陳晶玉

目前，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，有數(shù)據(jù)預(yù)測到2035 年我國60 歲以上人口將達(dá)4 億，占總?cè)丝诩s30%[1]。隨著老年人口的增長，骨折的發(fā)生率也逐漸升高。有研究顯示，我國每年約有1/3 的老年人群發(fā)生骨折，可顯著影響患者生命質(zhì)量，增加致殘及致死風(fēng)險[2]?，F(xiàn)階段，骨折的有效治療方法為手術(shù)治療，術(shù)前麻醉必不可少。老年人因機(jī)體功能退化，免疫功能降低，在麻醉時可出現(xiàn)心率過快及血壓升高等癥狀，且可出現(xiàn)蘇醒期躁動[3]。手術(shù)切口可對機(jī)體造成應(yīng)激反應(yīng)，增加老年患者代謝及心臟疾病的發(fā)生概率，而嚴(yán)重影響患者生命安全。乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase, AchE）是神經(jīng)傳導(dǎo)過程中的酶類物質(zhì)，具有參與細(xì)胞發(fā)育及神經(jīng)元再生的作用，但隨著研究深入發(fā)現(xiàn)其與麻醉術(shù)后譫妄的發(fā)生相關(guān)，并認(rèn)為采用AchE 抑制劑可改善認(rèn)知功能[4]。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥物，對呼吸道無刺激，不良反應(yīng)少，其已廣泛應(yīng)用于老年骨折麻醉中，效果較好[5]。右美托咪定屬于α 腎上腺素受體激動劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)大，可用于全身麻醉及局部麻醉[6]。右美托咪定聯(lián)合七氟醚的麻醉效果較好，基于此，本研究就右美托咪定復(fù)合七氟醚對老年骨折患者蘇醒期躁動及術(shù)后譫妄的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年1 月十堰市茅箭區(qū)人民醫(yī)院收治的100 例老年骨折患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各50 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60 歲；2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；3）聽覺、視覺正常；4）認(rèn)知功能正常；5）無手術(shù)禁忌；6）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對麻醉藥物過敏；2）嚴(yán)重心臟、腦血管、肝、腎疾?。?）合并代謝性疾??；4）凝血功能及循環(huán)系統(tǒng)異常；5）長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；6）認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

兩組研究對象均術(shù)前禁食10 h，禁飲6 h，進(jìn)入手術(shù)室后保持平臥位建立靜脈通道，采用飛利浦MP50 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征，連接麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)開始采用右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097）0.4 μg/（kg·h）持續(xù)輸注，對照組采用等體積的0.9%氯化鈉注射液輸注，直至手術(shù)結(jié)束。麻醉維持依次為舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20052716）0.4～0.5 μg/kg；咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027）0.04～0.05 mg/kg；依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379）0.2～0.3 mg/kg；羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103495）0.6 mg/kg。氣管插管連接麻醉機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量（VT）為6～8 ml/kg，呼吸頻率（RR）為10～14 次/min，呼吸比1∶2，氧氣流量2 L/min，氧氣濃度為50%，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。閉環(huán)靶控吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：H20070172），濃度為3.0%，手術(shù)結(jié)束后濃度為0，并加大氧氣流量以排除七氟醚，術(shù)后均進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流動力學(xué)手術(shù)結(jié)束（T0）、拔管前（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后5 min（T3）及拔管后10 min（T4），分別記錄兩組患者心率（HR）及平均動脈壓（MAP）。

1.4.2 蘇醒躁動情況T0、T1、T2、T3及T4時采用Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分（RSAS）評價患者蘇醒期躁動情況。標(biāo)準(zhǔn)如下：1 分，對刺激無反應(yīng)或輕微反應(yīng)，不能喚醒，也無法完成指令；2 分，刺激時有反應(yīng)，非常鎮(zhèn)靜，但無法交流及服從指令；3 分，輕度刺激能喚醒，嗜睡，鎮(zhèn)靜且能夠服從簡單指令；4 分，易喚醒，安靜能夠服從指令；5 分，患者焦慮或處于躁動，當(dāng)勸阻后可安靜；6 分，需要語言勸阻或保護(hù)性束縛才能停止躁動；7 分，不能夠合作，或攻擊醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)RASA＞5 分時為躁動。

1.4.3 應(yīng)激反應(yīng)T0、T1、T2、T3及T4時分別抽取患者清晨空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min 離心10 min，保留上層血清，采用高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀（HPLC-MS）檢測去甲腎上腺素、腎上腺素；采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇（Cor），按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.4 炎癥因子及AchE 水平術(shù)前及術(shù)后1 h 分別采集患者肘部靜脈血3 ml，以3 000 r/min 離心10～15 min，保留血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及AchE，按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.5 譫妄嚴(yán)重程度術(shù)后采用譫妄評定方法（CAM）評價患者譫妄嚴(yán)重程度，1 分為無譫妄，2 分為輕度，3～5 分為中度，＞5 分為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，血流動力學(xué)指標(biāo)、蘇醒期躁動評分、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、炎癥因子及AchE 采用±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，譫妄發(fā)生率以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)

