王新彥,馬彩霞*,胡天其,石曉霞,張亞楠,李建朝

(1.河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000;2.阜外華中心血管病醫(yī)院)

兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)所入住的患兒通常病情危重,且病情變化快,需進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)[1]。機(jī)械通氣為臨床治療重癥肺炎等疾病所使用的重要侵入性治療方法之一,由于其氣管插管等因素所致痛苦,導(dǎo)致患兒易產(chǎn)生強(qiáng)烈孤獨(dú)恐懼感,使其心情狀態(tài)低下,增加譫妄等PICU并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。譫妄為可逆性、急性腦綜合征,指患者認(rèn)知、感知功能產(chǎn)生障礙,患者發(fā)生譫妄時,可表現(xiàn)為行為異常、出現(xiàn)幻覺、認(rèn)知功能障礙等癥狀,且譫妄通常發(fā)作急、易反復(fù)波動[2-3]。譫妄發(fā)生的病理機(jī)制較復(fù)雜,PICU機(jī)械通氣患兒譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,主要表現(xiàn)為易哭鬧且難以安撫、持續(xù)性躁動不安、異常安靜等,發(fā)生后通常會持續(xù)1～5 d[4]。PICU譫妄發(fā)生對患兒身心造成嚴(yán)重?fù)p害,且會影響治療干預(yù)進(jìn)行,機(jī)械通氣患兒發(fā)生譫妄會增加意外拔管、呼吸機(jī)脫機(jī)困難等不良事件發(fā)生率,導(dǎo)致其肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,延緩患兒康復(fù)時間,甚至影響其預(yù)后[5]。臨床對于預(yù)防成人ICU的相關(guān)研究較多,但對于PICU機(jī)械通氣患兒譫妄發(fā)生的護(hù)理干預(yù)研究較少,且由于兒童個體特殊性,護(hù)理干預(yù)難度大[6]。為建立PICU譫妄規(guī)范化管理體系,本研究主要探討三級譫妄護(hù)理管理流程干預(yù)在PICU機(jī)械通氣患兒中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年1月1日～12月31日PICU收治的80例機(jī)械通氣患兒作為常規(guī)護(hù)理組,將2022年1月1日～12月31日PICU收治的80例機(jī)械通氣患兒為譫妄護(hù)理組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合PICU入住標(biāo)準(zhǔn)者;②均首次實(shí)施機(jī)械通氣治療者;③近1個月內(nèi)未發(fā)生過影響患兒意識、認(rèn)知的事件;④PICU住院時間>1 d者;⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①干預(yù)前存在精神疾病、意識障礙疾病者;②合并腦部器質(zhì)性疾病者;③無法進(jìn)行語言、肢體互動等交流者。常規(guī)護(hù)理組男43例、女37例,年齡2～17(6.20±2.29)歲;基礎(chǔ)疾病:呼吸系統(tǒng)疾病25例,消化系統(tǒng)15例,心血管疾病9例,外科手術(shù)21例,其他10例。譫妄護(hù)理組男45例、女35例,年齡2～17(6.29±2.15)歲;基礎(chǔ)疾病:呼吸系統(tǒng)疾病28例,消化系統(tǒng)14例,心血管疾病10例,外科手術(shù)17例,其他11例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 常規(guī)護(hù)理組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員密切監(jiān)測患兒心率、體溫、血壓等生命體征變化情況,并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上;遵醫(yī)囑嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)治療操作;觀察呼吸機(jī)、各項(xiàng)侵入性操作管路固定及疏通情況,避免導(dǎo)管等脫落、扭曲等情況,嚴(yán)格消毒清潔,避免交叉感染;護(hù)理人員定期進(jìn)行健康教育及心理安撫,幫助患兒適當(dāng)活動肢體,預(yù)防壓力性損傷等。譫妄護(hù)理組實(shí)施三級譫妄護(hù)理管理流程干預(yù),具體內(nèi)容以下。①建立三級譫妄護(hù)理干預(yù)小組:自2022年1月成立三級譫妄護(hù)理干預(yù)小組,由具有豐富PICU及機(jī)械通氣護(hù)理干預(yù)知識的?？谱o(hù)士、護(hù)士長組成,?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對PICU機(jī)械通氣患兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以及護(hù)士記錄單登記,護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督?？谱o(hù)士護(hù)理干預(yù)內(nèi)容實(shí)施并審查護(hù)士記錄單記錄情況等。②確認(rèn)最佳證據(jù):搜索JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南圖書館等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中PICU管理、機(jī)械通氣患兒譫妄發(fā)生的相關(guān)文獻(xiàn),三級譫妄護(hù)理干預(yù)小組各自搜索文獻(xiàn)后,由護(hù)士長組織三級譫妄護(hù)理干預(yù)小組開會共同查看討論最佳證據(jù),最終搜索查閱120篇文獻(xiàn),總結(jié)出8條最佳證據(jù)。