劉 陽, 岳孟超

(四川省巴中市中心醫(yī)院放射科, 四川 巴中 636000)

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是由于多種因素導致的惡性腫瘤,占肺癌的80%左右,其早期癥狀缺乏特異性,同時一些患者病變位置比較隱匿,不易被發(fā)現(xiàn),因此,患者往往確診時已到中晚期[1-2]。NSCLC惡性程度較高,容易導致患者死亡,吳瑩瑩等[3]研究顯示,48例中晚期NSCLC患者,經(jīng)西他賽化療+調強放療治療后,5年生存率僅為25.00%。因此,提高NSCLC的早期診斷,可以方便對癥治療,進而提高患者生存率。既往NSCLC的診斷方式多樣,比如胸片、CT掃描、X線等,但是肺內病灶在影像學上會呈現(xiàn)多樣性特征,并且還會發(fā)生重疊,導致這些手段診斷準確率不高[4-5]。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢(Percutaneous transthoracic needle biopsy,PTNB)由于診斷準確率高,因此作為臨床診斷肺癌的常用手段。然而,PTNB診斷的準確率并不是100%,仍有提升空間,但是關于PTNB診斷NSCLC準確率的影響因素研究較少?；诖?本研究探討PTNB診斷NSCLC準確率及其影響因素,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年5月至2022年5月在本院就診的98例NSCLC患者為研究對象。納入標準:①經(jīng)病理檢查確診:活檢組織肉眼可見成灰白或灰黑色;鏡下可見腫瘤細胞彌漫性成長,核仁不明顯,核富含染色質、呈細顆粒狀,細胞界限模糊;間質纖細,少數(shù)伴有淋巴細胞浸潤;核分裂和核擠壓現(xiàn)象明顯;②年齡18周歲以上;③影像學檢查可見肺內腫塊;④同意行PTNB術。排除標準:①其他惡性腫瘤者;②手術禁忌證者:凝血功能障礙或嚴重出血傾向者;病灶長徑<0.5cm,或位于肺門區(qū)、大血管旁、縱膈內者;穿刺行徑有肺囊腫或肺大泡者;嚴重肺動脈高壓、肺纖維化、肺氣腫者;血管瘤等可疑肺內血管源性病變者;肺內或胸腔內化膿性病變者;肺包蟲病者;③臨床資料不全者;④精神類疾病者;⑤心臟病者;⑥術前7d接受放化療者?；颊吣?6例,女42例;年齡28～79歲,平均(57.09±8.14)歲;病灶位置:上葉38例,中葉22例,下葉38例;病灶長徑:≤2cm,26例;2～5cm,62例;>5cm,10例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。

1.2方法:術前做好充分準備,患者取健側臥位,使用螺旋CT診斷儀(飛利浦公司)進行CT掃描定位穿刺位置,設計最佳穿刺路徑,0.2%利多卡因麻醉,穿刺針進入設定病灶內部,彈射穿刺肺組織1～3次,獲取1.3～2.2mm的組織標本3～4條,放入10%福爾馬林溶液固定,后送病理學檢查,作出診斷結果。根據(jù)診斷結果,將患者分為診斷準確組(n=86)和診斷不準確組(n=12)。

1.3統(tǒng)計學方法:使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料以率或構成比表示并以χ2進行檢驗;采用單因素和多因素Logistic回歸分析PTNB準確率的影響因素。P<0.05,表示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1PTNB診斷結果:以術后病理檢查結果為金標準,PTNB診斷NSCLC準確率為87.76(86/98),其中,腺癌、鱗癌、大細胞癌、腺鱗癌的準確率分別為91.53%(54/59)、93.94(31/33)、0.00%(0/2)、25.00%(1/4)。見表1。診斷錯誤患者中,3例腺鱗癌患者,有2例誤診為鱗癌,1例誤診為腺癌;2例大細胞癌患者均誤診為腺癌;2例鱗癌患者均誤診為腺鱗癌;5例腺癌患者,有1例誤診為鱗癌,4例誤診為腺鱗癌。同一患者PTNB顯示鱗癌,手術切除病理顯示腺鱗癌,見圖1。

圖1 PTNB和手術切除病理結果

表1 PTNB診斷結果(n)

2.2PTNB診斷NSCLC準確率的單因素分析:兩組在性別、年齡、是否合并鈣化、穿刺活檢組織大小、穿刺次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在病灶位置、病灶長徑、病灶與胸壁的距離、是否合并壞死、穿刺深度比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 PTNB診斷NSCLC準確率的單因素分析

