郝君玉,陳虹秀,范文艷,劉光偉

(1. 河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,河南 鄭州 450000;2. 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)是一種以肝細胞受損為主的免疫介導性肝病,可進展為肝硬化及終末期肝病。AIH呈全球性分布,臨床癥狀不典型,患病率呈現(xiàn)出逐年提高的趨勢,發(fā)病機制尚未完全明確,可控制而不能治愈[1-3]。本研究對212例AIH患者的病歷資料進行回顧性分析,統(tǒng)計其中醫(yī)證型分布情況,探討不同中醫(yī)證型患者的臨床表現(xiàn)及生化指標特點,以期從中醫(yī)宏觀角度及西醫(yī)微觀角度對AIH進行分析,進而闡明中醫(yī)證候因素對其發(fā)展過程的影響,對于指導其中西醫(yī)結合診療用藥起到一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①參照《自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)》[4],符合AIH西醫(yī)診斷標準;②參考第3版《消化科專病中醫(yī)臨床診治》[5],中醫(yī)辨證分型屬于肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、濕熱中阻證及瘀血阻絡證;③臨床表現(xiàn)及中醫(yī)四診資料完備;④肝酶[谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)]、膽紅素[總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBil)]、膽汁酸(TBA)、[總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)]及免疫球蛋白指標完備;⑤重復病例數(shù)只算初次確診病例。

1.2排除標準 ①可疑但尚不能完全確診者;②合并原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)等重疊綜合征者;③合并其他肝病者,如慢性乙/丙型肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷等;④并發(fā)心、腦、腎、肺等其他器官嚴重疾病者;⑤孕婦或哺乳期婦女。

1.3研究對象 回顧性入組2016年6月—2022年12月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院收治的確診為AIH的患者212例,收集基本信息和病歷資料。本研究方案于2022年9月19日經(jīng)由河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批(2022HL-390)。

1.4研究方法 將收集的病歷資料進行歸納,總結患者中醫(yī)證型分布情況及常見臨床表現(xiàn),分析不同證型患者的臨床表現(xiàn)及生化指標的特點。

2 結 果

2.1中醫(yī)證型分布情況 在212例AIH患者中,肝郁脾虛證101例占47.64%,肝腎陰虛證50例占23.58%,濕熱中阻證44例占20.75%,瘀血阻絡證17例占8.02%;中醫(yī)證型比例肝郁脾虛證>肝腎陰虛證>濕熱中阻證>瘀血阻絡證,肝郁脾虛證最常見。

2.2臨床表現(xiàn)分布情況 AIH的臨床表現(xiàn)包括瘙癢、乏力、肝區(qū)不適、腹脹、惡心、納差、皮膚黏膜黃染、肝掌、蜘蛛痣等。其中瘙癢28例占13.21%,乏力171例占80.66%,肝區(qū)不適159例占75.00%,腹脹82例占38.68%,惡心37例占17.45%,納差139例占65.57%,皮膚、黏膜黃染54例占25.47%,肝掌53例占25.00%,蜘蛛痣13例占6.13%。212例患者的臨床常見癥狀比例排序由高到低依次為乏力>肝區(qū)不適>納差>腹脹>惡心>瘙癢;臨床常見體征比例排序由高到低依次為皮膚黏膜黃染>肝掌>蜘蛛痣。

2.3不同中醫(yī)證型AIH患者一般資料比較 肝郁脾虛證患者中男14例,女87例;年齡(57.0±12.2)歲。肝腎陰虛證患者中男2例,女48例;年齡(62.4±9.4)歲。濕熱中阻證患者中男8例,女36例;年齡(57.0±14.0)歲。瘀血阻絡證患者中男1例,女16例;年齡(59.9±13.5)歲。不同中醫(yī)證型患者間性別、年齡分布差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.4不同中醫(yī)證型AIH患者癥狀比較 肝郁脾虛證患者出現(xiàn)肝區(qū)不適的比例明顯高于肝腎陰虛證和濕熱中阻證患者,肝腎陰虛證和濕熱中阻證患者出現(xiàn)腹脹的比例明顯高于肝郁脾虛證患者,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 自身免疫性肝炎患者不同中醫(yī)證型間癥狀比較 例(%)

