樊敏杰,張祎萌,楊 蕊

(河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 財(cái)政稅務(wù)學(xué)院,鄭州 450046)

一、引言

隨著長(zhǎng)期工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn),中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了顯著成就。在這一進(jìn)程中,大規(guī)模的人口流動(dòng)成為其中最為顯著的人口現(xiàn)象,在推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、社會(huì)結(jié)構(gòu)變化、社會(huì)利益格局調(diào)整過(guò)程中起到了關(guān)鍵作用。黨的十九屆五中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》指出,要解決好“三農(nóng)”問(wèn)題,推動(dòng)城鄉(xiāng)要素平等交換、雙向流動(dòng)。這就意味著在新型城鎮(zhèn)化以及農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化發(fā)展過(guò)程中,農(nóng)民工城鄉(xiāng)流動(dòng)仍然是主要的切入點(diǎn)。

根據(jù)目前中國(guó)人口流動(dòng)的特點(diǎn),流動(dòng)方向呈現(xiàn)出多向化輻射特征,以外出務(wù)工的農(nóng)村勞動(dòng)力為主要群體,且有家庭整體遷移的趨勢(shì)。農(nóng)民工作為城市經(jīng)濟(jì)建設(shè)的生力軍,是中國(guó)工業(yè)化、新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程中不可或缺的組成部分,社會(huì)對(duì)這一流動(dòng)群體的關(guān)注也逐漸增加,尤其是他們的健康問(wèn)題、子女教育問(wèn)題,以及在流入地的社會(huì)融入等問(wèn)題。其中,作為人力資本的主要來(lái)源,健康對(duì)勞動(dòng)力個(gè)體乃至整個(gè)社會(huì)的意義不言而喻。在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略背景下,農(nóng)民工的健康水平無(wú)疑是國(guó)民健康的短板與堵點(diǎn)。作為中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的核心力量之一,農(nóng)民工的健康狀況不僅關(guān)系著個(gè)人收入和家庭運(yùn)轉(zhuǎn),還將對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生直接影響。健康與農(nóng)民工流動(dòng)的關(guān)系比較復(fù)雜,在流動(dòng)的不同階段二者的作用如下:一是在流動(dòng)的準(zhǔn)備階段,個(gè)體健康狀況會(huì)在很大程度上影響勞動(dòng)力的流動(dòng)決策;二是在流動(dòng)過(guò)程中,農(nóng)民工的職業(yè)類型、工作和居住環(huán)境、生活方式等往往處于社會(huì)的底端,導(dǎo)致該群體面臨著更為突出的健康風(fēng)險(xiǎn);三是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位邊緣化、醫(yī)療服務(wù)可及性低下,當(dāng)健康受損時(shí),為了節(jié)約生活和醫(yī)療開支,尋求家庭支持,外出農(nóng)民工可能會(huì)呈現(xiàn)出較強(qiáng)的回流傾向。

健康狀況與流動(dòng)特征之間存在緊密的雙向聯(lián)系,這就意味著大規(guī)模的農(nóng)民工流動(dòng)不可避免地會(huì)對(duì)城鄉(xiāng)居民的健康差異產(chǎn)生深刻影響。因此,在農(nóng)民工流動(dòng)成為社會(huì)常態(tài)而城鄉(xiāng)二元分割和戶籍制度壁壘依然存在的復(fù)雜背景下,考察人口流動(dòng)對(duì)城鄉(xiāng)居民健康差異的影響具有重要意義。

二、文獻(xiàn)回顧

國(guó)際上關(guān)于人口遷移的研究起源于跨國(guó)移民這一群體。中國(guó)的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力流動(dòng)性較強(qiáng),且數(shù)量眾多,已經(jīng)構(gòu)成了世界人口流動(dòng)大潮的一個(gè)重要組成部分,其群體特征與新興國(guó)際移民有諸多相似之處。通常認(rèn)為,流動(dòng)性強(qiáng)是農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的一個(gè)重要特征,較強(qiáng)的流動(dòng)性如何影響其自身的健康狀況,本文將從直接影響以及間接影響兩個(gè)角度考慮。

關(guān)于人口流動(dòng)對(duì)健康的直接影響。早在1871年,WELTON T A［1］通過(guò)英國(guó)倫敦及周邊城市的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)人口流動(dòng)與健康水平進(jìn)行探究,發(fā)現(xiàn)二者之間具有一定的聯(lián)系。此外,陸續(xù)也有學(xué)者得出個(gè)人居住的流動(dòng)性與其健康狀況之間存在著重要的實(shí)質(zhì)性關(guān)聯(lián)的結(jié)論［2-3］。人口遷移本身可能會(huì)導(dǎo)致健康狀況的惡化,在一定程度上損害個(gè)體的健康［4］,我國(guó)遷移勞動(dòng)力的健康情況同樣存在一定程度的惡化［5］,其健康受損的原因可能是人口流動(dòng)造成生活方式的變化而引發(fā)了部分疾?。?］。國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)人口流動(dòng)對(duì)個(gè)體的心理健康也會(huì)造成影響,人口流動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng),心理健康水平越低［7］。人口流動(dòng)過(guò)程中的潛在壓力也會(huì)導(dǎo)致精神疾病的產(chǎn)生［8］,致使健康水平降低［9］。

現(xiàn)有關(guān)于人口流動(dòng)對(duì)健康的影響多是基于間接影響及其影響渠道展開的。主流觀點(diǎn)認(rèn)為,流動(dòng)可能會(huì)惡化農(nóng)村勞動(dòng)力的健康狀況,造成城鄉(xiāng)健康人力資本差異,這主要是通過(guò)3個(gè)基本渠道實(shí)現(xiàn)的:低微的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、較差的醫(yī)療服務(wù)可及性以及在輸入地城市的艱難融入過(guò)程。為全面考察哪些因素會(huì)影響農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的健康水平,進(jìn)而造成城鄉(xiāng)不同群體之間的健康差異,本文主要從3個(gè)方面對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行梳理。

