程 飛, 楊 輝, 周世玲, 趙 航

(海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 海南 瓊海 571400)

動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄(Intracranial Atherosclerotic Stenosis,ICAS)是導(dǎo)致急性腦梗死的重要原因之一,該疾病具有高發(fā)病率和高致殘率,給患者的身心健康帶來極大的威脅[1]。靜脈溶栓是臨床上常用的治療方法,但需在嚴(yán)格的時間窗內(nèi)進(jìn)行,而且存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn),相比之下,機(jī)械取栓已被多項(xiàng)研究證實(shí)在治療腦梗死方面具有明顯優(yōu)勢[2]。然而,有研究表明,機(jī)械取栓后部分患者會出現(xiàn)血管再狹窄的現(xiàn)象,通常需要實(shí)施球囊擴(kuò)張等補(bǔ)救性措施,從而達(dá)到擴(kuò)張狹窄血管、改善血流通暢度、增加機(jī)械取栓成功率的效果,然而,對于球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療ICAS合并急性腦梗死的長期療效和對患者生活質(zhì)量的影響,目前仍存在一定的爭議和不確定性[3]。因此本研究旨在探討球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄合并急性腦梗死的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2021年10月至2022年12月采用球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)的35例動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄合并急性腦梗死患者作為球囊擴(kuò)張組,另外隨機(jī)選取35例采用靜脈溶栓治療的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄合并急性腦梗死患者作為靜脈溶栓組,再選取35例采用內(nèi)科保守治療的動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄合并急性腦梗死患者作為保守治療組。球囊擴(kuò)張組男19例,女16例;年齡51～70歲,平均(61.52±3.85)歲;合并癥:冠心病7例,高血壓15例,糖尿病13例;狹窄部位:大腦中動脈M1段27例,基底動脈中下段8例。靜脈溶栓組男18例,女17例;年齡50～71歲,平均(61.47±3.88)歲;合并癥:冠心病8例,高血壓15例,糖尿病12例;狹窄部位:大腦中動脈M1段25例,基底動脈中下段10例;保守治療組男20例,女15例;年齡54～72歲,平均(61.45±3.90)歲;合并癥:冠心病8例,高血壓16例,糖尿病11例;狹窄部位:大腦中動脈M1段25例,基底動脈中下段10例。三組患者年齡、合并癥等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡48～75歲;②CT、MRI檢查確診為動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄,患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn):①起病較急,②局部病灶或全面神經(jīng)功能缺失,③排除非血管性腦部疾病,④影像學(xué)見責(zé)任病灶,若未見對應(yīng)責(zé)任病灶需體征或癥狀連續(xù)超過24h,⑤MRI、CT排除腦出血及其他病變;③患者無腦出血史;④患者心肝腎功能無障礙;⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①心源性栓塞患者;②患者凝血功能障礙;③嚴(yán)重感染、免疫性疾病患者;④精神疾病、溝通交流障礙者。

1.2方法:球囊擴(kuò)張組采用機(jī)械取栓及球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療:采用全身麻醉,經(jīng)股動脈入路穿刺成功后靜脈推注肝素(生產(chǎn)廠家:常州千紅生化制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H32022088)3000U,并在之后每小時追加1000U。將中間導(dǎo)管經(jīng)由導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘送入目標(biāo)血管,使其頭部盡量接近閉塞位置。微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管小心通過血管閉塞段,撤出微導(dǎo)絲,微導(dǎo)管遠(yuǎn)端造影確認(rèn)血管真腔,置入取栓支架,釋放在血管閉塞段,等待5min,使血栓與取栓支架充分嵌合后,使用容量為50mL的注射器在中間導(dǎo)管尾端進(jìn)行持續(xù)性負(fù)壓吸引,并回拉取栓支架,使用抽拉結(jié)合方式進(jìn)行取栓,對取出的栓子進(jìn)行仔細(xì)觀察,再次進(jìn)行DSA檢查明確血管再通血流狀態(tài)。取栓再通后,若原閉塞處血管狹窄率仍舊≥70%,或狹窄率維持在50%～70%并且血管供血區(qū)域充盈不全,則進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)治療。選用適當(dāng)長度的中間導(dǎo)管和球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。使用Stryker公司的Gateway球囊作為術(shù)中擴(kuò)張球囊時,需留置300cm長度的微導(dǎo)絲,并撤出微導(dǎo)管。然后沿著微導(dǎo)絲緩慢地將球囊送入,球囊的直徑應(yīng)該與原本閉塞處近端正常血管管徑相匹配,介于80%到100%之間。使用壓力泵緩慢地充盈球囊,直到壓力達(dá)到指定的數(shù)值。使用DSA透視像觀察球囊的充盈狀態(tài),如果球囊未完全充盈,則需要繼續(xù)充盈,但不能超過球囊的爆破壓,充盈時間至少為20s。DSA檢查后,觀察殘留狹窄和遠(yuǎn)端血管情況。球囊擴(kuò)張血管形成術(shù)后,通過導(dǎo)引導(dǎo)管慢速給予鹽酸替羅非班(生產(chǎn)廠家:魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20090328)0.5mg動脈內(nèi)微量泵泵入,速度0.15μg·kg-1·min-1,持續(xù)觀察20min后再次行DSA檢查顯示血流通暢,若血管直徑維持良好,視為手術(shù)順利完成。