③實(shí)施管理干預(yù):a.知識培訓(xùn)。由兒科資深醫(yī)生對小組中護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),包含PICU機(jī)械通氣患兒譫妄發(fā)生概念、生理病理特點(diǎn)、譫妄癥狀發(fā)生原因、譫妄癥狀評估、譫妄診斷、監(jiān)測患者身心狀態(tài)方法、預(yù)防譫妄發(fā)生措施等內(nèi)容。b.譫妄癥狀評估及譫妄診斷。護(hù)理人員使用意識模糊評估方法評估PICU機(jī)械通氣患兒譫妄情況,首先評估PICU機(jī)械通氣患兒根據(jù)其譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對于精神狀態(tài)良好、生命體征相對的患兒,歸為中低風(fēng)險(xiǎn),以每次8 h的頻率進(jìn)行評估;對于精神狀態(tài)較差、生命體征不穩(wěn)定、疾病危重狀態(tài)、已存在意識認(rèn)知損害等情況的PICU機(jī)械通氣患兒,歸為高危風(fēng)險(xiǎn),每4 h評估1次。c.三級譫妄護(hù)理管理流程干預(yù)。采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選檢查表(ICDSC)[7]評估結(jié)果將PICU機(jī)械通氣患兒分為3個等級,對無譫妄發(fā)生高危因素、ICDSC中各項(xiàng)異常均為陰性患兒實(shí)施一級護(hù)理管理,對存在譫妄發(fā)生高危因素且ICDSC評估為意識癥狀波動的患兒給予一級、二級管理,對ICDSC評估為發(fā)生譫妄的患兒給予一級、二級、三級管理。一級管理:重建定向力。護(hù)理人員詳細(xì)全面告知患兒護(hù)理人員角色、治療干預(yù)方案、當(dāng)前患兒所在地點(diǎn)等,并規(guī)定每例PICU機(jī)械通氣患兒主要照顧護(hù)士,限制醫(yī)護(hù)人員更換;排便評估。護(hù)理人員每天觀察PICU機(jī)械通氣患兒液體輸入量、排尿量,并當(dāng)患兒出現(xiàn)排便欲望時,積極回應(yīng),若患兒長時間未排便,護(hù)理人員需及時向其主治醫(yī)生匯報(bào),遵醫(yī)囑適當(dāng)給予對應(yīng)藥物輔助排便。二級管理:PICU病房環(huán)境管理。護(hù)理人員需避免病房內(nèi)無噪聲,保持環(huán)境安靜,在實(shí)施各項(xiàng)治療護(hù)理干預(yù)操作時,需盡量降低音量,在無特殊治療情況下,需維持PICU病房內(nèi)燈光柔和;睡眠管理。護(hù)理人員需通過觀察、詢問等方式,了解PICU機(jī)械通氣患兒睡眠習(xí)慣,需控制患兒睡眠時間,且在其清醒時完成治療操作;鍛煉活動。護(hù)理人員評估每例PICU機(jī)械通氣患兒心肺功能、機(jī)體可耐受運(yùn)動情況等,幫助其進(jìn)行被動、主動運(yùn)動。三級管理:密切監(jiān)測PICU機(jī)械通氣患兒血氧等各項(xiàng)生命體征,對于無法經(jīng)口進(jìn)食的患兒,根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)外營養(yǎng)支持,嚴(yán)格調(diào)控鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用量,密切關(guān)注患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài);護(hù)理人員需安撫家屬情緒在患兒狀態(tài)及條件允許情況下,適當(dāng)引導(dǎo)家屬參與治療護(hù)理,輔助控制患兒情緒及精神狀態(tài)。兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①譫妄癥狀發(fā)生情況:以ICDSC評估兩組干預(yù)期間譫妄癥狀發(fā)生情況,包含注意力異常、睡眠周期失衡、意識水平異常、定向力異常、語言情緒異常、精神行為異常、癥狀波動、幻覺8項(xiàng),統(tǒng)計(jì)患兒譫妄癥狀發(fā)生率。②譫妄發(fā)生率:以ICDSC量表中存在4項(xiàng)異常為發(fā)生譫妄,計(jì)算譫妄發(fā)生率。③治療時間:統(tǒng)計(jì)兩組患兒機(jī)械通氣時間、PICU住院時間、普通病房住院時間。④并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間兩組患兒呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、臟器功能衰竭總發(fā)生率。⑤家屬滿意度:出院時,護(hù)理人員采用滿意度調(diào)查表評估家屬滿意度,每例患兒以其1名主要照顧者參與評估,分別從管理方案、護(hù)理干預(yù)操作、病房環(huán)境、護(hù)理人員態(tài)度4個方面進(jìn)行評分,每方面滿分均為100分,分?jǐn)?shù)與滿意度呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄癥狀發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組譫妄癥狀發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組譫妄發(fā)生情況比較 譫妄護(hù)理組譫妄發(fā)生12例,發(fā)生率為15.00%;常規(guī)護(hù)理組譫妄發(fā)生25例,發(fā)生率為31.25%。兩組譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.942,P=0.015)。