一是較低的社會(huì)地位增加了外出勞動(dòng)力的患病風(fēng)險(xiǎn)。流動(dòng)人口通常在住房、健康、教育、就業(yè)和社會(huì)服務(wù)等方面無(wú)法與當(dāng)?shù)厝讼碛型鹊臋?quán)利［10］,導(dǎo)致很多流動(dòng)人口居住環(huán)境和條件相對(duì)較差,對(duì)傳染病的預(yù)防措施也較為缺乏［11］,會(huì)影響流動(dòng)人口的身心健康［12］。曾有學(xué)者利用1987—1993年的美國(guó)肺結(jié)核數(shù)據(jù)以及1990年美國(guó)人口普查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn),較低的社會(huì)地位,如擁擠的生活環(huán)境、低工資、貧困、缺乏公共援助、失業(yè)以及教育水平低下等,會(huì)導(dǎo)致流動(dòng)人口之間肺結(jié)核傳染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)較高［13］。此外,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力在輸入地城市往往處于邊緣地位,輸入地政府和居民的歧視與排斥也可能是導(dǎo)致流動(dòng)人口的精神健康狀況惡化的主要因素,而精神健康會(huì)進(jìn)一步影響和惡化流動(dòng)人口的生理健康水平［14-16］。

二是流動(dòng)人口在流入地獲得正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的可及性較差。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),與美國(guó)本土居民相比,來(lái)自亞洲和太平洋島的移民更有可能缺乏正規(guī)的醫(yī)療渠道,醫(yī)療服務(wù)可及性更差［17］。有學(xué)者以上海地區(qū)為例研究發(fā)現(xiàn),上海本土居民和外來(lái)人口的醫(yī)療服務(wù)途徑存在明顯的不平等性［18］。由于社會(huì)隔離,流動(dòng)人口可能無(wú)法有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［19］,更不可能享受到雇主提供的醫(yī)療福利［20］。此外,流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率也普遍較低。例如,在美國(guó)的1 270萬(wàn)墨西哥移民中,只有45%的人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)［21］,而在美國(guó)的27.3%的兒童移民無(wú)任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)［22］。中國(guó)的情況也不容樂(lè)觀。在上海,即使在無(wú)需保費(fèi)的上海農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后,也僅有36.5%的上海農(nóng)民工參保,仍然有16.7%的農(nóng)民工無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)［23］。在北京,有94%的外來(lái)農(nóng)村勞動(dòng)力無(wú)本地醫(yī)療保險(xiǎn),由此導(dǎo)致的潛在高醫(yī)療成本限制了他們獲取衛(wèi)生服務(wù)［24］。類似地,HESKETH T等［25］發(fā)現(xiàn)在浙江外來(lái)勞動(dòng)力醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率僅有19%,高昂的醫(yī)療成本是造成外來(lái)人口醫(yī)療服務(wù)可及性差的主要因素。以上研究表明,在許多城市,外來(lái)農(nóng)村勞動(dòng)力面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療服務(wù)壁壘。不僅如此,公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性也存在類似的問(wèn)題。冷晨昕和祝仲坤［26］發(fā)現(xiàn)在輸入地城市對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率和職業(yè)病、傳染病等防治知識(shí)的普及率明顯偏低,該群體的公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡現(xiàn)象仍比較突出。

三是農(nóng)村遷移勞動(dòng)力在流入地城市的社會(huì)融入程度較低。由于“健康移民效應(yīng)”,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力最初進(jìn)入輸入地城市后,他們的健康水平可能優(yōu)于本地居民,但是隨著時(shí)間的推移這些健康優(yōu)勢(shì)會(huì)逐漸消失［27-28］。在農(nóng)村遷移勞動(dòng)力融入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)的過(guò)程中,導(dǎo)致他們健康狀況惡化的最主要因素:第一,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力在輸入地城市工作、生活方式改變會(huì)導(dǎo)致健康狀況惡化［29-30］;第二,醫(yī)療資源匱乏、在當(dāng)?shù)夭涣嫉慕】敌袨楹洼^差的生活方式,以及社會(huì)融入過(guò)程中所產(chǎn)生的精神焦慮等因素,也會(huì)影響外來(lái)人口的健康狀況［31-32］。

與上述文獻(xiàn)相反,有部分研究從死亡率和發(fā)病率的角度入手,表明流動(dòng)人口的健康水平會(huì)優(yōu)于當(dāng)?shù)厝丝?即流動(dòng)對(duì)健康可能存在積極影響［33-34］。

通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的梳理,筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)前的研究也有一定的局限性:第一,現(xiàn)有研究多以國(guó)際經(jīng)驗(yàn)為主,對(duì)中國(guó)大量農(nóng)村勞動(dòng)力遷移與健康的潛在聯(lián)系機(jī)制缺乏系統(tǒng)的實(shí)證研究;第二,國(guó)內(nèi)的研究所選的健康指標(biāo)較為單一,多以自評(píng)健康為主,無(wú)法對(duì)受訪者的健康風(fēng)險(xiǎn)做出系統(tǒng)分析。本文的邊際貢獻(xiàn)在于:一是從自評(píng)健康、慢性病、門診就診情況、住院情況4個(gè)方面綜合考慮健康指標(biāo),彌補(bǔ)單一健康指標(biāo)的缺陷。二是利用全國(guó)不同區(qū)域代表城市的微觀數(shù)據(jù),借助計(jì)量模型就人口遷移對(duì)城鄉(xiāng)居民健康差異的影響進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn),將流動(dòng)特征、個(gè)人特征、家庭特征、健康行為和醫(yī)保參保情況納入分析以得到更為可靠的結(jié)論,從而為改善農(nóng)村遷移勞動(dòng)力健康狀況、縮小城鄉(xiāng)居民健康差異、早日實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)提供經(jīng)驗(yàn)支撐。

三、數(shù)據(jù)與變量

(一)數(shù)據(jù)選取及樣本篩選

本研究使用的數(shù)據(jù)為中國(guó)家庭營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(CHNS),調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容涵蓋了居民的人口學(xué)特征基本信息、個(gè)人健康狀況、家庭基本情況詳細(xì)信息以及醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)信息,包括性別、年齡、各項(xiàng)健康指標(biāo)、醫(yī)療開支、醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)利用情況等。根據(jù)本文的研究目的,筆者選取了2000年、2004年、2006年、2009年、2011年和2015年6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。為了使數(shù)據(jù)與筆者的研究相契合,把研究對(duì)象限定為16～65歲處于勞動(dòng)年齡段的非學(xué)生受訪者。利用符合條件的受訪者提供的個(gè)人及家庭等相關(guān)基本信息,最終選出了本研究所需的全部樣本。