2.3PTNB診斷NSCLC準確率的多因素分析:將PTNB診斷NSCLC是否準確作為因變量,將病灶位置、病灶長徑、病灶與胸壁的距離、是否合并壞死、穿刺深度等作為自變量納入Logistic回歸分析,結果顯示,病灶位置為下葉、病灶長徑<2cm、病灶與胸壁的距離<2cm、合并壞死是影響PTNB診斷NSCLC準確率的獨立危險因素(P<0.05)。見表3和表4。

表4 影響PTNB診斷NSCLC準確率的Logistic多元回歸分析

3 討 論

NSCLC是全球性發(fā)病率較高的惡性腫瘤,有多種病理類型,而不同的病理類型,治療方案有較大差異,因此,明確NSCLC的病理類型,對于NSCLC的治療至關重要[6-7]。PTNB最早于上世紀70年代開始在肺部疾病的檢查中應用,但由于技術發(fā)展不成熟,致使術后并發(fā)癥較多,患者依從性較差。近年來,隨著CT技術的發(fā)展,多層螺旋CT在臨床應用,該技術相比常規(guī)CT具有顯著優(yōu)勢,其一,1次曝光可以獲取多層圖像,掃描速度更快,可以減少運動偽影,清晰顯示腫塊的形態(tài)、位置及與周邊血管結構的關系;其二,可以多平面重組,方便醫(yī)師從冠狀面、矢狀面等全方位查看腫塊的結構特征[8-9]。多層螺旋CT的應用,極大改善了PTNB的應用效果,由于空間分辨率高,且不易受到機體氣體的影響,可以為PTNB提供最佳穿刺路徑[10]。

本研究結果顯示,PTNB診斷NSCLC準確率為87.76(86/98),其中,診斷腺癌、鱗癌、大細胞癌、腺鱗癌的準確率分別為91.53%(54/59)、93.94(31/33)、0.00%(0/2)、25.00%(1/4),說明PTNB診斷腺癌和鱗癌的準確率較高,這可能是由于這兩種病理類型特點比較明顯,且PTNB能直接獲取組織標本,有利于病理學診斷;大細胞肺癌準確率低,這是因為該類型還未完全分化,可以呈現(xiàn)腺癌的部分特征,在影像學診斷時容易誤診為腺癌,影響判斷結果;腺鱗癌既有腺癌的表達成分,又有鱗癌的表達成分,增加了診斷難度,在獲取的標本不完整時,比較容易當做腺癌或鱗癌診斷,因而診斷的準確率低。進一步分析PTNB診斷NSCLC準確率的影響因素,本研究發(fā)現(xiàn),病灶位置為下葉、病灶長徑<2cm、病灶與胸壁的距離<2cm、合并壞死是影響PTNB診斷NSCLC準確率的獨立危險因素。病灶位置會影響PTNB診斷NSCLC準確率,這是由于在穿刺過程中,患者的呼吸運動會對結果有一定的干擾,中、上葉病灶受呼吸運動的影響較小,穿刺針容易達到病灶,而下葉病灶受到呼吸運動的影響較大,特別是距離膈面較近的,穿刺針難以達到病灶,導致部分結果出現(xiàn)假陰性。病灶長徑<2cm對PTNB診斷NSCLC準確率的影響來自以下方面:①穿刺難度較大,在操作中微小的角度誤差都可能使針尖偏離原來的定位位置;②小病灶良性病變的概率較高,相對惡性病變,診斷難度會加大,影響PTNB診斷結果;③小病灶受患者呼吸運動狀態(tài)的影響較大,容易引起針尖的角度偏移;④當針尖距離病灶較近時,小病灶由于容積效應,會形成針尖已經(jīng)抵達病灶的假象,引起獲取的標本實際上為病灶附近組織。本研究顯示,病灶與胸壁的距離<2cm是影響PTNB診斷NSCLC準確率的獨立危險因素。當病灶與胸壁距離較近,小于2cm時,穿刺針抵達這一區(qū)域,可能使肺泡內的氣體轉移到胸膜腔,從而遮擋了病灶,導致顯示的病灶清晰度降低,影響穿刺的準確率。本研究還發(fā)現(xiàn),合并壞死是影響PTNB診斷NSCLC準確率的獨立危險因素。CT掃描難以反映小病灶內的壞死部分,當穿刺靶點剛好位于壞死組織時,容易使結果出現(xiàn)假陰性。在穿刺前避開壞死組織,選擇合適的穿刺靶點至關重要,必要時進行多點穿刺。

綜上所述,PTNB診斷NSCLC,對于腺癌和鱗癌診斷準確率較高,大細胞癌和腺鱗癌準確率偏低,影響PTNB診斷NSCLC準確率的獨立危險因素有病灶位置為下葉、病灶長徑<2cm、病灶與胸壁的距離<2cm、合并壞死,根據(jù)這些影響因素,采取措施干預,可以進一步提高PTNB診斷NSCLC的準確率,提高PTNB的診斷價值。