靜脈溶栓組采用靜脈溶栓治療:發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈滴注rtPA(生產(chǎn)廠家:Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,注冊證號S20110051)0.9mg/kg,其中10%劑量在開始輸注的1min內(nèi)進(jìn)行靜脈推注,其余持續(xù)滴注60min。在用藥期間與靜脈溶栓后24h內(nèi),對患者進(jìn)行實(shí)時監(jiān)護(hù)。對于發(fā)病時間在6h內(nèi)的患者,我們可以采用尿激酶(生產(chǎn)廠家:廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20113006)治療。具體方法為將100～150萬IU的尿激酶溶解于100～200mL的生理鹽水中,并持續(xù)靜脈滴注30min。

保守治療組采用內(nèi)科保守治療:抗栓治療:給予口服阿司匹林腸溶片(企業(yè)名稱:Bayer Vital GmbH,國藥準(zhǔn)字:H20050059),每次100mg,每日服用1次,瑞舒伐他汀鈣片(生產(chǎn)廠家:北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字:H11021614),每次10mg,每晚服用1次。改善側(cè)枝循環(huán):丁苯酞(生產(chǎn)廠家:石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20100041)每日2次,每次25mg(100mL),每次滴注時間不少于50min,兩次用藥時間間隔不少于6h。神經(jīng)保護(hù)劑:依達(dá)拉奉右崁醇(生產(chǎn)廠家:海南先聲藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20200007)一次15mL,每日2次．加入100mL生理鹽水中稀釋后靜脈滴注,30min內(nèi)滴完。

腦血流灌注指標(biāo)檢查:在治療開始前和治療10d后,使用AX-600型CT機(jī)(由上海奧影檢測科技有限公司生產(chǎn))對患者進(jìn)行腦血流灌注成像檢測,以檢測局部腦血流速度(regional cerebral blood flow velocity,rCBF)、平均通過時間(Mean Transit Time,MTT)及局部腦血容積(regional cerebral blood volume,rCBV)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)與評判方法:①比較三組患者治療效果,顯效:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分降低46%～90%,有效:NIHSS評分降低18%～45%,無效:NIHSS評分降低或增加不足18%;②比較三組患者治療前和治療3個月后的NIHSS評分、改良Rankin量表評分(MRS)評分,NIHSS評分:評估患者神經(jīng)功能,包括15項(xiàng),滿分42分,分?jǐn)?shù)高表明患者神經(jīng)功能差,MRS評分:評價(jià)患者預(yù)后情況,分值0～5分,0分表無癥狀,5分表示死亡,分?jǐn)?shù)越高表示預(yù)后越差;③比較三組患者治療前和治療3個月后的rCBF、rCBV、MTT;④比較三組患者治療3個月后的生活質(zhì)量,包括心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域等6方面26項(xiàng),每項(xiàng)分值1～5分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。

2 結(jié) 果

2.1三組患者治療效果比較:球囊擴(kuò)張組總有效率為94.29%,靜脈溶栓組總有效率為82.86%,保守治療組總有效率為60.00%,球囊擴(kuò)張組總有效率高于靜脈溶栓組、保守治療組(P<0.05),靜脈溶栓組總有效率高于保守治療組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者治療效果比較n(%)

2.2治療前后三組患者NIHSS評分及MRS評分比較:治療前三組患者NIHSS評分及MRS評分比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后三組NIHSS評分及MRS評分比術(shù)前降低,且球囊擴(kuò)張組降低幅度大于靜脈溶栓組、保守治療組(P<0.05),靜脈溶栓組降低幅度大于保守治療組(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后三組患者NIHSS評分及MRS評分比較

2.3治療前后三組患者腦血流灌注指標(biāo)比較:治療前三組rCBF、MTT及rCBV比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后三組rCBF及rCBV較治療前升高,且球囊擴(kuò)張組靜脈溶栓組升高幅度大于靜脈溶栓組、保守治療組(P<0.05),靜脈溶栓組升高幅度大于保守治療組(P<0.05),治療后三組MTT比術(shù)前降低,且球囊擴(kuò)張組降低幅度大于靜脈溶栓組、保守治療組(P<0.05),靜脈溶栓組降低幅度大于保守治療組MTT(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后三組患者腦血流灌注指標(biāo)比較

