王浩，王瓏

0 前言

抑郁癥是以心境低落、興趣減退、快感缺失、思維遲緩為特點，常伴有睡眠障礙、食欲不振、胸悶等諸多軀體不適癥狀為主要臨床特征的一類腦功能障礙性疾病[1]。作為全球最常見的心理健康問題之一，抑郁癥終生患病率約為13%[2]，影響患者的身心健康，同時也使患者的社會功能受損，加重了社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。現(xiàn)如今，抗抑郁藥物大多是依據(jù)“單胺假說”研制的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑及去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥等藥物，但其副作用和藥物依賴性往往導(dǎo)致療效欠佳。臨床上采用針灸治療抑郁癥療效顯著，副作用小且具有較高的安全性，然而，其中樞機(jī)制尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。功能MRI（functional MRI, fMRI）因其所具有的無創(chuàng)性、無輻射暴露等特點成為了最廣泛的腦功能研究手段，且具有較好的可重復(fù)性以及試驗結(jié)果的可驗證性，能夠準(zhǔn)確反映針灸時患者大腦內(nèi)部的反應(yīng)，為針灸治療抑郁癥中樞機(jī)制研究提供了有效技術(shù)支持[4]。本文結(jié)合相關(guān)研究，總結(jié)近期抑郁癥的相關(guān)腦功能網(wǎng)絡(luò)異常研究以及經(jīng)針灸治療后抑郁癥患者腦功能網(wǎng)絡(luò)改善狀況的研究，旨在為臨床針灸治療抑郁癥提供參考。

1 fMRI技術(shù)的應(yīng)用

fMRI 是根據(jù)含氧和脫氧血紅蛋白的濃度比變化所導(dǎo)致的血氧水平依賴（blood oxygen level dependent, BOLD）效應(yīng)研究腦功能區(qū)活動狀態(tài)的一項技術(shù)。自fMRI 發(fā)明以來，它已成為應(yīng)用最廣泛，也可能是最可見的無創(chuàng)檢測大腦的激活技術(shù)之一，其特點是映射功能連接的網(wǎng)絡(luò)工作，提取分布在不同大腦區(qū)域的激活模式下的信息，是神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域中繪制神經(jīng)可塑性的核心技術(shù)。雖然fMRI 目前存在幾項缺點（不可攜帶、方法上具有挑戰(zhàn)性、價格昂貴和嘈雜），但它是可以提供高空間分辨率的全腦腦激活覆蓋的技術(shù)[5]。其中，靜 息態(tài)fMRI（resting-state fMRI,rs-fMRI）通過分析靜息狀態(tài)功能連接（resting-state functional connectivity, rsFC）來測量空間分布的大腦區(qū)域之間BOLD 波動的統(tǒng)計依賴性，rsFC 的破壞可見于阿爾茨海默病[6]、抑郁癥[7]等。rs-fMRI作為一種被廣泛用于測量整個大腦的神經(jīng)BOLD信號自發(fā)波動的神經(jīng)成像工具，可使我們對大腦的功能組織以及它是如何被損傷或疾病所改變產(chǎn)生進(jìn)一步理解[8]，主要有局部一致性（regional homogeneity, ReHo）、低頻振幅（amplitude of low-frequency fluctuation,ALFF）及功能連接（functional connectivity, FC）三個分析指標(biāo)。

ReHo 是局部腦區(qū)活動指標(biāo)，其異?？煞从炒舜竽X區(qū)域的神經(jīng)元同步活動的異常生成和調(diào)節(jié)機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)重度抑郁癥（major depressive disorder,MDD）患者全腦的異常ReHo值在靜息狀態(tài)下廣泛分布在多個大腦區(qū)域，其中左海馬旁回、左丘腦、殼核和右角回存在ReHo 值升高和減少的雙重現(xiàn)象，而左上額葉回、左顳中回和內(nèi)側(cè)額葉上回的ReHo 值均增加[9]。

ALFF 是衡量局部大腦活動的有效方法，可從能量的角度反映大腦局部區(qū)域代謝活動的強(qiáng)度，可穩(wěn)定描述自發(fā)腦活動，具有較高的可信度和實用性[10]。ALFF 值升高的腦區(qū)反映神經(jīng)元活動興奮性增強(qiáng)，提示此處腦區(qū)的代謝增強(qiáng)；ALFF 值減低，說明神經(jīng)元活動受到抑制。

