會議,討論此階段護理中存在的問題,如護理不良事件、導(dǎo)管脫出、血管通路相關(guān)并發(fā)癥等。③A(分析)階段:分析上述問題出現(xiàn)的原因,如醫(yī)院缺乏護患溝通的培訓(xùn)工作,對患者的健康教育過于單一且程序化,護理人員無菌操作技術(shù)不夠規(guī)范、對血液透析通路的維護不完善,對院外患者的關(guān)注度不足,護理計劃缺乏家庭-醫(yī)院的銜接,未引導(dǎo)患者進行自我管理等。④I(改進)階段:制訂優(yōu)化護理措施,開展醫(yī)護患溝通技巧培訓(xùn),隨時關(guān)心患者情緒變化,用耐心、專心的態(tài)度傾聽患者敘述,以輕柔的語氣與患者溝通等。開展血液透析技能培訓(xùn)考核,通過考核者方可參與血透患者護理,采用血透監(jiān)管表對血液透析過程中手衛(wèi)生、導(dǎo)管連接及穿刺部位維護過程進行監(jiān)督。優(yōu)化健康教育方式,根據(jù)患者目前對血液透析健康知識水平、受教育程度等制訂不同健康教育方式,采用視頻健康教育與護士現(xiàn)場講解相結(jié)合的方式開展集體健康教育,或由護士一對一講解,對健康知識水平低、受教育程度低的患者可采取回饋教育法。健康教育內(nèi)容應(yīng)全面,覆蓋腎病發(fā)病原因,導(dǎo)管及內(nèi)瘺維護知識等。加強院外護理干預(yù),健康教育過程賦予患者自我管理能力后,與患者共同制訂飲食、運動計劃,出院時責(zé)任護士添加患者或家屬微信,關(guān)注患者目標計劃完成情況,囑患者掃碼加入血液透析患者微信群,供患者在群內(nèi)提出疑問,護理人員可每日17:00～17:30統(tǒng)一在群內(nèi)解答,患者可在群內(nèi)分享飲食技巧,如烹飪前通過將蔬菜焯水降低磷含量等。⑤控制(C)階段:每2周對患者自我管理情況,院內(nèi)風(fēng)險事件如感染等發(fā)生情況進行評估,從而判斷現(xiàn)階段改進流程的有效性,針對評估結(jié)果再次進行流程優(yōu)化。

1.3 評價指標 ①自我管理能力:采用血液透析自我管理量表進行評估,該量表包括飲食情況(5個條目)、運動情況(5個條目)、日常液體及離子攝入(9個條目)、狀態(tài)及情緒管理(6個條目)4個項目,每個條目計分為1～4分,得分越高表示患者自我管理能力越高[5]。②生命質(zhì)量:采用透析患者生活質(zhì)量量表(KDQ)進行評估,該量表包括生理癥狀、身體疲乏癥狀、抑郁、社交關(guān)系、挫折5個維度,上述維度分別包括6、6、5、6、3個條目,得分越高表示患者生命質(zhì)量越高[6]。③不良事件:比較兩組內(nèi)瘺和導(dǎo)管不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后KDQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后KDQ評分比較(分,

2.3 兩組內(nèi)瘺不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組內(nèi)瘺不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組導(dǎo)管不良事件發(fā)生情況 見表4。

表4 兩組導(dǎo)管不良事件發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

血液透析為終末期腎病患者的主要治療手段,患者常需留置血管通路供透析時將血液從體內(nèi)引出,在體外通過血液凈化治療后回輸體內(nèi),以代替腎臟功能[7-9]。為保證治療效果,防止并發(fā)癥發(fā)生,患者常需進行飲食等院外管理并進行血管通路維護。

血液透析患者不僅需進行院外飲食管理以控制水分和離子攝入量,以減輕腎臟負擔,保障治療效果,還需進行體重管理以防止透析過程中低血壓或超濾不充分。同時血液透析過程中可導(dǎo)致蛋白質(zhì)的流失,需及時給予補充蛋白質(zhì)保障患者營養(yǎng)狀態(tài),血液透析患者日常飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)為低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低脂飲食,結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,故血液透析患者需具備良好的自我管理能力[10-11]。常規(guī)護理下多以護理人員為中心,實施護理措施,制訂護理計劃,未注重血液透析患者的自我管理的引導(dǎo),且常規(guī)健康教育未培養(yǎng)患者自我管理能力,患者缺乏自我管理意識,認為護理應(yīng)以護理人員為主導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,6σ管理組血液透析自我管理能力高于對照組(P<0.05),表明精益6σ管理DMAIC流程可提高血液透析患者的自我管理能力。分析原因:①精益6σ管理DMAIC流程通過改進健康教育方式,依據(jù)患者自身情況設(shè)計針對性健康教育流程,可在減少人力資源浪費的情況下,確保健康教育覆蓋范圍,通過回溯教育對健康知識薄弱的患者進行加強教育,確保健康教育落實到每例患者,可為血液透析患者的自我管理提供理論依據(jù)。②精益6σ管理DMAIC流程通過分析護理流程存在不足后,將傳統(tǒng)的以護理人員為中心的護理流程改進為賦能教育,提供患者進行健康管理的能力并引導(dǎo)患者自主參與到護理過程中,提高患者的參與度,從而激發(fā)血液透析患者的自我護理責(zé)任感,引導(dǎo)患者進行自我管理。

內(nèi)瘺或長期留置導(dǎo)管為血液透析患者重要的生命線,為進行血液交換的重要管道,血管條件良好的患者通常建議內(nèi)瘺手術(shù)作為血管通路,對血管條件較差、血管細或狹窄的患者可先留置導(dǎo)管提供臨時血管通路,擇期行內(nèi)瘺手術(shù)[12-13]。但留置導(dǎo)管及內(nèi)瘺均可并發(fā)系列并發(fā)癥,需進行護理管理以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,6σ管理組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),KDQ評分高于對照組(P<0.05,P<0.01),表明精益6σ管理DMAIC流程可防止血液透析內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者生命質(zhì)量。分析原因:①精益6σ管理通過DMAIC流程對目前護理流程存在的問題進行定義-分析與改進,并通過控制階段確定改進流程的有效性,提高護理質(zhì)量,可減少護理過程中的缺陷與錯誤,降低護理風(fēng)險,提高護理安全性[14-15]。②精益6σ管理通過DMAIC流程通過改進健康教育方式、采用授權(quán)教育等方式引導(dǎo)患者進行院外自我管理,可避免患者回家后由于護理斷層、自身疏忽導(dǎo)致的并發(fā)癥,降低內(nèi)瘺不良事件發(fā)生風(fēng)險,從而改善患者生命質(zhì)量。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),兩組導(dǎo)管不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其原因可能與留置導(dǎo)管此患者例數(shù)較少有關(guān),未來可設(shè)計進一步研究分析精益6σ管理在血液透析留置長期管患者的應(yīng)用效果。

綜上所述,精益6σ管理DMAIC流程可提高血液透析患者的自我管理能力及生命質(zhì)量,防止內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。