(二)變量設(shè)置

在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中,關(guān)于健康指標(biāo)的選取是研究的難點(diǎn)之一,尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù),本研究將選取自評(píng)健康、是否患有慢性病、四周內(nèi)門診就診情況和住院情況作為健康的測(cè)度指標(biāo)。這些指標(biāo)能夠從不同維度反映受訪者的健康狀況,并且綜合了不同時(shí)期的健康特征,能夠較為全面地揭示受訪者的健康水平。自評(píng)健康是常用的健康衡量指標(biāo)［35］,雖然該指標(biāo)的主觀性較強(qiáng),但在一定程度上能夠?qū)κ茉L者的健康進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。根據(jù)一般的經(jīng)驗(yàn)理論,當(dāng)受訪者感知到的身體狀態(tài)與其期望的健康狀態(tài)一致時(shí),即使沒有超出受訪者個(gè)體的心理期望,但仍然達(dá)到了其基本要求,因此可以認(rèn)為受訪者對(duì)自己的健康狀況評(píng)價(jià)為“一般”時(shí),仍然達(dá)到了較好的狀態(tài),據(jù)此,也可以將樣本的自評(píng)健康狀況由上述5個(gè)維度調(diào)整為“好”和“差”兩個(gè)狀態(tài)。從某種程度上來(lái)說(shuō),這種做法可以極大地簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)處理過(guò)程,也可以使模型的解釋更為清晰,更有力度。當(dāng)然,從健康評(píng)價(jià)的相對(duì)意義而言,這一變換并不影響主要結(jié)論［36］。慢性病患病情況的衡量具有較強(qiáng)的客觀性,可以作為對(duì)自評(píng)健康指標(biāo)的一個(gè)補(bǔ)充。選取四周內(nèi)門診就診情況和住院情況兩個(gè)指標(biāo),一方面可以反映受訪者的傷病頻率和程度,另一方面可以反映受訪者的醫(yī)療服務(wù)可及性和利用情況。

根據(jù)變量屬性筆者將解釋變量分為4類:第一類是流動(dòng)特征,這是本文的核心解釋變量,借鑒牛建林［37］的處理方式,根據(jù)被訪者的戶籍性質(zhì)、所在地及常住地構(gòu)建流動(dòng)特征變量,據(jù)此將受訪者分為農(nóng)村留守人員、農(nóng)村遷移勞動(dòng)力、城鎮(zhèn)居民3個(gè)群體。第二類是個(gè)人特征變量,主要包括年齡、性別、受教育程度、工作性質(zhì)以及婚姻狀況。第三類是家庭特征變量,主要包括民族、家庭月人均收入、住房性質(zhì)、是否有汽車等。第四類是健康行為和醫(yī)保參保情況變量,健康行為變量包括抽煙頻率、喝酒頻率、鍛煉頻率、衛(wèi)生保健服務(wù)利用情況。醫(yī)保參保情況是指受訪者擁有何種類型的醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)遷移勞動(dòng)力來(lái)說(shuō),基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷存在壁壘,尤其是跨省流動(dòng)的勞動(dòng)力,這可能會(huì)影響其在流入地的醫(yī)療服務(wù)利用,進(jìn)而影響健康。各類變量的具體界定如表1所示。

表1 相關(guān)變量界定及說(shuō)明

四、模型設(shè)定

(一)基準(zhǔn)模型:固定效應(yīng)logit模型

農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)之后,其健康狀況可能會(huì)發(fā)生變化,這種變化主要是遷移經(jīng)歷對(duì)健康的積極效應(yīng)和消極效應(yīng)共同作用的結(jié)果。關(guān)于人口遷移對(duì)健康的促進(jìn)作用,國(guó)外已有一些研究進(jìn)行了驗(yàn)證［38］,而國(guó)內(nèi)關(guān)于農(nóng)村勞動(dòng)力遷移對(duì)健康積極效應(yīng)的研究并不多見。從近些年農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的遷移路徑可以看出,遷移人群往往從經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),從農(nóng)業(yè)流向工商業(yè),區(qū)域轉(zhuǎn)移與職業(yè)類型轉(zhuǎn)變使得勞動(dòng)力的收入水平提升,進(jìn)而對(duì)其健康水平產(chǎn)生積極影響。此外,公共衛(wèi)生服務(wù)作為一種公共物品,具有較強(qiáng)的正外部性,而城鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生知識(shí)和服務(wù)的提供優(yōu)于農(nóng)村地區(qū),勞動(dòng)力的遷移將有利于其健康水平的提升。

換一個(gè)角度來(lái)講,農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的遷移也可能會(huì)對(duì)其健康產(chǎn)生消極影響。農(nóng)村到城鎮(zhèn)的遷移會(huì)使流動(dòng)人口的生產(chǎn)和生活方式發(fā)生極大變化,一是農(nóng)業(yè)到工業(yè)的生產(chǎn)方式轉(zhuǎn)變,二是農(nóng)村到城鎮(zhèn)的生活方式轉(zhuǎn)變,三是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的轉(zhuǎn)變,這些均有可能使遷移人群產(chǎn)生心理和生理上的不適應(yīng),進(jìn)而對(duì)其健康狀況產(chǎn)生消極影響［39］。此外,農(nóng)村外出勞動(dòng)力的工作性質(zhì)往往為非正式員工,層次較低,勞動(dòng)時(shí)間不固定,體力勞動(dòng)較為普遍,這也會(huì)對(duì)其健康產(chǎn)生負(fù)面影響［40］。再加上我國(guó)長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)差距和地區(qū)分割,使得跨地區(qū)遷移的農(nóng)村勞動(dòng)力在輸入地的社會(huì)保障覆蓋不夠完善,醫(yī)療服務(wù)可及性較差,這些會(huì)導(dǎo)致遷移勞動(dòng)力對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效的化解措施,從而對(duì)其健康狀況產(chǎn)生不利影響。

鑒此,可以假定個(gè)人的健康狀況由下述方程決定:

yi=α0+M′iα1+X′iα2+εi。

(1)

