余帥

（廣東體育職業(yè)技術學院 廣東 廣州 510663）

髕骨股關節(jié)疼痛綜合征（patello femoral pain syndrome,PFPS），一般指來自髕股關節(jié)的髕下疼痛，體現(xiàn)為髕骨后疼痛、有捻發(fā)音、突然無力、腫脹和間發(fā)關節(jié)交鎖等常見征象、癥狀。通常發(fā)生在跑步、蹲、爬樓梯，長時間坐和雙膝著地跪的時候。部分研究認為髕股關節(jié)病的發(fā)病與下肢肌群無力有關，而股四頭肌力量的增強可在一定程度上降低髕股關節(jié)外側(cè)間隙軟骨的損傷概率，這也就能有效地改善疼痛及保護膝關節(jié)功能。也有研究從生物力學的角度進行研究，發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)肌力的下降可導致膝關節(jié)外翻，導致髕股關節(jié)活動軌跡的異常。在籃球運動中，膝關節(jié)受到的外力是沿各個方向的，膝關節(jié)受力不均勻時，會導致膝關節(jié)周圍的韌帶和肌腱受到不均勻力的作用，不均衡的拉拽會導致半月板受到不同程度的磨損。目前髕骨股關節(jié)疼痛綜合征的治療手段主要有手術治療和保守治療，手術治療是指在關節(jié)鏡的輔助下清理膝關節(jié)淤血以及韌帶的絞索等來達到緩解癥狀的目的，主要有髕骨外側(cè)支持帶延長術、關節(jié)鏡下髕骨外側(cè)成形術、關節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術等。保守治療主要包括適當休息、物理治療（針灸、中頻、熱磁療）、肌內(nèi)效貼、康復訓練、支具矯正及運動訓練、口服非甾體抗炎藥、關節(jié)腔內(nèi)藥物注射、針刀松解等。但上述手段一般都是在髕骨關節(jié)疼痛綜合征發(fā)生之后才開始采取的治療手段，從節(jié)約醫(yī)藥治療資源的角度出發(fā)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出來的未病先防、已病防變、已變防漸的防病養(yǎng)生謀略思想，通過綜合查找文獻進行梳理分析關于運動防護模型構(gòu)建的相關理論，建立行之有效的檢測—分析—歸類—運動防護流程，最終根據(jù)流程對髕股關節(jié)疼痛綜合征進行評估與分類，建立不同類型髕股關節(jié)疼痛綜合征的運動防護模型。

1、關于籃球運動髕骨關節(jié)疼痛綜合征的常用預防手段

（1）進行準備活動練習，可以促進膝關節(jié)關節(jié)腔內(nèi)的滑液分泌，降低關節(jié)間的摩擦力，增強肌腱、韌帶的彈性，從而預防膝關節(jié)運動損傷；

（2）加強股四頭肌力量訓練，在籃球運動中開展膝關節(jié)肌肉訓練，以靠墻靜蹲、負重蹲等方式提高大腿股四頭肌的肌肉力量，減少膝關節(jié)負重和所承受壓力，起到保護膝關節(jié)的作用；

（3）穿戴護膝，可以在一定程度上增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性，避免膝關節(jié)超出常規(guī)活動，減少關節(jié)左右橫移產(chǎn)生的壓力，通過額外的支撐減少膝關節(jié)的負荷；

（4）加強籃球技能訓練，糾正錯誤的運球動作和不良習慣，避免運球時膝蓋內(nèi)扣，雙腿運球時保持外八字，保證運球時下肢穩(wěn)定，便于發(fā)力和移動。主動屈髖，避免膝關節(jié)過度彎曲受力等。

綜上所述發(fā)現(xiàn)，針對籃球髕骨關節(jié)疼痛綜合征的預防與治療手段很多，而關于籃球運動損傷的防護主要是以膝蓋穿戴護膝和簡單地增強膝關節(jié)周圍力量為主，在發(fā)生膝關節(jié)疼痛時，只是單一地采取冰敷和按摩，在籃球運動防護上，尚缺乏精準的、有針對性的防護措施。

2、關于髕骨關節(jié)疼痛綜合征的相關理論

通過綜合查找文獻，梳理分析關于運動防護模型構(gòu)建的相關理論如下。

2.1、髕骨關節(jié)力線理論

大多數(shù)研究認為髕股關節(jié)應力與髕骨關節(jié)疼痛綜合征的發(fā)病有緊密的聯(lián)系。髕股關節(jié)應力（又稱接觸壓力）一般指作用于關節(jié)單位接觸面積上的壓縮力，而壓縮力的大小就與髕股關節(jié)反作用力、髕股關節(jié)的接觸面積有關。其中髕股關節(jié)反作用力指的是作用于髕股關節(jié)上的合力。健康人體的髕股關節(jié)中，髕股關節(jié)反作用力一般會較為平均地分布在關節(jié)軟骨表面。降低髕骨關節(jié)應力可能有助于改善PFPS 癥狀。但髕股關節(jié)在靜態(tài)情況下，若由于其自身的力線不正常，可能會導致髕骨的異常運動，從而使髕骨的運動軌跡異常，這就會減小髕股關節(jié)的接觸面積，增大髕股關節(jié)的反作用力，最終使髕股關節(jié)應力增加。