2.5不同中醫(yī)證型AIH患者體征比較 濕熱中阻證患者出現(xiàn)皮膚、黏膜黃染的比例明顯高于肝郁脾虛證、肝腎陰虛證和瘀血阻絡證患者,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 自身免疫性肝炎患者不同中醫(yī)證型間體征比較 例(%)

2.6不同中醫(yī)證型AIH患者肝酶比較 濕熱中阻證和瘀血阻絡證患者的ALT水平明顯高于肝腎陰虛證患者(P均<0.05),各證型間AST、GGT、ALP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 自身免疫性肝炎患者不同中醫(yī)證型間肝酶水平比較[M(P25,P75),IU/L]

2.7不同中醫(yī)證型AIH患者膽紅素、TBA水平比較 濕熱中阻證患者的TBil、DBil水平明顯高于肝腎陰虛證患者(P均<0.05);濕熱中阻證患者的TBA水平明顯高于肝郁脾虛證患者(P<0.05);各證型間IBil水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 自身免疫性肝炎患者不同中醫(yī)證型間膽紅素及膽汁酸水平比較[M(P25,P75),μmol/L]

2.8不同中醫(yī)證型AIH患者蛋白水平比較 瘀血阻絡證患者TP水平明顯低于肝郁脾虛證患者(P<0.05),約64.71%的瘀血阻絡證患者TP水平低于正常范圍;各證型間ALB、GLB水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 自身免疫性肝炎患者不同中醫(yī)證型間蛋白水平比較

2.9不同中醫(yī)證型AIH患者免疫球蛋白水平比較濕熱中阻證患者的IgG水平明顯高于肝腎陰虛證和肝郁脾虛證患者(P均<0.05);瘀血阻絡證和肝郁脾虛證患者的IgG水平高于肝腎陰虛證(P均<0.05)。濕熱中阻證患者的IgM水平高于肝腎陰虛證患者(P<0.05)。肝腎陰虛證患者的IgE水平高于肝郁脾虛證和瘀血阻絡證患者(P均<0.05)。各證型組IgA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。另外,所有證型患者IgM、IgE和IgA水平均在正常范圍內。見表6。

表6 自身免疫性肝炎患者不同中醫(yī)證型間免疫球蛋白水平比較[M(P25,P75)]

3 討 論

本研究結果顯示,AIH患者的中醫(yī)證型以肝郁脾虛證最常見,臨床表現(xiàn)以乏力、肝區(qū)不適和納差更常見?！吨t(yī)必辨·論肝氣》云:“五臟之病,肝氣居多,而婦人尤甚。”一方面,肝病日久,情志不遂,郁怒傷肝,肝失調達,疏泄失常,會橫乘脾土;另一方面,飲食不節(jié)或勞倦太過,損傷脾氣,健運失常,濕濁內生,濕壅木郁,致使肝失疏泄;如此往復,肝郁脾虛日益嚴重。氣血運行需要氣的推動作用,氣為血之帥,久病氣虛,氣血運行失常,不能溫養(yǎng)人體四肢肌肉,出現(xiàn)四肢無力、少氣懶言的癥狀(乏力)。久病之人素體脾胃虛弱,失于運化水谷精微,導致食欲不振(納差);水濕停滯于中焦,導致腹脹;水濕還會停滯于兩脅,又或是痰濕留于肝膽,使肝氣郁結,失于疏泄,故見脅痛(肝區(qū)不適)。

本次研究發(fā)現(xiàn),肝郁脾虛證患者多伴肝區(qū)不適,肝腎陰虛證患者多伴腹脹?！吨t(yī)必辨》曰:“肝氣一動,即乘脾土……兩脅痛脹……五臟之病,肝氣居多,而婦人尤甚。”《素問·六微旨大論》云“土位之下,風氣承之”,即厥陰風木之氣承制太陰濕土之氣,太陰濕土必得肝木條達之性才不會凝滯而正常發(fā)揮作用。肝郁氣滯日久,厥陰肝木失于條達,太陰脾土凝滯,會累及脅下,造成肝區(qū)不適。肝腎陰虛證多伴腹脹原因復雜,現(xiàn)代人生活節(jié)奏快,工作壓力大,又經(jīng)常飲食無度,更易耗傷肝腎陰精陰血,陰虛日久化熱,虛火聚于下焦,煎熬津液,腸道濡潤失常,糞便干結難解,積于腹中,形成腹脹;另外,肝腎同源,精血不足,陽氣過亢,會使臟腑氣化失司,氣血運行失調,又會加重腹脹。濕熱中阻證多伴腹脹及皮膚、黏膜黃染,因濕邪內生,久而熱化,濕熱蘊于中焦,脾胃運化失常,水谷精華無法正常代謝,留滯于中焦,從而表現(xiàn)為腹脹;濕熱熏蒸于肝膽,不能泄越,以致肝失疏泄,膽汁不循常道,隨處泛溢,浸淫肌膚,上注于目,使身目俱黃,即皮膚、黏膜黃染。