FC 可反映不同腦區(qū)活動相關(guān)性。有研究通過對rsFC 值的分析發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的雙側(cè)杏仁核較健康人有多個腦區(qū)的FC 降低[11]；另有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性抑郁癥（recurrent depressive episodes, RDE）與首發(fā)性抑郁癥患者在杏仁核與邊緣系統(tǒng)、獎賞環(huán)路、默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（default mode network, DMN）和體感運(yùn)動區(qū)的FC存在差異，其中RDE的FC改變更為廣泛，有助于為RDE患者提供輔助診斷方法[12]。

2 抑郁癥相關(guān)腦功能網(wǎng)絡(luò)異常的研究回顧

與抑郁癥研究相關(guān)的功能網(wǎng)絡(luò)有DMN、中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)（central executive network, CEN）和凸顯網(wǎng)絡(luò)（salience network, SN）。DMN、CEN、SN 分別與大腦在靜息、認(rèn)知及情緒活動狀態(tài)下的功能活動相關(guān)[13]，抑郁癥患者的DMN、CEN 和SN 之間的內(nèi)在FC 顯著增強(qiáng)[14-15]。

楔前葉作為DMN的核心部分，具有調(diào)節(jié)注意力及情節(jié)記憶功能。肖康等[16]對肝氣郁結(jié)證及腎陽虧虛證MDD 患者行rs-fMRI 檢測，發(fā)現(xiàn)兩者雖均有楔前葉的異常激活，但肝氣郁結(jié)證患者還存在右側(cè)島葉、左側(cè)楔葉及枕葉激活，腎陽虧虛證患者的頂上小葉也受到激活。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝開竅于目”“腎主志”，試驗顯示肝氣郁結(jié)證患者可能會在視力相關(guān)腦區(qū)產(chǎn)生更多異常，腎陽虧虛證患者的大腦功能異常主要集中在注意力相關(guān)腦區(qū)。李海東[17]發(fā)現(xiàn)右側(cè)楔前葉、左側(cè)內(nèi)側(cè)額上回及右側(cè)扣帶回中部的復(fù)雜度改變與抑郁癥狀關(guān)系密切。田靜等[18]通過比較不同腦區(qū)ALFF，發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病共病抑郁患者雙側(cè)楔前葉的ALFF 較健康人明顯降低，表明患者的腦功能損害可能與雙側(cè)楔前葉的腦自發(fā)神經(jīng)活動異常高度相關(guān)。此外，有研究[19-20]顯示抑郁癥患者的DMN（后扣帶回和楔前葉）與邊緣區(qū)域（海馬、杏仁核和丘腦）之間的腦邊緣FC顯著降低。上述研究表明抑郁癥患者的楔前葉普遍存在異常，是否存在與DMN相關(guān)腦區(qū)或其他腦功能網(wǎng)絡(luò)異常有待進(jìn)一步研究。

關(guān)于MDD 患者功能網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的連接異常研究已較成熟，但對DMN內(nèi)部各節(jié)點之間神經(jīng)交互作用的研究薄弱，無法掌握網(wǎng)絡(luò)節(jié)點之間的信息傳遞方向；網(wǎng)絡(luò)之間的交互作用研究也不夠成熟，不能提供精確神經(jīng)活動信息。對此，李椋等[21]設(shè)計實驗從功能網(wǎng)絡(luò)內(nèi)、功能網(wǎng)絡(luò)間和丘腦功能投射網(wǎng)絡(luò)三個方面了解MDD 網(wǎng)絡(luò)連接異常。通過對功能網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的有效連接（effective connectivity, EC）分析，發(fā)現(xiàn)MDD 患者DMN、CEN、SN 網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部節(jié)點的EC 異常；對功能網(wǎng)絡(luò)之間功能及EC分析，發(fā)現(xiàn)MDD患者SN對DMN和CEN存在異常調(diào)控作用，且DMN后部子網(wǎng)絡(luò)對CEN左、右側(cè)子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控存在異常；對丘腦功能投射網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果顯示MDD患者右側(cè)丘腦對CEN右側(cè)子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控作用明顯降低，還發(fā)現(xiàn)丘腦對運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控作用也降低。

有學(xué)者[22]認(rèn)為抑郁癥相關(guān)腦區(qū)異常的fMRI 研究主要集中在非定向功能連接，定向EC 大多局限于任務(wù)態(tài)fMRI，且包含腦區(qū)較少，為克服局限性和了解抑郁癥是由網(wǎng)絡(luò)內(nèi)還是網(wǎng)絡(luò)間連接介導(dǎo)設(shè)計試驗，發(fā)現(xiàn)抑郁癥主要與DMN 內(nèi)以及DMN 和SN 之間的興奮性連接減少有關(guān)。此外，DMN內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)平均抑制性EC在抑郁癥中顯著升高，DMN 內(nèi)興奮性減少而抑制性增加的因果聯(lián)系共存可能是抑郁癥患者的自我認(rèn)知和情緒控制中斷的基礎(chǔ)，表明抑郁癥可能與高階腦功能網(wǎng)絡(luò)之間因果相互作用的改變有關(guān)。

