李世根,葉飛強(qiáng),龐志堅(jiān)

作者單位：510507 廣州市,武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院藥劑科

合理用藥是確保臨床療效及用藥安全的基礎(chǔ),也是社會(huì)高度關(guān)注的重要問題。合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)臨床安全用藥組發(fā)布報(bào)告指出,2012年9月—2015年12月全國(guó)19個(gè)省市657家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院用藥錯(cuò)誤超過1萬例,醫(yī)師用藥錯(cuò)誤占比超過60%,2019年上升至65.12%[1]。目前國(guó)內(nèi)臨床用藥存在較多不合理現(xiàn)象,從根源上控制臨床用藥,發(fā)揮藥師用藥指導(dǎo)作用,全面實(shí)施處方審核迫在眉睫。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》指出,藥師為處方審核第一責(zé)任人,所有處方完成審核后才能進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)、調(diào)配、發(fā)放等環(huán)節(jié),充分體現(xiàn)國(guó)家關(guān)注臨床用藥安全,將人民健康置于首位的原則[2]。嬰幼兒及兒童免疫力低下,器官尚未發(fā)育成熟,藥物吸收代謝速度與成人存在較大差異,用藥時(shí)應(yīng)充分考慮其生理特點(diǎn)、依從性等,不合理用藥可嚴(yán)重威脅患兒生命安全,故保證兒科用藥安全有重要意義[3]。處方審核為確保用藥安全的重要環(huán)節(jié),選擇合理的處方審核方式為提高審核質(zhì)量、醫(yī)師工作效率的關(guān)鍵,對(duì)提高兒科急診處方審核及用藥合理性有積極作用[4]。前置處方審核系統(tǒng)可將問題處方的干預(yù)關(guān)口前移,通過強(qiáng)化藥師服務(wù)能力、構(gòu)建藥師激勵(lì)機(jī)制可對(duì)處方審核、用藥行為進(jìn)行規(guī)范,實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理,確保用藥的合理性、安全性,在減少醫(yī)療糾紛方面意義重大[5]。本研究對(duì)2022年1—12月武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院兒科急診用藥處方500張實(shí)施基于前置處方審核系統(tǒng)的用藥管理,分析其效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1—12月武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院兒科急診用藥處方500張為對(duì)照組,另選2022年1—12月兒科急診用藥處方500張為觀察組。2組審核人員相同,共8名,男3名,女5名,年齡27～37(32.15±2.59)歲,工作年限5～15(10.12±1.27)年,學(xué)歷均為本科。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):均為兒科急診開立處方;均為繳費(fèi)且取藥的處方;患兒年齡1～14歲;臨床基線資料均完善、清晰;患兒家長(zhǎng)知曉研究?jī)?nèi)容同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn):換藥、退藥、檢查用藥等計(jì)費(fèi)處方。

1.3 方法 對(duì)照組未應(yīng)用前置處方審核系統(tǒng),處方均經(jīng)臨床藥師人工審核,審核成功后進(jìn)入調(diào)配、發(fā)放環(huán)節(jié)。觀察組基于前置處方審核系統(tǒng)進(jìn)行用藥管理,方法如下。

1.3.1 成立審核中心:從具備處方審核資格的藥師中選拔責(zé)任心較強(qiáng)、溝通能力良好、審核經(jīng)驗(yàn)豐富者組成審核團(tuán)隊(duì),參照《處方管理辦法》制定完善的處方審核制度,對(duì)審核規(guī)則、流程等進(jìn)行規(guī)范,并組織人員參與相關(guān)培訓(xùn),加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)與技能學(xué)習(xí),提高審核人員業(yè)務(wù)能力。

1.3.2 建立前置處方審核系統(tǒng):前置處方審核系統(tǒng)由C/S與B/S構(gòu)成,通過JAVA語言編寫,均采用C/S客戶端,采用瀏覽器對(duì)Web服務(wù)器及后臺(tái)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行訪問。上述系統(tǒng)與醫(yī)院數(shù)據(jù)集成平臺(tái)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)進(jìn)行連接,可及時(shí)將數(shù)據(jù)傳至兒科急診處方前置審核系統(tǒng)。醫(yī)師應(yīng)用HIS開立醫(yī)囑,并傳遞至兒科急診處方前置審核系統(tǒng),由藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng),通過HIS對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行攔截。

1.3.3 合理用藥審核智能庫:根據(jù)《臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》《國(guó)家處方集》等,結(jié)合藥品說明書、藥理作用、臨床診療指南等證據(jù),由醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)委員會(huì)對(duì)超說明書情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng),將規(guī)則納入前置處方審核系統(tǒng)中。該系統(tǒng)收錄數(shù)百萬條規(guī)則,包括重復(fù)用藥、禁忌證、特殊人群用藥、配伍禁忌、適應(yīng)證、用法用量、過敏、相互作用、醫(yī)院規(guī)定等,根據(jù)知識(shí)體系對(duì)處方進(jìn)行系統(tǒng)審核,若不符合審核規(guī)則,系統(tǒng)會(huì)給出警示發(fā)回至醫(yī)師端,不能進(jìn)入劃價(jià)環(huán)節(jié),提醒醫(yī)師判斷是否符合臨床用藥。