在式(1)中,yi表示個(gè)體i的健康狀況,M′i表示按照流動(dòng)特征劃分的不同群體,X′i表示影響健康的個(gè)體特征和家庭特征等,εi表示影響個(gè)人健康狀況的其他未觀測(cè)到的因素。若不存在逆向選擇偏誤和反向因果效應(yīng),也不存在能夠同時(shí)影響健康和流動(dòng)決策未觀測(cè)到的因素,則可以認(rèn)為個(gè)人的流動(dòng)決策是外生的,此時(shí)直接對(duì)方程進(jìn)行估計(jì)即可得到一致性結(jié)果。然而,作為人力資本的主要來(lái)源,健康狀況顯然會(huì)影響農(nóng)村人口的遷移,人口的流動(dòng)決策可能是逆向選擇偏誤的結(jié)果。因此,估計(jì)結(jié)果可能是有偏和不一致的。這就意味著關(guān)于遷移對(duì)健康的影響,既要考慮本文所述積極效應(yīng)和消極效應(yīng),同時(shí)還要考慮到可能存在的選擇效應(yīng)。

如何剔除選擇偏誤可能造成的影響,是能否準(zhǔn)確估計(jì)勞動(dòng)力遷移對(duì)健康影響的關(guān)鍵所在。在實(shí)證分析中,通常有3種方法來(lái)解決選擇性偏誤問(wèn)題:(1)采用工具變量法,選取的工具變量必須與因變量不相關(guān)但是與內(nèi)生解釋變量相關(guān),這往往依賴于數(shù)據(jù)本身的結(jié)構(gòu)以及研究者的主觀判斷;(2)采用傾向得分匹配法(PSM),通過(guò)傾向得分對(duì)處理組和對(duì)照組進(jìn)行匹配來(lái)矯正可能存在的樣本偏差;(3)利用Panel 數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)估計(jì),消除可能存在的選擇效應(yīng)［41］。與運(yùn)用橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行估計(jì)相比,Panel數(shù)據(jù)的優(yōu)點(diǎn)是能夠矯正不可觀測(cè)的個(gè)體異質(zhì)性造成的估計(jì)偏誤。借鑒秦立建等［36］的做法,本研究利用2000—2015年CHNS面板數(shù)據(jù),構(gòu)建如下固定效應(yīng)logit模型:

Healthijt=β0+M′ijtβ1+H′jtβ2+X′itβ3+Z′itβ4+

μi+νit。

(2)

對(duì)上述各項(xiàng)健康指標(biāo),本研究各擬合4個(gè)嵌套模型:(1)模型1僅控制受訪者的流動(dòng)特征,考察不同群體之間的總體健康差異;(2)模型2在模型1的基礎(chǔ)上加入了受訪者的個(gè)體特征變量,用以檢驗(yàn)不同群體之間的總體健康差異是否完全是由受訪者的個(gè)體特征所導(dǎo)致的;(3)模型3在模型2的基礎(chǔ)上加入了受訪者的家庭特征變量;(4)模型4在模型3的基礎(chǔ)上進(jìn)一步控制了受訪者的健康行為和醫(yī)保參保情況,從而考察在個(gè)體行為與醫(yī)保屬性之外群體健康差異的顯著性。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn):傾向得分匹配(PSM)

在其他條件相同的情況下,健康水平可能是影響農(nóng)村勞動(dòng)力向外遷移的重要影響因素,這就意味著農(nóng)村勞動(dòng)力的遷移決策并非是隨機(jī)的。此時(shí)如果直接采用計(jì)量模型來(lái)估計(jì)遷移行為對(duì)健康的影響效應(yīng),可能會(huì)由于“自我選擇”問(wèn)題而導(dǎo)致嚴(yán)重的樣本選擇偏誤。因此,本文以農(nóng)村遷移勞動(dòng)力(處理組)和農(nóng)村留守人員(對(duì)照組)為研究對(duì)象,根據(jù)個(gè)體的特征變量對(duì)樣本進(jìn)行傾向得分匹配(PSM)以平衡數(shù)據(jù),剔除二者之間可觀測(cè)的系統(tǒng)性差異,使得匹配后的處理組與控制組的個(gè)體特征保持一致。首先利用logit回歸估算個(gè)體遷移的傾向得分:

P(Xi)=Pr(Mi=1|Xi)。

(3)

其中,Xi表示農(nóng)村勞動(dòng)力遷移的影響因素,即匹配變量。根據(jù)傾向得分的共同支撐區(qū)域?qū)μ幚斫M和對(duì)照組進(jìn)行匹配,進(jìn)而采用相應(yīng)的匹配方法計(jì)算平均處理效應(yīng)(ATT):

(4)

五、估計(jì)結(jié)果及分析

(一)基準(zhǔn)分析:勞動(dòng)力遷移對(duì)個(gè)體健康的影響

本文分別利用混合橫截面logit模型①與固定效應(yīng)logit模型進(jìn)行估計(jì)。混合橫截面logit模型的估計(jì)結(jié)果顯示,隨著控制變量的增加,與農(nóng)村留守人員相比,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的各項(xiàng)健康指標(biāo)逐漸由好變差,而城鎮(zhèn)居民的健康指標(biāo)剛好呈現(xiàn)相反的趨勢(shì)。在這個(gè)過(guò)程中,流動(dòng)特征對(duì)群體健康差異的影響實(shí)際包含了積極效應(yīng)、消極效應(yīng)以及選擇效應(yīng)3個(gè)方面,其實(shí)只有積極效應(yīng)和消極效應(yīng)才是造成城鄉(xiāng)居民健康差異的根本原因。由于農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的外出目的多為務(wù)工經(jīng)商,需要良好的健康狀態(tài)為依托,導(dǎo)致患有慢性病或其他重大疾病的人往往選擇留在家鄉(xiāng)。因此,除了年齡、受教育程度以及工作性質(zhì)的區(qū)別外,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力在健康方面同樣具有較強(qiáng)的選擇效應(yīng),所以需要剔除選擇效應(yīng)的影響。在本文中,筆者利用4個(gè)嵌套固定面板logit模型來(lái)估計(jì)遷移對(duì)健康的真實(shí)影響。表2至表5為各項(xiàng)健康指標(biāo)固定效應(yīng)logit模型的估計(jì)結(jié)果。

表2 受訪者流動(dòng)特征對(duì)健康的影響(模型1)