抑郁癥的各種臨床表現(xiàn)可能存在相對應(yīng)的異常腦區(qū)。李海東等[23]認(rèn)為顳下回局部神經(jīng)元活動異?？赡芘c抑郁癥狀相關(guān)。賈楠等[24]發(fā)現(xiàn)左側(cè)尾狀核、左側(cè)顳下回、左側(cè)楔葉、右側(cè)內(nèi)側(cè)及旁扣帶回、左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)腦區(qū)與后扣帶回之間功能紊亂與抑郁癥狀有關(guān)；左側(cè)楔葉、右側(cè)距狀裂周圍皮質(zhì)腦區(qū)、右側(cè)楔前葉及左側(cè)角回與后扣帶回間的功能異常使得患者的認(rèn)知和情感功能出現(xiàn)異常；左側(cè)尾狀核功能異常和睡眠障礙的癥狀相關(guān)；左側(cè)楔葉、右側(cè)楔前葉與后扣帶回之間的功能異常可能會使患者提高警惕性，并多伴焦慮癥狀。此外，有研究發(fā)現(xiàn)中扣帶回、海馬、小腦的異常神經(jīng)活動及“額葉-邊緣系統(tǒng)”的異常改變可能會導(dǎo)致抑郁癥患者出現(xiàn)自殺觀念，左側(cè)丘腦、右側(cè)尾狀核及楔前葉的異常局部神經(jīng)活動會導(dǎo)致抑郁癥患者出現(xiàn)非自殺性自傷行為[25-26]。有學(xué)者[27]發(fā)現(xiàn)MDD患者連接執(zhí)行、DMN和情感-邊緣網(wǎng)絡(luò)的小腦亞區(qū)的小腦-大腦動態(tài)FC 降低，小腦亞區(qū)中連接情感-邊緣網(wǎng)絡(luò)的動態(tài)FC 與MDD 患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。TANG 等[28]發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的抑郁程度與左側(cè)小腦后葉的ReHo 值呈負(fù)相關(guān)，絕望感與右側(cè)小腦后葉的ReHo值呈負(fù)相關(guān)。隨著影像技術(shù)和治療手段的發(fā)展，臨床上或可根據(jù)癥狀的特異性采取相應(yīng)的治療措施，直達(dá)病所。

3 結(jié)合fMRI 研究針灸治療抑郁癥相關(guān)腦功能網(wǎng)絡(luò)異常研究進(jìn)展

針灸現(xiàn)已成為臨床治療抑郁癥的主要治療手段之一，其療效顯著、操作簡便、價格低廉且治療形式多樣，除傳統(tǒng)針刺外，還有火針、電針、腹針、經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激（transcutaneous auricular vagus nerve stimulation, taVNS）、激光針灸等，但針灸治療抑郁癥的中樞機(jī)制仍未明確。fMRI 技術(shù)為針灸治療抑郁癥中樞機(jī)制研究提供了有效支持，迄今為止的研究普遍認(rèn)為針刺可通過調(diào)節(jié)DMN 及“邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦”神經(jīng)環(huán)路的異常來改善抑郁癥狀。

3.1 傳統(tǒng)針刺

ZHANG 等[29]發(fā)現(xiàn)情緒失調(diào)癥狀可能與楔前葉及“額葉-邊緣系統(tǒng)”的功能障礙相關(guān)，且針灸可通過調(diào)節(jié)“額葉-邊緣系統(tǒng)”環(huán)路緩解抑郁等情緒障礙。抑郁癥患者常存在一定程度的認(rèn)知功能減退或損害，TAN 等[30]發(fā)現(xiàn)針刺可增強(qiáng)大腦中島葉、背外側(cè)前額葉、海馬體、丘腦、頂下小葉、前扣帶回等認(rèn)知相關(guān)區(qū)域之間的聯(lián)系，可有效改善患者的認(rèn)知功能。趙彬[31]發(fā)現(xiàn)經(jīng)針刺治療后卒中后抑郁患者左楔前葉、左舌回、左顳中回、尾狀核及扣帶回的ReHo值和左側(cè)頂上回、左側(cè)中央前回、左側(cè)中央后回、楔前葉的ALFF 值升高，其中樞機(jī)制可能是增強(qiáng)上述腦區(qū)的自主神經(jīng)功能活動。WANG 等[32]研究經(jīng)針刺治療后MDD 患者的皮質(zhì)紋狀體rsFC 的變化，發(fā)現(xiàn)針刺可顯著增加下腹側(cè)紋狀體與內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、腹嘴側(cè)殼核、杏仁核/海馬旁回、背側(cè)尾狀核及顳中回之間的rsFC，由此認(rèn)為針灸可能是通過調(diào)節(jié)MDD患者的皮質(zhì)紋狀體獎賞/動機(jī)回路達(dá)到治療效果。