1.3.4 前置處方審核系統(tǒng)流程:采用系統(tǒng)審核、人工審方的“雙審、雙攔截”審方模式,醫(yī)師開具醫(yī)囑上傳至審方系統(tǒng)時(shí),前置審核系統(tǒng)自動(dòng)啟動(dòng),系統(tǒng)對(duì)處方適應(yīng)證、禁忌證、重復(fù)用藥等20余項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行審核,通常在1 s內(nèi)給出判斷結(jié)果并反饋給醫(yī)師,若處方合理則自動(dòng)打印處方,信息傳至收費(fèi)中心。若判定為不合理,HIS端會(huì)進(jìn)行處方攔截,并根據(jù)不同級(jí)別彈出相應(yīng)警示彈窗,若問題為8級(jí)系統(tǒng)直接攔截,醫(yī)師不能對(duì)處方進(jìn)行保存,需修改后重新提交,若問題≤7級(jí)系統(tǒng)會(huì)將信息傳至人工審核界面,通常預(yù)留30 s給藥師進(jìn)行審核,藥師結(jié)合用藥指南、藥物說明書等給出相應(yīng)審核結(jié)果。若處方審核通過,患者進(jìn)入繳費(fèi)、取藥環(huán)節(jié),藥師在其取藥時(shí)再次審核,無誤后發(fā)放藥品。若認(rèn)為處方存在問題,藥師打回“可雙簽”,由醫(yī)師決定修改或簽字確認(rèn)處方,若修改后仍有問題則進(jìn)入人工審核界面再審。若人工復(fù)核后仍然不通過,醫(yī)師可選擇修改或強(qiáng)制生成,強(qiáng)制生成處方會(huì)被記錄,進(jìn)入事后點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)2組處方合格率(合格處方張數(shù)/總處方張數(shù)×100%);(2)統(tǒng)計(jì)2組處方不合理用藥占比,重復(fù)給藥:指按一定劑量、一定間隔時(shí)間多次重復(fù)給藥;超劑量給藥:不按照說明書規(guī)定劑量隨意增加劑量;注射劑量不合理:不按照藥劑說明書劑量注射;給藥頻次不合理:未按照說明書使用頻次給藥;超說明書適應(yīng)證用藥:超出藥品說明書標(biāo)明的適應(yīng)證范圍。(3)科室自制藥學(xué)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表,包括抗菌藥物處方規(guī)范、開具處方流程執(zhí)行、藥學(xué)質(zhì)量3個(gè)維度,各維度0～10分,得分越高提示質(zhì)量越好,該量表重測(cè)信度為0.827;(4)隨機(jī)向2組兒科急診醫(yī)師各50名發(fā)放醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷,重測(cè)信度分別為0.789、0.802,調(diào)查急診醫(yī)師對(duì)前置處方審核系統(tǒng)的滿意度,包括審核效率、審核準(zhǔn)確性、反饋處理效率3個(gè)維度,各維度0～10分,得分越高提示滿意度越高,問卷有效回收率為100%。

2 結(jié) 果

2.1 處方審核合格率比較 觀察組處方合格率為92.60%(463/500),高于對(duì)照組的82.60%(413/500),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.015,P<0.001)。

2.2 不合理用藥類型比較 觀察組處方中不合理用藥各類型占比均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組不合理用藥類型比較 [張(%)]

2.3 藥學(xué)管理質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組抗菌藥物處方規(guī)范評(píng)分、開具處方流程執(zhí)行評(píng)分、藥學(xué)質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組藥學(xué)管理質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.4 兒科急診醫(yī)師對(duì)前置處方審核系統(tǒng)的滿意度評(píng)分比較 觀察組兒科急診醫(yī)師對(duì)前置處方審核系統(tǒng)的審核效率、審核準(zhǔn)確性、反饋處理效率滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組兒科急診醫(yī)師對(duì)前置處方審核系統(tǒng)的滿意度評(píng)分比較分)

3 討 論

目前市場(chǎng)上現(xiàn)有藥品在臨床研究階段缺少兒童作為受試人群,較多藥品說明書關(guān)于兒童用藥的信息采用“暫不明確”“缺乏相關(guān)文獻(xiàn)”等表述,在用法用量等方面缺少對(duì)兒童安全用藥的推薦[6]。合理用藥基礎(chǔ)知識(shí)庫較難對(duì)兒童用藥信息進(jìn)行全面覆蓋,極大程度地影響了系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師開具處方的預(yù)審準(zhǔn)確性,難以全面監(jiān)測(cè)到不合理用藥處方,容易影響患兒用藥安全性,引起患兒家長(zhǎng)擔(dān)心、焦慮,從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

