張 勇, 樊 斌, 李慶賀

(湖北省恩施州中心醫(yī)院肝膽胰脾外科, 湖北 恩施 445000)

原發(fā)性肝癌在我國惡性腫瘤發(fā)生率中排第四位,該類患者惡性程度高,預(yù)后差,我國肝癌的五年總生存率僅為14.1%。肝切除術(shù)主要用于該類患者的治療,但該手術(shù)具有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn),5年內(nèi)仍有60%～70%的病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[1]。術(shù)前精準(zhǔn)認(rèn)識(shí)肝臟解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)CT可以滿足一定程度的術(shù)前評(píng)估要求,但是其評(píng)估復(fù)雜病變及肝臟區(qū)域性立體特點(diǎn)的效果欠佳,因此,需要不斷改善術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法[3-4]。肝臟三維重建技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)建立肝臟模型,進(jìn)而對(duì)該模型進(jìn)行分析處理的技術(shù)。當(dāng)前該技術(shù)也廣泛用于肝膽外科疾病的診斷及治療中,其不僅能夠準(zhǔn)確分析肝臟腫瘤的形態(tài)學(xué)特征,還能多方位顯示其解剖特點(diǎn)[5-6]。此外,該技術(shù)還可預(yù)測術(shù)后剩余肝臟的功能性體積[7]。術(shù)前明確腫瘤與重要管道的關(guān)系、預(yù)計(jì)切除范圍是獲取最佳治療效果的重要環(huán)節(jié),因此,近年來三維重建技術(shù)較多地應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者的診療過程中,但其應(yīng)用于精準(zhǔn)切除手術(shù)的效果尚存在爭議[8]。本研究則基于此問題進(jìn)行探討,以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2022年1月我院收治的107例原發(fā)性肝癌患者,使用Excel生成107個(gè)隨機(jī)數(shù)字,每個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)一位患者,按照生成的隨機(jī)數(shù)從小到大的順序,將前53個(gè)數(shù)字分配給對(duì)照組,剩下的54個(gè)數(shù)字分配給研究組:對(duì)照組(n=53)根據(jù)肝臟CT影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行傳統(tǒng)術(shù)前評(píng)估,研究組(n=54)應(yīng)用肝臟三維重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)臨床檢查,符合《EASL臨床實(shí)踐指南:肝細(xì)胞癌管理》中關(guān)于原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛,敢打、體重下降、腹脹、乏力等,經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果存在肝臟內(nèi)有占位性病變,且經(jīng)病理切片檢查證實(shí):可見細(xì)胞形態(tài)明顯異常,核分裂活躍,具有明顯的瘤陽結(jié)構(gòu);②患者均為首次行肝癌根治術(shù),且均為單病灶;③未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④無其他肝臟疾病及膽道系統(tǒng)疾病;⑤患者肝功能良好,整體健康狀況較好,營養(yǎng)狀態(tài)良好,能耐受手術(shù),術(shù)前Child-Pugh分級(jí)為A、B級(jí);排除標(biāo)準(zhǔn):①有肝臟手術(shù)史患者;②存在其他惡性腫瘤合并情況;③腫瘤體積過大,術(shù)后殘余肝臟體積不足患者;④存在嚴(yán)重凝血功能障礙。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:使用GE公司生產(chǎn)的16排螺旋CT機(jī)實(shí)施檢查。對(duì)照組行常規(guī)二維檢查。研究組:先行常規(guī)檢查,后利用肝臟三維重建軟件IQQA-Liver(美國EDDA公司)處理圖像,觀察腫瘤性狀、位置等,并對(duì)肝內(nèi)、肝周管道等部位進(jìn)行立體成像,對(duì)肝臟切除體積進(jìn)行評(píng)估。在二維圖像上,對(duì)肝臟靜脈、動(dòng)脈、膽道及腫瘤邊緣進(jìn)行勾畫,生成三維立體模型。