1.不同流動(dòng)特征群體的總體健康差異

表2的回歸結(jié)果表明,在剔除了選擇效應(yīng)之后,模型反映了不同流動(dòng)特征群體的各項(xiàng)健康指標(biāo)總體差異。農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的自評(píng)健康回歸系數(shù)顯著為負(fù)值,而慢性病和門診就診情況的回歸系數(shù)則為正值,且在一定的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。這就意味著相對(duì)于農(nóng)村留守人員來(lái)說(shuō),農(nóng)村遷移勞動(dòng)力所面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)更高。與農(nóng)村留守人員相比,城鎮(zhèn)居民的自評(píng)健康更好,慢性病患病率、四周內(nèi)門診就診率更低,但住院率卻顯著更高。主要原因有二:第一,城鄉(xiāng)居民的生活方式、工作性質(zhì)等方面存在明顯差異。城市快節(jié)奏的生活方式、飲食習(xí)慣以及工作壓力等可能會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生不利影響(如慢性病等);第二,醫(yī)療服務(wù)可及性不同也可能會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民的健康差異。中國(guó)的醫(yī)療資源分布城鄉(xiāng)差異顯著,城鎮(zhèn)擁有更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),且城鎮(zhèn)居民的健康意識(shí)較強(qiáng),這有可能導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民在必要時(shí)尋求住院治療的概率更大,但這同時(shí)也會(huì)使城鎮(zhèn)居民在就醫(yī)過(guò)程中感知到健康風(fēng)險(xiǎn)的可能性更高,進(jìn)而在一定程度上影響其自評(píng)健康結(jié)果。總體來(lái)看,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的總體健康水平要低于農(nóng)村留守人員。而城鎮(zhèn)居民的總體健康水平則優(yōu)于農(nóng)村留守人員。從回歸結(jié)果對(duì)比分析中發(fā)現(xiàn),混合截面logit模型的結(jié)果與面板logit模型存在較大差異,這在一定程度上表明農(nóng)村勞動(dòng)力遷移存在明顯的健康選擇效應(yīng),而這種選擇效應(yīng)帶來(lái)的健康優(yōu)勢(shì)會(huì)隨著遷移經(jīng)歷逐漸消失。該發(fā)現(xiàn)在一定意義上印證了“健康移民效應(yīng)”和“健康損耗效應(yīng)”的存在,農(nóng)村勞動(dòng)力遷移多是為了務(wù)工或個(gè)體經(jīng)營(yíng),這一特性決定了遷移會(huì)對(duì)年輕健壯的勞動(dòng)力產(chǎn)生選擇效應(yīng)。

2.人口遷移對(duì)城鄉(xiāng)居民健康影響的內(nèi)在機(jī)制

人口的流動(dòng)特征與城鄉(xiāng)居民的健康差異顯著相關(guān),關(guān)于其內(nèi)在的影響機(jī)制,可以分為兩種:直接影響機(jī)制和間接影響機(jī)制。有學(xué)者認(rèn)為,遷移過(guò)程中的環(huán)境因素變化可能會(huì)對(duì)個(gè)人的健康狀況產(chǎn)生直接影響［42］,流動(dòng)經(jīng)歷也可能通過(guò)改變個(gè)人的行為等特征從而對(duì)健康產(chǎn)生間接影響。為了進(jìn)一步驗(yàn)證不同流動(dòng)特征對(duì)城鄉(xiāng)居民健康差異的影響機(jī)制,模型2、模型3和模型4分別展示了在控制了個(gè)人特征變量、家庭特征變量以及個(gè)人健康行為和醫(yī)保參保情況之后的擬合結(jié)果。

(1)個(gè)體特征對(duì)群體健康差異的影響。模型2在模型1的基礎(chǔ)上控制了受訪者的性別、年齡、受教育程度、工作性質(zhì)以及婚姻狀況等個(gè)人特征變量,回歸結(jié)果如表3所示,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的健康劣勢(shì)仍然存在,但這種劣勢(shì)在控制了個(gè)人特征變量之后有所減弱。此外,與農(nóng)村留守人員相比,城鎮(zhèn)居民的健康優(yōu)勢(shì)也在縮小,這表明個(gè)體特征對(duì)受訪者的健康狀況也會(huì)產(chǎn)生重要影響。在固定效應(yīng)logit模型中,由于性別不隨時(shí)間變化而變化,因此在進(jìn)行估計(jì)時(shí)剔除該變量。如表3所示,隨著年齡的增加,受訪者的各項(xiàng)健康指標(biāo)均有不同程度的變差趨勢(shì)。自評(píng)健康水平逐漸下降,慢性病患病率以及門診和住院就診率均有所上升,而且隨著年齡差距的拉大,這種惡化趨勢(shì)越來(lái)越顯著。與此相反,受教育程度對(duì)各類健康指標(biāo)均有不同程度的優(yōu)化作用。隨著受教育水平的提升,受訪者的健康風(fēng)險(xiǎn)總體呈下降趨勢(shì)。與正式合同工相比,臨時(shí)工、無(wú)業(yè)以及退休人員存在各類健康問(wèn)題的可能性更大。究其原因,臨時(shí)工或鐘點(diǎn)工的工作層次較低,相對(duì)來(lái)說(shuō)工作環(huán)境、工作安全等可能無(wú)法得到保證,而本研究的農(nóng)村遷移勞動(dòng)力多為臨時(shí)工(比例約為45%)。相對(duì)于其他城鄉(xiāng)居民來(lái)說(shuō),農(nóng)村遷移勞動(dòng)力工作時(shí)間更長(zhǎng),同時(shí)也更容易出現(xiàn)作息紊亂,且工作環(huán)境中存在化學(xué)毒物、煙塵粉塵的比例更高［37］,這是患慢性病和職業(yè)病的重要誘因。這種不同群體之間的就業(yè)差異和職業(yè)分化現(xiàn)象是導(dǎo)致農(nóng)村遷移勞動(dòng)力健康損耗的客觀因素。此外,臨時(shí)工以及其他人員的收入水平也無(wú)法與正式合同工匹敵。對(duì)于離退休人員而言,其自身的健康劣勢(shì)更有可能是通過(guò)年齡增加所導(dǎo)致的身體機(jī)能退化來(lái)傳導(dǎo)的。與未婚受訪者相比,在婚受訪者的自評(píng)健康水平顯著較高,患慢性病的可能性較小,且在1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著,住院的概率更低。相比之下,離異/喪偶/分居者的自評(píng)健康較好,然而這一結(jié)果并不顯著但其余3項(xiàng)指標(biāo)——患慢性病、門診和住院的情況均顯著較差。這些效應(yīng)能夠反映婚姻構(gòu)建與變遷過(guò)程對(duì)個(gè)人健康特征的直接或間接影響(如婚姻約束會(huì)改善受訪者的不良生活方式,而離婚、分居或喪偶則可能給受訪者的心理和生理健康帶來(lái)負(fù)面影響)。