上述研究顯示針刺均作用于額葉、海馬、扣帶回等腦區(qū)，改善情感認(rèn)知功能，其中樞機(jī)制可能是對“額葉-邊緣-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦”神經(jīng)環(huán)路中的某一環(huán)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。

3.2 火針

火針較毫針刺激強(qiáng)，可改善局部神經(jīng)功能，對多種神經(jīng)系統(tǒng)性疾病有良好療效。陳鵬等[33]發(fā)現(xiàn)火針點刺顱底穴位配合體針療法可能是通過調(diào)節(jié)額葉、頂葉、顳葉、小腦等腦區(qū)的異常改善抑郁癥狀。由于選穴多在頭部，施術(shù)者的操作難度增加，且部分患者會產(chǎn)生恐懼心理，仍需在今后試驗中改進(jìn)。

3.3 電針

百會穴作為針灸治療抑郁癥的主穴，在臨床中被廣泛應(yīng)用電針療法。DUAN 等[34]發(fā)現(xiàn)電針刺激百會穴可增強(qiáng)杏仁核與海馬體、楔前葉、中央前回及角回之間的FC，而杏仁核與眶額葉皮層的FC降低。此外，WEI 等[35]采用電針刺激百會穴，發(fā)現(xiàn)治療后的持續(xù)作用可有效抑制抑郁癥患者DMN的過度激活，使大腦中涉及感覺、知覺等腦功能網(wǎng)絡(luò)整合，效果優(yōu)于即時效應(yīng)。上述研究表明電針刺激百會穴可通過調(diào)節(jié)DMN及邊緣系統(tǒng)改善抑郁癥狀，且具有一定持續(xù)作用。

3.4 腹針

王博偉[36]通過rs-fMRI 技術(shù)探討薄氏腹針治療抑郁癥的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者存在以“邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦”神經(jīng)環(huán)路為主的活動異常，而薄氏腹針可有效改善額葉和小腦等腦區(qū)的血氧及代謝水平，進(jìn)而治療抑郁癥。葉郭錫等[37]同樣發(fā)現(xiàn)腹針可通過調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)及DMN治療抑郁癥，且可改善認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)及情感加工網(wǎng)絡(luò)。

3.5 激光針灸

近年來傳統(tǒng)針灸與激光技術(shù)結(jié)合產(chǎn)生了激光針灸，這項針灸技術(shù)可發(fā)出與患者無直接接觸的低強(qiáng)度激光束作用于穴位表面或機(jī)體組織深部，具有鎮(zhèn)痛及增強(qiáng)機(jī)體免疫能力等特點。早前有學(xué)者[38-39]認(rèn)為激光針灸可有效治療抑郁癥，結(jié)合fMRI 技術(shù)觀察激光針灸對抑郁癥患者腦區(qū)激活情況，結(jié)果顯示激光針刺相應(yīng)穴位可調(diào)節(jié)“額葉-邊緣-紋狀體”環(huán)路的異常，緩解抑郁癥狀。但迄今為止激光針灸治療抑郁癥的相關(guān)研究較少，尚無法擺脫穴位組合及患者個體差異性所造成的研究偏差。

