翟 睿, 齊 晶, 馬曉霞

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科, 陜西 西安 710061)

三陰性乳腺癌(Triple-negative breast cancer,TNBC)是乳腺癌中的一種亞型,該疾病以腫瘤細(xì)胞缺乏雌激素受體(Estrogen receptor,ER)、孕激素受體(Progesterone receptor,PR)以及人表皮生長(zhǎng)因子受體2(Human epidermal growth factor receptor 2,HER2)三種蛋白質(zhì)的表達(dá)為主要特征,具有高度的侵襲性及惡病質(zhì),并且缺乏具有針對(duì)性的靶向藥物,故而治療難度較大。全乳切除聯(lián)合腋窩下淋巴清掃是治療TNBC的傳統(tǒng)治療方式,但該術(shù)式分離組織較為復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),且由于創(chuàng)面較大,術(shù)中出血量也隨之增多,另一方面,該術(shù)式對(duì)乳房美觀度影響較大[1]。與此同時(shí),乳房部位皮膚缺損會(huì)影響患者肩部活動(dòng)度,這不僅對(duì)患者正常生活產(chǎn)生較大影響,而且會(huì)對(duì)患者造成一定的心理壓力。為提高生活質(zhì)量及改善肩關(guān)節(jié)功能,部分患者選用保乳手術(shù)聯(lián)合腋窩下淋巴清掃進(jìn)行治療,雖然該術(shù)式保全了乳房外觀,但在控制腫瘤方面有待考究[2]。故而本研究選取在我院治療的124例早期TNBC患者作為研究對(duì)象,分析TNBC患者采取保乳手術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2015年2月至2017年12月入院治療的124例早期TNBC患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡40～50歲;②符合TNBC病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者病歷資料完整;④肝、腎凝血功能正常;⑤患者與家屬同意本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有其他惡性腫瘤者;②依從性較差者;③精神疾病患者;④妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)患者及家屬意愿、自身情況、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證等因素選擇手術(shù)方案,分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組60例采用改良根治術(shù)治療,觀察組64例采用保乳手術(shù)治療。兩組患者年齡、絕經(jīng)情況、TNM分期、腫瘤家族史、病理類型、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤位置情況進(jìn)行比較,無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2方法:對(duì)照組采用改良根治術(shù):患者取仰臥位,腰麻后給予氣管插管,以乳暈作為中心點(diǎn),確定腫瘤位置,在距離腫瘤邊緣3cm處行縱向梭形切口,將乳腺腺體整體摘除,再進(jìn)行淋巴清掃,淋巴清掃范圍由上至下為鎖骨下緣至腹直肌上段,由內(nèi)至外為胸骨緣至背闊肌前緣,放置引流管后縫合皮膚。觀察組采用保乳手術(shù):患者取仰臥位,腰麻后給予氣管插管,以乳暈為中心點(diǎn)將乳腺進(jìn)行象限平分,確定腫瘤位置后,于外上象限內(nèi)角區(qū)域靠近腋窩處做一放射狀切口,分離腫瘤整體及周圍2cm正常組織,再行快速冷凍技術(shù)進(jìn)行探查,檢查緣切及基底部是否存在殘留,保證無殘留后進(jìn)行腋窩下淋巴清掃。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)判方法:①比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間;②對(duì)比兩組患者客觀緩解率以及疾病控制率;③采用量角器比較兩組患者肩關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度;④統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況;⑤比較兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分:分為物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能以及社會(huì)功能四項(xiàng),每項(xiàng)滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。;⑥通過電話、門診復(fù)診方式統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床療效判斷:①完全緩解:目標(biāo)病灶完全消失,至少維持4周;②部分緩解:腫瘤縮小不小于30%,維持4周以上;③穩(wěn)定:腫瘤體積有所縮小但縮小<30%或有所增加但未達(dá)進(jìn)展水平;④進(jìn)展:已有新病灶出現(xiàn)或者腫瘤體積增加>20%?？陀^緩解率=(完全緩解+部分緩解)/治療總例數(shù),疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/治療總例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1比較兩組患者住院時(shí)間及術(shù)中術(shù)后情況:兩組患者手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況及住院時(shí)間對(duì)比

2.2比較兩組患者治療后近期療效:兩組患者客觀緩解率以及疾病控制率比較,無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后近期療效比較n(%)

2.3比較兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況:觀察組患者術(shù)后屈曲、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度較對(duì)照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況對(duì)比(度,

2.4術(shù)后兩組并發(fā)癥情況比較:觀察組患者出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率7.81%低于對(duì)照組的21.67%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較n(%)

2.5手術(shù)前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比:兩組患者術(shù)前心理功能、軀體功能及社會(huì)功能評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)后心理功能、社會(huì)功能及軀體功能評(píng)分較術(shù)前升高且觀察組升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 手術(shù)前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