表3 控制個(gè)體特征變量后的估計(jì)結(jié)果(模型2)

(2)家庭特征對(duì)群體健康差異的影響。模型3在模型2的基礎(chǔ)上進(jìn)一步控制了受訪者的民族、家庭月收入、住房性質(zhì)以及是否有汽車等家庭特征,這些特征同時(shí)也能在一定程度上反映受訪者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,具體回歸結(jié)果如表4所示。在進(jìn)一步控制了家庭特征變量之后,不同流動(dòng)群體的健康差異進(jìn)一步拉大,這從側(cè)面反映了受訪者的流動(dòng)特征也可能會(huì)通過(guò)改變社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源而對(duì)個(gè)體健康水平產(chǎn)生較大影響。

表4 控制家庭特征變量后的估計(jì)結(jié)果(模型3)

首先,隨著收入的增加,受訪者自評(píng)健康較差、慢性病患病率以及住院率均呈單調(diào)下降的趨勢(shì),收入層次越高,受訪者的健康風(fēng)險(xiǎn)越低。一方面,較高的收入水平和家庭積蓄能夠帶來(lái)更多的健康投資;另一方面,有治療需求時(shí),高收入水平能夠保證受訪者得到及時(shí)有效的救治。其次,擁有自有住房會(huì)顯著降低受訪者的慢性病患病概率和門診就診率。根據(jù)本文對(duì)樣本的描述性分析可以發(fā)現(xiàn),農(nóng)村遷移勞動(dòng)力在流入地城市多租房或借房居住(比例約為88%),囿于經(jīng)濟(jì)能力和同群效應(yīng),該群體多集中租住于城鎮(zhèn)邊緣,生活環(huán)境惡劣。與農(nóng)村留守人員以及城鎮(zhèn)居民相比,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的生活環(huán)境中存在空氣污染、噪聲污染、垃圾污染以及不潔用水的現(xiàn)象更為常見。可見,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的流動(dòng)經(jīng)歷能夠通過(guò)改變其生活環(huán)境而使其健康風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。擁有汽車也會(huì)對(duì)各項(xiàng)健康指標(biāo)產(chǎn)生正向效應(yīng),但這一結(jié)果并不顯著。由此可見,充足的社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源能夠?qū)κ茉L者的健康水平帶來(lái)積極的正向影響,這與以往的研究發(fā)現(xiàn)是一致的。

(3)健康行為和醫(yī)保參保情況對(duì)群體健康差異的影響。模型4在模型3的基礎(chǔ)上加入了抽煙、喝酒、鍛煉以及預(yù)防保健等各類健康行為,以及受訪者所擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)種類等變量。表5的回歸結(jié)果表明,農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的遷移經(jīng)歷也可能通過(guò)改變個(gè)體的健康行為以及醫(yī)療服務(wù)可及性而對(duì)其健康產(chǎn)生影響。

表5 控制健康行為以及醫(yī)保參保情況后的估計(jì)結(jié)果(模型4)

經(jīng)常抽煙喝酒會(huì)對(duì)健康會(huì)產(chǎn)生顯著的消極影響,而經(jīng)常參加體育鍛煉或健身活動(dòng)則對(duì)個(gè)人健康具有重要的保護(hù)作用。樣本的描述性分析顯示,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力和城鎮(zhèn)居民鍛煉身體的頻率明顯高于農(nóng)村留守人員,這可能反映了農(nóng)村遷移勞動(dòng)力在城市的融合過(guò)程中,城鎮(zhèn)居民的示范效應(yīng)會(huì)促進(jìn)農(nóng)村遷移勞動(dòng)力提高鍛煉頻率,改善其健康行為。

隨著衛(wèi)生保健服務(wù)利用的增加,受訪者的自評(píng)健康水平呈下降趨勢(shì),慢性病患病率、門診以及住院率均顯著上升。一方面這反映了身體狀況較差者更有可能尋求衛(wèi)生保健服務(wù),另一方面,這些指標(biāo)差異也暗含了不同的群體對(duì)衛(wèi)生資源的利用存在差異,而這種差異會(huì)對(duì)受訪者能否及時(shí)了解自身健康狀況、發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生顯著影響。從醫(yī)保變量來(lái)看,與無(wú)任何醫(yī)保的受訪者相比,擁有城居保和城職保的受訪者自評(píng)健康較好,患慢性病以及門診就診的可能性更低,但住院治療的概率卻顯著更高。這可能是由三方面原因造成的:第一,城鎮(zhèn)擁有更多的醫(yī)療資源,對(duì)城鎮(zhèn)居民來(lái)說(shuō)醫(yī)療服務(wù)的可得性更高;第二,在當(dāng)前的醫(yī)療體制下,醫(yī)生有動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)患者進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療;第三,根據(jù)當(dāng)前的醫(yī)保報(bào)銷政策,就診報(bào)銷資格主要集中于住院治療,同等情況下,如果報(bào)銷比例較高,患者有激勵(lì)尋求自付費(fèi)用較低的住院服務(wù)。這些都會(huì)導(dǎo)致?lián)碛谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民過(guò)度使用醫(yī)療資源。但對(duì)于擁有新農(nóng)合的受訪者來(lái)說(shuō),各項(xiàng)指標(biāo)的系數(shù)并不顯著。這是由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次較低,異地轉(zhuǎn)接困難,對(duì)于參加新農(nóng)合的農(nóng)村遷移勞動(dòng)力而言,跨地區(qū)的流動(dòng)會(huì)導(dǎo)致新農(nóng)合失去其基本保障作用,一旦生病則無(wú)法得到及時(shí)治療,甚至放棄治療,加速了健康人力資本折舊。這就意味著農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的健康狀態(tài)更為脆弱,需要更多的社會(huì)保障支持。

(二)異質(zhì)性分析:基于似不相關(guān)回歸模型(SUR)的檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)遷移行為對(duì)個(gè)體的健康效應(yīng)是否存在群體差異,本文依據(jù)遷移距離、醫(yī)保性質(zhì)、生活環(huán)境②以及日均工作時(shí)長(zhǎng)③等特征對(duì)樣本進(jìn)行分組。為了驗(yàn)證關(guān)鍵變量在兩組之間的系數(shù)是否存在顯著差異,本文借鑒連玉君、廖俊平［43］的處理方法,利用似不相關(guān)回歸模型(seemingly unrelated regression, SUR)分別對(duì)每個(gè)分類的兩組樣本進(jìn)行聯(lián)合估計(jì),并對(duì)組間系數(shù)差異的顯著性進(jìn)行檢驗(yàn),具體結(jié)果如表6所示。