3.6 經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激

許可[40]采用taVNS 治療抑郁癥，應(yīng)用FC、ALFF 指標(biāo)分析，發(fā)現(xiàn)治療后DMN 的重要組成部分例如角回、楔前葉、內(nèi)側(cè)前額葉皮層等發(fā)生相應(yīng)改變，其治療機(jī)制與情感和認(rèn)知相關(guān)記憶腦區(qū)有關(guān)，taVNS 可能是通過調(diào)節(jié)DMN 的功能活動治療抑郁癥的，這與李小嬌等[41]的發(fā)現(xiàn)一致。除調(diào)節(jié)DMN的功能外，陳麗梅等[42-43]發(fā)現(xiàn)taVNS 可有效改善抑郁癥患者的焦慮、睡眠障礙及認(rèn)知功能損害等癥狀。對難治性抑郁癥患者治療后發(fā)現(xiàn)其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)右腦島-左額上回的功能異常有關(guān)；對非難治性抑郁癥患者觀察發(fā)現(xiàn)，右側(cè)島葉與雙側(cè)前扣帶回之間的FC 差值與HAMD 減分率呈負(fù)相關(guān)，島葉前回和前扣帶回為SN 的重要腦區(qū)，taVNS 可能通過調(diào)節(jié)異常的SN 改善患者的情感與認(rèn)知功能。有研究[44]發(fā)現(xiàn)taVNS 可調(diào)節(jié)難治性抑郁癥患者大腦皮層包括內(nèi)側(cè)眶額皮層、左側(cè)頂葉下回和左側(cè)上邊緣區(qū)的功能，且異常腦功能區(qū)有可能正?；?，甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)，其中涉及到了DMN、額頂控制網(wǎng)絡(luò)及獎賞網(wǎng)絡(luò)。此外，孫繼飛等[45-47]發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者還存在視覺加工腦區(qū)及體感運(yùn)動腦區(qū)等腦功能活動異常，且同樣與“邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦”神經(jīng)解剖環(huán)路的異常相關(guān)，這與王博偉[36]的研究結(jié)果一致。taVNS 對以上腦區(qū)以及情緒和獎賞網(wǎng)絡(luò)有即刻調(diào)節(jié)作用，由此推斷治療抑郁癥的腦網(wǎng)絡(luò)機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)尾狀核-DMN 及視覺加工網(wǎng)絡(luò)部分腦區(qū)功能活動。

上述研究表明taVNS 可能是通過調(diào)節(jié)DMN、CEN、SN及“邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦”神經(jīng)環(huán)路的異常改善抑郁癥狀，但這些研究存在樣本量較小、部分患者未能排除藥物影響及未能進(jìn)行動態(tài)隨訪統(tǒng)計復(fù)發(fā)率等問題。隨著taVNS 技術(shù)及fMRI 技術(shù)的進(jìn)一步完善，將有望在抑郁癥治療方面發(fā)揮更重要的作用。

4 總結(jié)與展望

結(jié)合fMRI研究針灸治療抑郁癥使大家更直觀了解針刺腦效應(yīng)機(jī)制，近年來相關(guān)研究已從局部特定腦區(qū)向相鄰腦區(qū)及腦功能網(wǎng)絡(luò)呈多方位拓展趨勢。通過目前研究可知抑郁癥機(jī)制涉及DMN 及“邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦”神經(jīng)環(huán)路，且針灸在改善抑郁癥異常腦功能方面療效顯著，傳統(tǒng)針刺及taVNS 相關(guān)研究頗豐，而火針、腹針及激光針灸等受其局限性，相關(guān)fMRI 研究較少。fMRI 可提供毫秒級空間分辨率，但BOLD 信號與神經(jīng)元活動無直接對應(yīng)關(guān)系，因此從根本上限制了其空間和時間精確度?，F(xiàn)有研究提出了一種以毫秒級精度直接成像神經(jīng)元活動，同時保留MRI 高空間分辨率的功能性MRI 神經(jīng)元活動直接成像技術(shù)，這種高分辨率的無創(chuàng)神經(jīng)成像技術(shù)或?qū)槟X功能理解提供新途徑[48]。

盡管針灸治療抑郁癥在臨床中已廣泛應(yīng)用，且取得了良好療效，但其中不乏許多問題：（1）針灸處方不統(tǒng)一，治療方法多樣化，尚缺乏統(tǒng)一的療效評定標(biāo)準(zhǔn)；（2）fMRI 技術(shù)為研究針灸治療抑郁癥腦功能網(wǎng)絡(luò)提供了客觀證明，但其相關(guān)試驗往往是小樣本；（3）針刺輔助手法、刺激量大小及針具選用無法達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；（4）fMRI 技術(shù)依賴研究人員的手動工作或局限于某些特定的領(lǐng)域，可能限制了結(jié)果分析的范圍和效率，因此其研究結(jié)果缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范化和可信度。在今后的研究中，應(yīng)加大樣本容量，確立統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合fMRI 技術(shù)研究更多腦區(qū)功能連接狀況及相關(guān)穴位特異性，克服腦區(qū)局限性，為臨床上針灸治療抑郁癥提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王瓏對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，提供行政與技術(shù)支持，作出指導(dǎo)貢獻(xiàn)，對稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行修改，獲得了國家自然科學(xué)基金、黑龍江省自然科學(xué)基金、黑龍江省博士后科研啟動金項目、黑龍江省中醫(yī)藥管理局項目、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新科研項目的基金資助；王浩起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，對稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。