2.3 兩組治療時間比較 見表2。

表2 兩組治療時間比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組家屬滿意度比較 見表4。

表4 兩組家屬滿意度比較(分,

3 討論

譫妄發(fā)病機(jī)制與大腦神經(jīng)系統(tǒng)紊亂有關(guān),有研究表明,PICU患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)升高、住院時間延長與譫妄發(fā)生具有一定相關(guān)性,科學(xué)優(yōu)質(zhì)護(hù)理可提高PICU患兒救治成功率,促進(jìn)患兒恢復(fù)[8]。因此需研究護(hù)理干預(yù)方法用于PICU機(jī)械通氣患兒管理中。

PICU收治的患兒均具有疾病危重的特點(diǎn),且通常需實(shí)施各種有創(chuàng)操作治療,且機(jī)械通氣會使患兒承受急性、慢性痛苦,且PICU為封閉管理,患兒處于陌生環(huán)境,同時身邊無親朋好友陪伴,恐懼感、疾病所致痛苦、孤獨(dú)感等均會引發(fā)其焦慮抑郁情緒,易導(dǎo)致其認(rèn)知意識異常,甚至出現(xiàn)幻覺,發(fā)生譫妄[9-10]。常規(guī)護(hù)理中缺乏對于譫妄的針對性規(guī)范護(hù)理流程,難以全面預(yù)防譫妄發(fā)生[11]。三級譫妄護(hù)理管理流程干預(yù)是針對ICU患者的管理策略,可加強(qiáng)ICU內(nèi)管理[12]。本研究結(jié)果顯示,譫妄護(hù)理組ICDSC中各項(xiàng)癥狀發(fā)生率、譫妄發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05,P<0.01),提示基于最佳證據(jù)的三級譫妄護(hù)理管理流程干預(yù)可緩解PICU機(jī)械通氣患兒的譫妄癥狀,降低譫妄發(fā)生率。原因在于:三級譫妄護(hù)理管理流程干預(yù)將PICU機(jī)械通氣患兒管理分為一、二、三級,一級管理以處理潛在病因、預(yù)防定向障礙為目的;二級管理以應(yīng)對危險(xiǎn)因素為目的;三級管理以根據(jù)ICDSC量表評估結(jié)果為依據(jù),進(jìn)行預(yù)防患兒認(rèn)知意識損害為目的[13]。分級管理流程根據(jù)PICU機(jī)械通氣患兒譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度,分別給予針對性一、二、三級管理,具有針對性及時效性,可避免不同危險(xiǎn)因素對患兒腦神經(jīng)活動產(chǎn)生的影響[14]。且最佳證據(jù)查詢及培訓(xùn)可有效提高護(hù)理人員對于譫妄的認(rèn)知及判斷能力,并提高其護(hù)理干預(yù)質(zhì)量,把握干預(yù)時機(jī),進(jìn)而降低譫妄癥狀及譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

PICU機(jī)械通氣患兒發(fā)生譫妄會直接影響治療操作實(shí)施,甚至造成管道脫管等不良事件,使其發(fā)生肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,耽誤其康復(fù),延長其住院時間,增加醫(yī)療費(fèi)用,進(jìn)而降低家屬滿意度[16]。本研究結(jié)果中,譫妄護(hù)理組機(jī)械通氣時間、PICU住院時間、普通病房住院時間均短于常規(guī)護(hù)理組 (P<0.05),并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),家屬滿意度高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),說明基于最佳證據(jù)的三級譫妄護(hù)理管理流程干預(yù)可降低PICU機(jī)械通氣患兒并發(fā)癥發(fā)生率,有利于患兒治療康復(fù),提高家屬滿意度。因?yàn)樵谌壸d妄護(hù)理管理流程中,護(hù)理人員均進(jìn)行PICU及譫妄相關(guān)文獻(xiàn)查閱,并總結(jié)最佳證據(jù),實(shí)施PICU譫妄病因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),可提高PICU護(hù)理人員對PICU機(jī)械通氣患兒譫妄預(yù)防的認(rèn)知及重視程度。制訂規(guī)范性護(hù)理干預(yù)管理方案,使其護(hù)理干預(yù)過程具有明確目標(biāo),規(guī)范化流程及護(hù)理記錄單記錄可準(zhǔn)確核查每日治療護(hù)理情況,有利于護(hù)士長及主治醫(yī)生觀察患兒狀態(tài)變化,且出現(xiàn)異常時,及時發(fā)現(xiàn)并采取對應(yīng)措施干預(yù),進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。三級譫妄護(hù)理管理流程干預(yù)針對PICU機(jī)械通氣患兒給予充分譫妄預(yù)防性干預(yù),加強(qiáng)其保護(hù)意識,并積極與家屬溝通,引導(dǎo)家屬參與護(hù)理管理,可提高PICU患兒治療依從性,緩解其負(fù)性情緒,因此,降低并發(fā)癥及譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有利于患兒康復(fù),縮短其住院治療時間,從而提高家屬滿意度[17-18]。

綜上所述,三級譫妄護(hù)理管理流程干預(yù)可降低PICU機(jī)械通氣患兒譫妄相關(guān)癥狀、譫妄及并發(fā)癥發(fā)生率,有利于病情恢復(fù),縮短其住院時間,進(jìn)而提高家屬滿意度,具有臨床應(yīng)用價值。