表6 基于似不相關(guān)回歸模型(SUR)的檢驗(yàn)結(jié)果

接下來(lái),就不同的分組回歸結(jié)果展開討論。

第一,從遷移距離來(lái)看,跨省遷移勞動(dòng)力的自評(píng)健康下降幅度和慢性病患病率的上升幅度均顯著高于省內(nèi)遷移勞動(dòng)力。一方面,遷移距離越遠(yuǎn),生活方式、社會(huì)環(huán)境、地理氣候等地域差異越大,生理和心理的不適應(yīng)極易產(chǎn)生顯著的健康弱化效應(yīng);另一方面,當(dāng)前我國(guó)的城鄉(xiāng)分割以及區(qū)域分割局面依然存在,導(dǎo)致跨省遷移的勞動(dòng)力無(wú)法融入流入地并享受當(dāng)?shù)氐墓卜?wù)和社會(huì)保障,生病之后無(wú)法有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。兩組樣本的住院情況指標(biāo)回歸結(jié)果剛好印證了這一點(diǎn)。

第二,從醫(yī)保性質(zhì)來(lái)看,未在城鎮(zhèn)當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保的遷移勞動(dòng)力慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,但是對(duì)住院服務(wù)的利用卻要顯著低于參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的遷移勞動(dòng)力,這表明由于戶籍和地域差異帶來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷壁壘是造成群體之間醫(yī)療衛(wèi)生資源可及性差異的主要原因。

第三,從生活環(huán)境來(lái)看,日常生活環(huán)境存在污染會(huì)顯著降低遷移勞動(dòng)力的自評(píng)健康,提高慢性病患病率以及住院概率。為了節(jié)約生活成本,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力多居住在工廠集體宿舍或租住在城中村、城鄉(xiāng)接合部等城市邊緣地帶,生活空間狹小,環(huán)境衛(wèi)生較差,生活設(shè)施落后,同時(shí)也缺乏安全保障。當(dāng)前背景下,農(nóng)村遷移者很難通過(guò)生活環(huán)境的改善實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)的融合。

第四,從工作時(shí)長(zhǎng)來(lái)看,日均勞動(dòng)時(shí)間超過(guò)9個(gè)小時(shí)的受訪者健康損失更為顯著,同時(shí)尋求門診或住院治療的可能性也更大。雖然法律規(guī)定勞動(dòng)者每天工作時(shí)間一般不超過(guò)8小時(shí),但據(jù)多項(xiàng)調(diào)查顯示,相當(dāng)一部分遷移勞動(dòng)力的日均工作時(shí)長(zhǎng)都在9個(gè)小時(shí)以上,存在嚴(yán)重的勞動(dòng)超時(shí)問(wèn)題。合法的工作權(quán)益和良好的工作條件是促進(jìn)農(nóng)村遷移勞動(dòng)力健康人力資本提升的重要渠道。

(三)穩(wěn)健性檢驗(yàn):基于傾向得分匹配(PSM)的反事實(shí)模擬

圖1展示了匹配前后處理組和對(duì)照組的傾向得分分布情況。從圖1可以看出,二者的匹配效果較好,在匹配之后兩組樣本分布形態(tài)更為接近,此時(shí)可以將二者近似看作來(lái)自同一總體的兩次隨機(jī)抽樣。接下來(lái)本文將基于匹配后的樣本,探討遷移行為對(duì)個(gè)體健康水平的影響。

a 匹配前傾向b 匹配后傾向

表7展示了不同匹配方法之下遷移行為對(duì)個(gè)體的健康凈效應(yīng)。平均處理效應(yīng)(ATT)的結(jié)果進(jìn)一步表明,在剔除了可觀測(cè)個(gè)體因素的異質(zhì)性之后,遷移行為對(duì)個(gè)體的自評(píng)健康有顯著的負(fù)向效應(yīng),并且顯著提升了慢性病患病的概率。相較于農(nóng)村留守人員,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的門診就診率并無(wú)顯著差異,然而住院率卻顯著降低。這與前面的研究結(jié)論是一致的。

表7 基于不同方法的傾向得分匹配結(jié)果

六、結(jié)論與政策啟示

從近年來(lái)中國(guó)實(shí)際的情況看,轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力數(shù)量增長(zhǎng)迅速,但是由于現(xiàn)有的戶籍制度壁壘,農(nóng)村外來(lái)勞動(dòng)力無(wú)法與城鎮(zhèn)本地居民一樣享受穩(wěn)定的社會(huì)保障和健康福利。作為城市經(jīng)濟(jì)建設(shè)的中堅(jiān)力量,他們的健康狀況很大程度上決定了他們對(duì)城市經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)水平,同時(shí)也決定了他們對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)提供者和社會(huì)福利項(xiàng)目造成的負(fù)擔(dān),以及對(duì)公共健康和衛(wèi)生設(shè)施的潛在危害。本研究能夠幫助我們更好地理解遷移對(duì)城鄉(xiāng)居民健康差異的影響機(jī)制,找出造成農(nóng)村遷移勞動(dòng)力健康損耗的根本原因。