傳統(tǒng)處方審核多為人工審核,主要由藥師負(fù)責(zé)所有審核項(xiàng)目,重復(fù)性審核可導(dǎo)致工作效率低下,加上受藥師專業(yè)知識(shí)參差不齊、用藥決策及審核標(biāo)準(zhǔn)存在差異等因素影響,使審核結(jié)果可能出現(xiàn)偏差,從而影響臨床用藥[7]。近年來信息化技術(shù)不斷進(jìn)步,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸實(shí)現(xiàn)處方信息化管理,在提高處方管理質(zhì)量、臨床用藥水平方面凸顯出較大優(yōu)勢(shì)。前置處方審核系統(tǒng)可將不合理處方扼殺于“雛形”,從根源上解決問題,減少不合理處方及不合理用藥現(xiàn)象,提高臨床用藥安全性,目前在兒科急診應(yīng)用較少[8]。前置處方審核系統(tǒng)可共享醫(yī)院醫(yī)囑、病例數(shù)據(jù)等,一方面利用HIS便利性,另一方面可建立完善的知識(shí)數(shù)據(jù)庫,可實(shí)現(xiàn)處方自動(dòng)審核,對(duì)問題處方進(jìn)行提醒或攔截,并提示醫(yī)師關(guān)注處方問題[9]。

前置處方審核系統(tǒng)的應(yīng)用可使重復(fù)用藥、用法用量錯(cuò)誤等問題減少,避免醫(yī)師重復(fù)工作,為其個(gè)體化用藥提供指導(dǎo),還可為兒科急診與臨床科室溝通提供便利條件,對(duì)問題處方進(jìn)行進(jìn)一步溝通,從而制定科學(xué)用藥方案,提高用藥合理性[10]。該系統(tǒng)在醫(yī)師提交處方后,按照數(shù)據(jù)庫規(guī)則及預(yù)設(shè)值自動(dòng)進(jìn)行初審,過濾大量合格處方及有簡(jiǎn)單問題的處方,利于減輕藥師工作任務(wù),提高審核效率[11]。通過自動(dòng)與人工結(jié)合的審核模式,可避免部分特殊處方出現(xiàn)錯(cuò)誤,系統(tǒng)根據(jù)問題等級(jí)反饋給藥師,進(jìn)入人工審核界面,藥師可進(jìn)一步審核問題處方并與科室醫(yī)師取得聯(lián)系,反饋規(guī)則外的處方,再由醫(yī)師進(jìn)行修改,在提高效率基礎(chǔ)上可進(jìn)一步提高審核質(zhì)量[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組處方合格率高于對(duì)照組;觀察組處方中不合理用藥各類型占比均低于對(duì)照組,提示前置處方審核系統(tǒng)可提高處方合格率,減少臨床不合理用藥發(fā)生。分析原因可能為:隨著審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫逐步優(yōu)化,更多不合理問題逐漸凸顯出來,可使審核更加準(zhǔn)確,杜絕用藥錯(cuò)誤發(fā)生,從而提高處方合格率,保障患者安全用藥[14]。本研究中,觀察組抗菌藥物處方規(guī)范評(píng)分、開具處方流程執(zhí)行評(píng)分、藥學(xué)質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組;觀察組兒科急診醫(yī)師對(duì)前置處方審核系統(tǒng)的審核效率、審核準(zhǔn)確性、反饋處理效率滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組,分析原因可能為前置處方審核系統(tǒng)可對(duì)處方進(jìn)行自動(dòng)審核,并處理重復(fù)用藥、給藥途徑等問題,利于藥師減少重復(fù)工作,提高工作效率及管理質(zhì)量,醫(yī)師不認(rèn)可審核結(jié)果可與藥師在線溝通,一定程度上督促藥師提高業(yè)務(wù)水平,選擇更優(yōu)的用藥方案,該系統(tǒng)帶來的便利性及處方審核準(zhǔn)確性獲得醫(yī)師肯定,從而提高其滿意度[15-16]。藥師和醫(yī)師在審方討論中,反復(fù)學(xué)習(xí)藥物說明書、用藥指導(dǎo)建議等,便于更好地記憶用藥規(guī)律,不斷積累經(jīng)驗(yàn)可提高對(duì)藥物配伍、適應(yīng)證等方面的認(rèn)知程度,在問題處方修改中加深印象,既能提高藥師審方水平,又能提高醫(yī)師用藥準(zhǔn)確性,從而提高藥學(xué)管理質(zhì)量[17-18]。前置處方審核系統(tǒng)可減輕多方工作壓力,提高審方效率、質(zhì)量,隨著醫(yī)院信息化技術(shù)普及、大力宣傳,今后具有較好的應(yīng)用前景[19]。但本研究仍有不足之處,由于兒科急診處方信息有限,較難獲得患兒具體資料,樣本數(shù)量較少,納入時(shí)間較短,未納入其他醫(yī)院兒科急診處方資料,結(jié)果可能存在一定偏差,今后尚需大樣本研究調(diào)查,以提高結(jié)論可靠性[20]。

綜上所述,基于前置處方審核系統(tǒng)的用藥管理可提高兒科急診用藥合理性,減少不合理用藥,提高藥學(xué)管理質(zhì)量,還可提高兒科急診醫(yī)師對(duì)審核系統(tǒng)的滿意度,值得推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。