血清轉氨酶水平升高被認為反映了持續(xù)的壞死性炎癥[8],本研究中濕熱中阻證和瘀血阻絡證患者的ALT水平升高明顯,說明AIH患者辨證屬于濕熱中阻證或瘀血阻絡證時,其肝細胞炎癥性反應可能較嚴重。 濕熱中阻證和瘀血阻絡證患者多種病因相合、內外夾雜,相互影響,致使?jié)駶狃鲅炔±硇援a(chǎn)物內生,沉積肝臟,而這些病理產(chǎn)物可以看做是現(xiàn)代醫(yī)學中的促炎細胞因子[7],能激活細胞焦亡途徑,引起免疫應答,放大炎癥反應,從而引起ALT水平異常升高。血清膽紅素水平與AIH患者的疾病嚴重程度密切相關[8],還是關鍵性預后因素之一,提示了膽紅素水平可以用于評估肝功能障礙的嚴重程度。當肝臟發(fā)生各種病變時,由于肝功能受損或側支循環(huán)形成,導致肝細胞無法正常攝取腸道回吸收的TBA,使其直接進入血液循環(huán),從而使外周血液中TBA的濃度升高[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn),肝細胞損傷程度與TBA水平成正比,且對各種肝病都有很高的特異性和敏感性,因此可以以其水平來評估肝功能損傷的程度[11-13]。對于濕熱中阻證的患者來說,濕熱結聚于中焦,肝之疏泄不利,膽汁排泄失常,浸淫肌膚而發(fā)黃,在實驗室客觀指標上即表現(xiàn)為膽紅素以及TBA的升高。本研究結果提示濕熱中阻證患者膽紅素和總TBA升高明顯,反映出肝臟處于炎癥反應期,肝細胞炎癥性反應較嚴重,與轉氨酶水平提示結果相互印證。血清TP是反映肝臟合成功能的一項重要指標,本研究中瘀血阻絡證患者TP水平低于肝郁脾虛證患者,相較于正常水平偏低,可能與瘀血阻絡證者臟腑經(jīng)絡氣血失衡,血液停滯聚集,即病理性產(chǎn)物膠結嚴重,阻礙足厥陰肝經(jīng)脈循行,影響其正常的生理功能有關。血清IgG水平可反映肝內炎癥活動程度[14],所以在現(xiàn)代醫(yī)學看來,濕熱中阻證和瘀血阻絡證患者肝臟炎癥活動程度較嚴重,再次免疫應答明顯導致IgG過表達?！端貑枴吩?“正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛?！敝嗅t(yī)體系中的正氣相當于現(xiàn)代醫(yī)學中各種免疫細胞和免疫分子組成的免疫系統(tǒng),與免疫系統(tǒng)中的防御、監(jiān)視、自穩(wěn)三大功能相近[15]。中醫(yī)學認為免疫疾病的發(fā)生與先天稟賦不足、營衛(wèi)氣血失調、腑臟功能紊亂、濕濁瘀血內生等密切相關,提示了濕熱中阻證和瘀血阻絡證患者正虛更為嚴重,抗邪力弱。

綜上所述,AIH患者中肝郁脾虛證多伴肝區(qū)不適,IgG水平稍高;肝腎陰虛證者多伴腹脹;濕熱中阻證者多伴腹脹及皮膚、黏膜黃染,ALT、TBil、DBil、TBA及IgG水平明顯升高;瘀血阻絡證者ALT、IgG水平升高明顯,TP水平降低明顯,臨床診療可作參考。尤其是辨證屬于濕熱中阻證和瘀血阻絡證者,要格外注意炎癥進展情況,及早用藥控制。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。