2.4治療后三組患者生活質(zhì)量比較:治療后球囊擴(kuò)張組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、主觀生活質(zhì)量及主觀健康狀況評分高于靜脈溶栓組、保守治療組(P<0.05),靜脈溶栓組高于保守治療組(P<0.05),治療后球囊擴(kuò)張組環(huán)境領(lǐng)域評分高于靜脈溶栓組、保守治療組(P<0.05),靜脈溶栓組環(huán)境領(lǐng)域評分與保守治療組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 治療后三組患者生活質(zhì)量比較

3 討 論

急性腦梗死是由于腦血管發(fā)生梗阻,導(dǎo)致腦組織缺血缺氧而引起的一種危重疾病,其常見癥狀包括突然出現(xiàn)的頭痛、意識障礙、肢體癱瘓等,嚴(yán)重影響患者自理能力及生活質(zhì)量。而動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄是導(dǎo)致急性腦梗死的重要影響因素,且發(fā)生率呈逐年上升趨勢。機(jī)械取栓作為臨床上常用的治療手段,不僅可以在較長的治療時間窗口內(nèi)進(jìn)行,而且能夠更加準(zhǔn)確地取出血栓,降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),相比靜脈溶栓和保守治療具有更好的療效。然而,當(dāng)合并有動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄時,機(jī)械取栓的效果顯著下降,這是由于動脈粥樣硬化性血管病變,其血管質(zhì)量、血管平整度以及彈性下降,這些因素都會影響血栓的清除,從而影響機(jī)械取栓的療效[5]。為了提高機(jī)械取栓的治療效果,球囊擴(kuò)張等補(bǔ)救措施被引入到機(jī)械取栓治療中,球囊擴(kuò)張補(bǔ)救措施可以改善血管的狹窄,提高血流通暢度,同時降低一期治療中支架置入帶來的多種手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示,球囊擴(kuò)張組總有效率高于靜脈溶栓組、保守治療組,靜脈溶栓組總有效率高于保守治療組,同時治療后三組NIHSS評分及MRS評分比術(shù)前降低,且球囊擴(kuò)張組降低幅度大于靜脈溶栓組、保守治療組,靜脈溶栓組降低幅度大于保守治療組(P<0.05)。這說明上述三種治療手段,對急性腦梗死患者的治療效果均有一定的作用,其中球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)的治療效果更為明顯。這是由于球囊擴(kuò)張術(shù)相比靜脈溶栓技術(shù)可以直接將球囊送入血管內(nèi),針對取栓后血管狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張來恢復(fù)血管的通暢。而靜脈溶栓技術(shù)需要通過靜脈注射溶栓藥物,藥物的使用可能會引起出血等副作用,嚴(yán)重的情況可能會危及患者的生命,保守治療主要是通過藥物治療和改變生活習(xí)慣來控制病情,對于一些病情較為嚴(yán)重的患者效果不佳[7]。此外球囊擴(kuò)張技術(shù)可以通過直接作用于血管快速恢復(fù)血流通暢,而靜脈溶栓技術(shù)及保守治療需要等待溶栓及抗栓藥物起效,效果呈現(xiàn)需要一定的時間,因此治療效果不如球囊擴(kuò)張技術(shù)迅速和明顯[8]。

本研究結(jié)果還顯示,在改善急性腦梗死患者腦血流動力學(xué)方面,雖然上述三種方式均有治療效果,但球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)的治療效果更為明顯,可以更有效地改善患者的腦血流動力學(xué)參數(shù)。分析原因?yàn)?球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)通過將球囊導(dǎo)管插入狹窄部位,再充盈球囊,通過擴(kuò)張血管狹窄部位,使得血管內(nèi)徑增大,從而增加血管通暢度,降低血管阻力,降低血管阻塞時間,促進(jìn)血流速度的提高,最終改善患者的rCBF和rCBV,降低患者的MTT,靜脈溶栓及保守治療只能針對血栓進(jìn)行溶解作用,不能改善血管狹窄現(xiàn)象,因此改善腦血流的作用有限。

本研究進(jìn)一步對生活質(zhì)量比較,結(jié)果顯示,相對于靜脈溶栓和保守治療,球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)可以更好地改善患者的生理、心理、社會和環(huán)境等多個方面的指標(biāo),提高患者的主觀生活質(zhì)量和主觀健康狀況。結(jié)合上述研究結(jié)果分析原因?yàn)?球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)作用迅速且臨床效果明顯,可以快速改善患者的癥狀和體征,有助于改善腦細(xì)胞供血供氧,使得患者機(jī)體功能恢復(fù)時間快,能在更短的時間內(nèi)恢復(fù)正常生活,提高生活質(zhì)量[9]。

綜上所述,球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄合并急性腦梗死,能顯著改善患者神經(jīng)功能及腦血流灌注指標(biāo),患者生活質(zhì)量更高。