1.3觀察指標(biāo):①記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、輸血率及肛門排氣時(shí)間,術(shù)中出血量計(jì)算如下:沖洗引流瓶中液體總量與術(shù)中沖洗使用量差值,加上20倍的紗布數(shù)量;②兩組肝臟切除體積測量比較:記錄兩組患者的實(shí)際切除體積,術(shù)前測算值(研究組經(jīng)三維技術(shù)進(jìn)行估測,對(duì)照組由醫(yī)師對(duì)二維影像資料進(jìn)行分析,結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估測),實(shí)際切除肝體積比(實(shí)際切除體積/術(shù)前測算值);③記錄患者術(shù)前和術(shù)后7d的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平,包括患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(Total bilirubin,TBIL)和白蛋白(Albumin,ALB)水平。檢查方法:所有受試者禁食、禁飲 12h 后采集空腹靜脈血,離心(2000 r/min,15min,離心半徑10cm)后分離血清待測。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀器(貝克曼庫爾特AU5800)測定上述指標(biāo)水平;④檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后1月的血清胰島素樣生長因子-1(Insulin-like growth factor 1,IGF-1)、糖類抗原 19-9(Carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)、癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen,CEA)和甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)水平。上述指標(biāo)水平使用酶聯(lián)免疫法檢測;⑤對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪調(diào)查,記錄術(shù)后并發(fā)癥和隨訪期間患者的死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較:兩組間手術(shù)時(shí)間、輸血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組相比,研究組患者術(shù)中出血量減少,住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2兩組肝臟切除體積測量比較:兩組實(shí)際切除肝臟體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組的術(shù)前測算值低于對(duì)照組,實(shí)際切除肝體積比高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肝臟切除體積測量比較

2.3兩組術(shù)前術(shù)后7d AST、ALT、TBIL、AFP、ALB水平比較:術(shù)前兩組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,AST、ALT、TBIL、AFP水平降低,ALB水平升高,且研究組的患者在升高和降低方面比對(duì)照組的患者幅度更大(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后7d AST ALT TBIL AFP ALB水平比較

2.4兩組術(shù)前、術(shù)后1月lGF-1、CEA、CA19-9、AFP水平比較:術(shù)前兩組患者的血清lGF-1、CEA、CA19-9、AFP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后患者的血清lGF-1、CEA、CA19-9、AFP水平均降低,且研究組患者在升高和降低方面比對(duì)照組的患者幅度更大(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后1月lGF-1 CEA CA19-9 AFP水平比較

2.5兩組術(shù)后并發(fā)情況比較:對(duì)照組術(shù)后發(fā)生4例傷口感染,1例膽漏,3例腹腔積液和3例肺部感染,總并發(fā)癥率為20.75%(11例/53例),復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移8例(15.09%);研究組術(shù)后發(fā)生1例傷口感染,2例肺部感染,1例腹腔積液,總并發(fā)癥率為7.41%(4例/54例),復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例(3.70%)。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.41%)及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率(3.70%)低于對(duì)照組(20.75%,15.09%),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討 論

肝臟中具有豐富的血管,在對(duì)原發(fā)性肝癌患者實(shí)施手術(shù)時(shí),手術(shù)的關(guān)鍵在于明確腫瘤中血管系統(tǒng)之間的關(guān)系。CT三維重建技術(shù)是術(shù)前評(píng)估的重要方法,本研究考慮將其應(yīng)用于原發(fā)性肝癌精準(zhǔn)切除術(shù)的評(píng)估中,以期為原發(fā)性肝癌精準(zhǔn)切除提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示:兩組輸血率及手術(shù)時(shí)間沒有顯著差異,但是在減少出血量、住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間方面,研究組更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果初步證實(shí)了三維重建技術(shù)用于精準(zhǔn)肝切除術(shù)較對(duì)照組更具優(yōu)勢。三維重建技術(shù)可以自動(dòng)化計(jì)算全肝體積、切除肝臟體積等,并能清晰了解到肝內(nèi)血管分布及走向,該技術(shù)較常規(guī)二維成像更直觀,定位病灶更加準(zhǔn)確。出血是術(shù)后最常發(fā)生的一種并發(fā)癥,三維重建結(jié)果能夠有效提供血管信息,在術(shù)中醫(yī)生可以有計(jì)劃地處理重要結(jié)構(gòu),可以有效減少出血。此外,該技術(shù)能夠輔助術(shù)者將粗大血管避開,術(shù)中操作視野不會(huì)受到影響,有利于手術(shù)順利進(jìn)行。有研究顯示,三維重建技術(shù)能夠顯示肝動(dòng)脈或靜脈的走行,明確腫瘤的解剖關(guān)系。結(jié)合本研究結(jié)果,術(shù)前肝臟三維重建有利于發(fā)現(xiàn)潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)治療方案的實(shí)施[10]。