2.6兩組患者術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對(duì)比:兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對(duì)比,無差異(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)比n(%)

3 討 論

TNBC在乳腺癌疾病分型中較為特殊,該類乳腺癌容易復(fù)發(fā)且缺少相關(guān)靶向治療藥物,盡早行手術(shù)治療是控制疾病的關(guān)鍵。目前臨床上手術(shù)治療多使用改良根治術(shù)與保乳手術(shù)這兩種術(shù)式,但在治療效果仍有爭(zhēng)議[3]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間處于同一水平(P>0.05),而術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。這提示兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間大致相同且術(shù)后康復(fù)時(shí)間也未有明顯差別,而保乳手術(shù)的術(shù)中出血量及引流量相對(duì)較少,這是由于改良根治術(shù)需將乳腺及大部分組織切除,手術(shù)創(chuàng)傷較大,損傷血管也較多;而保乳手術(shù)保留了大部分乳腺,創(chuàng)傷較小,對(duì)組織血管損傷小,故而術(shù)中出血量及術(shù)后引流量相對(duì)較少[4]。本研究結(jié)果中,患者客觀緩解率、疾病控制率兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這提示保乳手術(shù)雖然保留了大部分乳腺組織,但其疾病緩解程度及腫瘤控制效果與根治術(shù)一致,分析原因?yàn)?在未發(fā)生轉(zhuǎn)移的癌癥患者中,其腫瘤細(xì)胞多聚集于腫瘤組織中,而少量存在于淋巴液及病灶邊緣,但本研究中保乳手術(shù)在清除腫塊的同時(shí)將病灶周圍2cm組織一同切除,此外還將可能涉及轉(zhuǎn)移的腋下淋巴進(jìn)行了清掃,故而其手術(shù)效果與改良根治術(shù)并無明顯差別[5]。

有研究表明,肩關(guān)節(jié)功能障礙是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥,本研究結(jié)果中,觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度較對(duì)照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這說明保乳手術(shù)可有效緩解患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)障礙癥狀,分析原因?yàn)?在乳腺癌改良根治術(shù)中,胸大肌及胸小肌會(huì)被部分切除或損傷,進(jìn)而控制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的肌肉群代償性活動(dòng),最終使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。此外改良根治術(shù)切除大量乳腺及胸部大部分組織會(huì)損傷部分神經(jīng),致使支配肩關(guān)節(jié)肌肉群的神經(jīng)無法正常傳遞動(dòng)作信號(hào),進(jìn)而使肩部肌肉失能,也會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[6]。既往有研究表明,乳腺癌術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥是造成疾病恢復(fù)緩慢的主要影響因素,本研究對(duì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較,結(jié)果顯示觀察組患者出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示乳腺保乳手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,安全性更高。這是由于改良根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷性較大,患者體位改變或劇烈咳嗽時(shí)會(huì)產(chǎn)生切口撕扯,可能引起活動(dòng)性出血,且由于改良根治術(shù)需切除乳腺及周圍大部分組織,皮瓣分離范圍較大,進(jìn)而真皮層血管破壞程度較高,影響皮瓣血供,易導(dǎo)致皮瓣壞死。另一方面,改良根治術(shù)因累及胸壁更多,術(shù)中需進(jìn)行多處電凝止血,而電凝應(yīng)用過多會(huì)引起皮下積液,另外,改良根治術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更大,會(huì)導(dǎo)致一系列應(yīng)激反應(yīng),因此并發(fā)癥相對(duì)更多[7-8]。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組在術(shù)后心理功能、軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分方面,升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05),這說明保乳手術(shù)更利于提高術(shù)后患者心理、軀體以及社會(huì)功能。這是由于,乳腺作為女性第二性征,對(duì)女性心理自信具有重要意義,而保乳手術(shù)可以最大限度地保證乳腺外觀,使患者術(shù)后可保持術(shù)前同水平形態(tài)生活,心理功能恢復(fù)更快。此外,保乳手術(shù)對(duì)胸部皮膚損傷較小,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好,有利于軀體功能的恢復(fù),進(jìn)而提高社會(huì)功能[9]。

本研究進(jìn)一步對(duì)患者預(yù)后情況統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這提示保乳手術(shù)雖然切除病灶及組織面積較小,但其術(shù)后疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及生存率與改良根治術(shù)保持同一水平,且保乳手術(shù)安全性更高[10]。

綜上所述,在手術(shù)條件符合的TNBC患者中,保乳手術(shù)治療早期TNBC近期療效、5年內(nèi)生存率與改良根治術(shù)無明顯差別,保乳手術(shù)術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大、并發(fā)癥更少、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分更高,值得在臨床推廣使用。