在利用固定效應(yīng)logit模型剔除健康選擇效應(yīng)之后,農(nóng)村剩余勞動(dòng)力遷移對(duì)其健康不僅會(huì)產(chǎn)生消極效應(yīng),還有可能產(chǎn)生正向的積極效應(yīng)。遷移對(duì)群體健康的消極效應(yīng)反映在以下幾個(gè)方面:第一,在流入地城市,農(nóng)村勞動(dòng)力的工作性質(zhì)、工作時(shí)長(zhǎng)等會(huì)增加其慢性病患病風(fēng)險(xiǎn);第二,農(nóng)村遷移勞動(dòng)力居住環(huán)境的“邊緣化”和生活方式等的變化會(huì)給其健康帶來(lái)顯著的負(fù)面效應(yīng);第三,農(nóng)村剩余勞動(dòng)力在遷入地的融入過(guò)程會(huì)帶來(lái)其心理和生理上的適應(yīng)障礙,容易導(dǎo)致受訪者借助于抽煙、喝酒等不良的健康行為進(jìn)行消解,不利于健康人力資本積累;第四,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地報(bào)銷與轉(zhuǎn)移接續(xù)障礙會(huì)降低農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的醫(yī)療服務(wù)可及性,增加其醫(yī)療成本,長(zhǎng)期來(lái)看,會(huì)加速勞動(dòng)力健康的損耗。遷移經(jīng)歷可能會(huì)通過(guò)改變農(nóng)村勞動(dòng)力的社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源等而對(duì)其產(chǎn)生積極效應(yīng):第一,相對(duì)于農(nóng)村留守人員來(lái)說(shuō),隨著勞動(dòng)產(chǎn)業(yè)由農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)楣ど虡I(yè),農(nóng)村勞動(dòng)力向城鎮(zhèn)遷移會(huì)在一定程度上提高其邊際生產(chǎn)率,進(jìn)而提高其收入水平,而收入對(duì)受訪者的健康會(huì)產(chǎn)生顯著的保護(hù)作用;第二,隨著從農(nóng)村到城鎮(zhèn)的融入歷程,城鎮(zhèn)居民的示范效應(yīng)會(huì)促進(jìn)農(nóng)村遷移勞動(dòng)力提高鍛煉頻率,這在一定程度上會(huì)促進(jìn)受訪者健康水平的提升。在剔除了選擇偏誤之后,筆者發(fā)現(xiàn)遷移經(jīng)歷對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)力健康的消極影響超過(guò)了積極影響。利用傾向得分方法(PSM)的估計(jì)結(jié)果再次證實(shí)了上述結(jié)論的穩(wěn)健性。

分析結(jié)果表明,農(nóng)村勞動(dòng)力遷移過(guò)程中同時(shí)存在健康選擇效應(yīng)與健康損耗效應(yīng),二者共同作用直接對(duì)城鄉(xiāng)居民的健康差異產(chǎn)生影響,使處于不同健康狀態(tài)的居民在城鄉(xiāng)之間重新分布,一方面降低了農(nóng)村居民的平均健康狀況,另一方面提高了城鎮(zhèn)居民的平均健康水平。在當(dāng)前城鄉(xiāng)分割的背景下,大規(guī)模的農(nóng)村勞動(dòng)力遷移會(huì)將一部分健康風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移給農(nóng)村地區(qū),這不僅不利于農(nóng)村居民生活質(zhì)量的提高,還會(huì)進(jìn)一步加劇城鄉(xiāng)的衛(wèi)生資源配置不均衡,限制農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

黨的二十大報(bào)告明確指出“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,完善人民健康促進(jìn)政策”?；诒疚姆治?改善農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的健康狀況,縮小城鄉(xiāng)居民的健康差異,可以從以下方面入手:第一,政府應(yīng)全力推進(jìn)深化戶籍制度改革,降低我國(guó)各城市的落戶門檻,降低農(nóng)村勞動(dòng)力對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)購(gòu)買年限、學(xué)歷、年齡等的限制。社會(huì)融入度對(duì)農(nóng)村遷移勞動(dòng)力落戶城市具有正面效應(yīng),利用各種社區(qū)活動(dòng),促進(jìn)農(nóng)村遷移勞動(dòng)力和本地人口加強(qiáng)交流。第二,城鄉(xiāng)資源存在嚴(yán)重失衡?？紤]各地方政府財(cái)力水平不同,可以根據(jù)各地方具體情況提高對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)力的財(cái)政補(bǔ)貼,提升其社會(huì)保障水平,盡可能縮小區(qū)域差異和城鄉(xiāng)差異,建立城鄉(xiāng)一體化社會(huì)保障制度和均等化公共服務(wù)體系,使農(nóng)村勞動(dòng)力能夠享受公平的、全面的公共服務(wù)和保障,免除其后顧之憂。將更多公共衛(wèi)生資源傾斜給農(nóng)村,為其提供更多質(zhì)量?jī)?yōu)且可持續(xù)的公共服務(wù),保障農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的健康水平。還可以通過(guò)開展健康講座等活動(dòng)重塑農(nóng)村勞動(dòng)力健康行為、增強(qiáng)居民健康意識(shí)。第三,重視農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的工作環(huán)境,加強(qiáng)其工作安全保護(hù),改善居住環(huán)境和條件,提高勞動(dòng)力就業(yè)質(zhì)量。同時(shí)考慮到收入對(duì)健康水平的影響,政府應(yīng)盡力保證高收入農(nóng)村遷移勞動(dòng)力工作的穩(wěn)定性,建立并完善低收入農(nóng)村遷移勞動(dòng)力保障制度,加強(qiáng)對(duì)低收入農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的培訓(xùn),確保其有提升自身技能的空間。第四,盡快消除農(nóng)村遷移勞動(dòng)力的醫(yī)保異地報(bào)銷壁壘,或者將其納入城鎮(zhèn)本地的醫(yī)保體系,增強(qiáng)農(nóng)村勞動(dòng)力與城鎮(zhèn)居民的融合程度,加快農(nóng)村遷移勞動(dòng)力市民化。盡管目前跨地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)已經(jīng)建立,然而,多數(shù)地區(qū)仍存在結(jié)算系統(tǒng)差錯(cuò)頻繁、報(bào)銷手續(xù)煩瑣、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)較少等問(wèn)題,不利于患者異地就醫(yī)結(jié)算。

注 釋：

①由于篇幅限制,本文未報(bào)告混合橫截面logit模型的具體結(jié)果。

②根據(jù)問(wèn)卷中的飲用水來(lái)源、家庭廁所類型、居室周圍是否有糞便等問(wèn)題進(jìn)行確定。若其中一項(xiàng)存在污染,即可確認(rèn)生活環(huán)境存在污染。

③據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2015年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示,外出農(nóng)民工的日均工作時(shí)長(zhǎng)為8.7小時(shí)。另?yè)?jù)北京統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《新生代農(nóng)民工工作生活特征分析——基于 2019 年北京農(nóng)民工市民化監(jiān)測(cè)調(diào)查》顯示,新生代農(nóng)民工日均工作時(shí)長(zhǎng)為8.9小時(shí),老一代農(nóng)民工日均工作時(shí)長(zhǎng)為9.1小時(shí)。綜合來(lái)看,本文以日均工作時(shí)長(zhǎng)9小時(shí)為臨界點(diǎn)進(jìn)行分組。