T0、T1、T2、T3及T4時觀察組與對照組MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組T1、T2、T3時的HR 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在T0及T4時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與對照組比較，aP＜0.05

時間MAP(mmHg) HR(次/min)對照組 觀察組對照組 觀察組T092.20±8.52 92.50±8.63 63.30±5.62 63.08±5.90 T197.60±9.05 97.11±9.10 69.25±6.20 66.33±6.48a T2 105.20±9.33 103.22±9.60 74.18±8.21 70.02±6.35a T396.40±9.56 95.80±9.30 69.50±6.80 64.05±5.33a T494.60±8.90 95.03±9.22 68.00±6.70 66.06±7.45

2.2 RSAS

與對照組比較，觀察組T1、T2、T3及T4時的RSAS 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)RSAS 比較(分,±s)

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)RSAS 比較(分,±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2T3 T4對照組 50 4.45±1.02 4.00±0.80 3.52±0.70 3.03±0.58 2.44±0.42觀察組 50 4.51±1.06 3.71±0.65a 3.02±0.61a 2.43±0.45a 2.04±0.30a

2.3 去甲腎上腺素、腎上腺素及Cor 水平

T0、T1時兩組患者去甲腎上腺素、腎上腺素及Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T0、T1時相比，T2、T3及T4時兩組患者去甲腎上腺素、腎上腺素及Cor 水平均升高（P＜0.05），與對照組比較，觀察組T2、T3及T4時的去甲腎上腺素、腎上腺素及Cor 水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)去甲腎上腺素、腎上腺素及Cor 水平比較(±s)

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)去甲腎上腺素、腎上腺素及Cor 水平比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

時間去甲腎上腺素(mg/L) 腎上腺素(pmol/L) Cor(nmol/L)對照組 觀察組 對照組 觀察組 對照組 觀察組T0 258.66±53.30 260.10±55.14 233.02±58.56 234.05±60.30 420.55±68.20 422.10±69.00 T1 274.63±56.50 271.22±55.33 255.02±60.33 249.60±64.50 426.39±70.15 425.08±74.16 T2 400.20±78.60 335.15±66.33a 505.22±102.33 380.52±90.40a 650.00±97.03 571.46±86.66a T3 485.20±93.30 360.11±86.24a 611.20±156.33 477.14±100.20a722.50±102.56 615.25±96.27a T4 500.02±96.40 400.36±90.60a 705.22±163.00 556.33±121.50a803.60±155.78 703.40±122.24a

2.4 炎癥因子及AchE 水平

術(shù)前，兩組患者IL-6、TNF-α 及AchE 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后1 h 兩組患者IL-6、TNF-α 及AchE 水平均升高（P＜0.05）；術(shù)后1 h，與對照組比較，觀察組IL-6、TNF-α及AchE 水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后炎癥因子及AchE 水平比較

2.5 譫妄發(fā)生率

觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

3 討論

常規(guī)情況下交感神經(jīng)處于平衡狀態(tài)，但當(dāng)機(jī)體遭遇外傷或手術(shù)刺激時，交感神經(jīng)異常興奮，會導(dǎo)致機(jī)體心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變，此時機(jī)體也處于過度應(yīng)激狀態(tài)，會促使全身炎癥反應(yīng)發(fā)生，增加器官衰竭等疾病的發(fā)生，威脅患者生命安全。老年骨折患者手術(shù)過程中交感神經(jīng)受刺激會提高應(yīng)激反應(yīng)，增加患者蘇醒期躁動的發(fā)生，因此降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期躁動對于術(shù)后康復(fù)十分重要。右美托咪定及七氟醚均為臨床常見的麻醉藥物，已用于骨折患者的臨床麻醉，并取得了較好的效果。

手術(shù)結(jié)束時隨著麻醉藥物劑量的降低，對中樞神經(jīng)的抑制作用降低，氣管導(dǎo)管插管會刺激交感腎上腺系統(tǒng)并釋放大量的兒茶酚胺類物質(zhì)，促進(jìn)血管收縮，改變血流動力學(xué)，患者可表現(xiàn)為MAP 升高，HR 加快，可增加患者心腦血管疾病發(fā)生率[7-8]。本研究結(jié)果表明，兩組患者T0、T1、T2、T3及T4時的MAP 水平無顯著改變，但T1、T2、T3時觀察組HR水平低于對照組，說明右美托咪定聯(lián)合七氟醚可減少老年骨折患者血流動力學(xué)波動。右美托咪定是腎上腺素能α2受體激動藥物，可降低交感神經(jīng)興奮性并減少血液中縮血管因子的表達(dá)，穩(wěn)定血流動力學(xué)。有研究表明，與使用安慰劑比較，采用右美托咪定麻醉后患者氣管插管時的MAP 及HR 波動較小，血流動力學(xué)更穩(wěn)定[9]。七氟醚麻醉迅速、平穩(wěn)且不刺激呼吸道，當(dāng)吸入七氟醚2 min 后患者意識消失，可引起血壓降低及提高心率，通常聯(lián)合舒芬太尼等藥物來減少插管刺激。有研究表明，采用右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉可使先天性心臟病患兒血流動力學(xué)維持穩(wěn)定，減少術(shù)后躁動[10]，與本研究結(jié)果一致。