研究報(bào)道,術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生和手術(shù)切緣分不開[11]。三維重建技術(shù)能夠于術(shù)前對(duì)手術(shù)切除范圍進(jìn)行預(yù)測。本研究發(fā)現(xiàn),兩組實(shí)際切除肝臟體積沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,研究組的術(shù)前測算值低于對(duì)照組,實(shí)際切除肝體積比高于對(duì)照組。術(shù)前利用常規(guī)肝臟二維影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí),沒有準(zhǔn)確引導(dǎo)病灶內(nèi)的微小血管,手術(shù)時(shí)沿著手術(shù)劃定的腫瘤邊界進(jìn)行切除,切除范圍在一定程度上被減小了。三維重建技術(shù)能精確計(jì)算模擬切除的肝臟體積、殘肝體積,并能夠在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估的基礎(chǔ)上保證切緣的安全性,進(jìn)而避免過多肝臟組織被切除。此外,在三維重建的基礎(chǔ)上,需要盡最大可能根治腫瘤,術(shù)中遇到重要管道的情況除外,因此在研究組中,實(shí)際切除肝體積比較對(duì)照組顯著增加。

本研究結(jié)果顯示:術(shù)前兩組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)AST、TBIL、ALT水平較術(shù)前降低,ALB升高,且觀察組的變化幅度更大。提示三維重建技術(shù)能夠最大程度減少對(duì)肝臟的損傷。CT三維重建能夠清晰顯示腫瘤與肝動(dòng)脈的空間毗鄰關(guān)系,并能指導(dǎo)手術(shù)切緣的確定。這樣就為術(shù)中準(zhǔn)確保留血管、保留足夠的殘肝體積提供條件,因此在本研究中,研究組的肝功能相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。

腫瘤標(biāo)記物水平的改變能夠反映腫瘤的性質(zhì),借以了解腫瘤的發(fā)生發(fā)展,進(jìn)而協(xié)助臨床對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷、治療。本研究結(jié)果顯示:術(shù)前兩組患者的血清lGF-1、CEA、CA19-9、AFP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后患者的血清lGF-1、CEA、CA19-9、AFP水平均降低,且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果提示三維重建技術(shù)提高了手術(shù)精確性,改善肝癌腫瘤標(biāo)志物水平,為肝功能的恢復(fù)提供條件。常規(guī)二維檢查資料還需要醫(yī)生進(jìn)行空間模擬想象,這樣對(duì)影像信息的判讀難免會(huì)有偏差。結(jié)合本研究結(jié)果,三維重建成像幫助醫(yī)師跨過腦中的手術(shù)步驟,使其注意力集中于肝臟的解剖結(jié)構(gòu)上,有利于減少手術(shù)損傷,加速術(shù)后恢復(fù)。

既往研究在評(píng)估肝癌手術(shù)效果時(shí)常從膽紅素、凝血功能及并發(fā)癥等方面進(jìn)行[12]。為了進(jìn)一步探究術(shù)前肝臟三維重建技術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌切除手術(shù)中的效果,本研究還利用平均出血量、平均術(shù)后住院日、并發(fā)癥及肝功能指標(biāo)等參數(shù)衡量三維重建的效果,評(píng)估更為全面和準(zhǔn)確。

綜上所述,術(shù)前肝臟三維重建技術(shù)能夠提高原發(fā)性肝癌切除手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性,能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,減少對(duì)肝功能的影響,具有廣闊的應(yīng)用前景,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。