麻醉蘇醒期躁動在老年術(shù)后發(fā)生率較高，可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓升高，同時體動掙扎會造成傷口破裂而增加手術(shù)失敗概率，可危及患者生命安全。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)蘇醒期躁動的發(fā)生率為22.5%，老年人群高發(fā)，一部分患者需要藥物干預(yù)[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者RSAS 及應(yīng)激相關(guān)因子去甲腎上腺素、腎上腺素及Cor 表達(dá)均降低，說明右美托咪定聯(lián)合七氟醚可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的同時減少蘇醒期躁動的發(fā)生。有研究表明，七氟醚麻醉后可增加患者蘇醒期躁動的發(fā)生，機(jī)制在于其可強(qiáng)化大腦皮層中某些神經(jīng)元激動效應(yīng)而導(dǎo)致麻醉后超興奮行為[12]。右美托咪定是一種高效及高親和力的α2腎上腺素受體激動劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用顯著，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，作用是可樂定的8 倍。右美托咪定抑制蘇醒期躁動的機(jī)制與其發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時可調(diào)節(jié)大腦睡眠及覺醒，抑制炎癥反應(yīng)及神經(jīng)保護(hù)作用，進(jìn)而減少術(shù)后蘇醒期躁動有關(guān)[13]。去甲腎上腺素是應(yīng)激相關(guān)因子，在N 甲基轉(zhuǎn)移酶的作用下可轉(zhuǎn)化為腎上腺素，主要由交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元和腦內(nèi)腎上腺素神經(jīng)末梢合成及分泌，當(dāng)去甲腎上腺素及腎上腺素表達(dá)升高時交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[14-15]。Cor 主要由腎上腺皮質(zhì)分泌，是評估機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，當(dāng)其水平升高時，說明機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加劇。七氟醚對交感神經(jīng)的抑制作用較顯著，可降低外周血中Cor表達(dá)。在機(jī)械通氣的危重成人患者中，早期以右美托咪定為主要藥物的鎮(zhèn)靜與常規(guī)鎮(zhèn)靜相比，會導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)降低，這主要與改變?nèi)ゼ啄I上腺素、腎上腺素及Cor 表達(dá)相關(guān)[16]。有研究表明，右美托咪定聯(lián)合七氟醚可顯著降低老年術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)，有效降低腎上腺素及Cor 表達(dá)[17]，與本文研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，術(shù)后1 h 觀察組患者IL-6、TNF-α 及AchE 水平降低同時術(shù)后譫妄發(fā)生概率降低，推測右美托咪定聯(lián)合七氟醚可通過調(diào)控炎癥及AchE 表達(dá)而防止術(shù)后譫妄的發(fā)生。近年來，隨著對術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)影響的研究不斷深入，認(rèn)為神經(jīng)炎癥改變是引起術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的主要病理基礎(chǔ)。術(shù)后IL-6、TNF-α 表達(dá)升高可損傷血腦屏障功能，并進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)平衡改變，而誘發(fā)神經(jīng)功能障礙[18]。AchE 是生物神經(jīng)傳導(dǎo)過程中的關(guān)鍵酶類，對乙酰膽堿發(fā)揮降解作用的同時可影響神經(jīng)遞質(zhì)對突觸后的刺激。有研究表明，AchE 活性與老年譫妄的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)[19]。Hughes 等[20]認(rèn)為通過采用AchE 抑制劑（AchEi）可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。有研究表明，右美托咪定聯(lián)合七氟醚應(yīng)用于老年腹腔手術(shù)可降低術(shù)后譫妄發(fā)生，顯著減輕炎癥反應(yīng)及改善AchE 活性，均證實(shí)了兩者對AchE 的調(diào)控作用及譫妄的抑制作用[21]。右美托咪定聯(lián)合七氟醚可通過減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)，并對AchE 進(jìn)行抑制而減少老年骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合七氟醚可穩(wěn)定老年骨折患者血流動力學(xué)，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，緩解蘇醒期躁動，同時可通過抑制AchE 表達(dá)而防止譫妄的發(fā)生。