2.2、髕骨活動軌跡理論

一般來說，髕骨的活動軌跡主要看髕骨與股骨滑車的匹配程度，還包括周圍支持組織的平衡來維系。以解剖角度分析而言，限制髕骨外移的力量應該是遠小于限制髕骨內(nèi)移的力量。這是因為膝關節(jié)的外側(cè)不僅有強大的髂脛束，還有支持帶，因此當膝關節(jié)屈曲時，如果外側(cè)軟組織處于過緊狀態(tài)，使髕骨過分地向外側(cè)牽拉，就有可能導致髕骨與股骨外側(cè)髁間的壓力增大、髕骨外移，并且半脫位。這一系列的改變必然就造成髕股關節(jié)的疼痛，甚至造成關節(jié)面軟骨，最終有可能造成軟骨下骨的退變及破壞。

2.3、關節(jié)鏈理論

人體的一系列關節(jié)堆疊而成，當有些關節(jié)發(fā)生姿勢偏倚和功能不良的情況下，必然致使其他關節(jié)的代償行為。人體關節(jié)分布是一個穩(wěn)定關節(jié)和一個靈活關節(jié)相連，所以當有些關節(jié)發(fā)生姿勢偏倚和功能不良的情況下，必然致使其他關節(jié)的代償行為，然而代償關節(jié)一般是指人體整體關節(jié)鏈中的就近或鄰近的相關關節(jié)。關節(jié)鏈接理論中認為膝關節(jié)的損傷一部分原因是髖關節(jié)和踝關節(jié)功能不良造成的。

2.4、肌肉力量

進行股四頭肌力量訓練是用于治療髕骨關節(jié)疼痛綜合征的常用有效方法。股四頭肌無力，特別是與股外側(cè)肌相比的股內(nèi)側(cè)肌無力，會導致髕骨的側(cè)向移位更嚴重，從而使髕骨外移，使關節(jié)壓力施加在外側(cè)面，導致Q 角過大，進而導致髕骨關節(jié)疼痛綜合征。股四頭肌主要是使膝關節(jié)伸的肌群，而使膝關節(jié)屈的肌群是股二頭肌、半膜肌、半腱肌、縫匠肌、股薄肌和腓腸??；膝關節(jié)旋內(nèi)的主要肌群是半膜肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；膝關節(jié)旋外的主要肌群是股二頭肌及腓腸肌外側(cè)頭，通過增強膝關節(jié)周圍肌肉的力量訓練，一方面有助于提高膝關節(jié)的控制能力、增強膝關節(jié)的穩(wěn)定能力以及改善髕股關節(jié)的排列關系；另一方面也有助于改善膝關節(jié)的力學動態(tài)平衡，進一步實現(xiàn)改善癥狀的目的。

除了膝關節(jié)周圍的肌肉可以改善髕骨關節(jié)疼痛綜合征，相鄰關節(jié)周圍的肌肉的加強也有助于緩解髕骨關節(jié)疼痛綜合征。比如，有研究表明，髕骨關節(jié)疼痛綜合征被檢查者的髖外旋肌和髖外展肌都很無力，而針對臀部強化訓練的隨機對照發(fā)現(xiàn)，它可以緩解髕骨關節(jié)疼痛綜合征被檢查者的疼痛。而髂腰肌、屈髖肌群和髖部外旋肌無力也會破壞骨盆的穩(wěn)定性，導致軀干利用股骨內(nèi)旋及骨盆傾斜來進行代償，從而增加髕股關節(jié)應力，進一步導致髕骨關節(jié)疼痛綜合征。臀部無力或臀中肌在負重時激活不足會使股骨內(nèi)旋加重，進而使髕骨的側(cè)向偏移，產(chǎn)生髕骨關節(jié)疼痛綜合征。Witzvirouw 等人認為腓腸肌和比目魚肌緊張會減小踝背屈活動度，導致距下關節(jié)過度旋前和脛骨內(nèi)旋，從而使股骨內(nèi)旋，增加Q 角。Aminaka 等人發(fā)現(xiàn)被檢查者在接受偏移平衡試驗的髕骨貼扎時，由于髕股關節(jié)的貼扎對髕骨提供了機械移位，改善了髕骨在滑車溝內(nèi)的移動，被檢查者疼痛減輕。

綜上所述，加強膝關節(jié)周圍肌肉的鍛煉，根據(jù)關節(jié)鏈理論增強膝關節(jié)相鄰關節(jié)（踝關節(jié)、膝關節(jié)）周圍的肌肉力量和活動度，使髕骨在股骨滑車有一個正常的活動軌跡，為髕骨關節(jié)塑造一個合理的力線，可以起到預防髕骨關節(jié)綜合癥的效果。

3、籃球運動髕骨關節(jié)疼痛綜合征的運動防護模型構(gòu)建

本文從為膝關節(jié)塑造合理力線，使膝關節(jié)受力相對穩(wěn)定的角度出發(fā)，建立檢測—分析—歸類—運動防護流程，最終根據(jù)流程對髕股關節(jié)疼痛綜合征進行評估與分類，建立不同類型髕股關節(jié)疼痛綜合征的運動防護模型，具體流程見圖1。

圖1

3.1、髕股關節(jié)疼痛綜合征的分類評估方法

經(jīng)查找文獻，可采用髕骨研磨試驗、擠壓試驗、半蹲試驗和膝前疼痛評估量表進行髕股關節(jié)疼痛綜合征進行Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分類。具體操作方法如下：

（1）髕骨研磨試驗，指被檢查取仰臥位，保持膝關節(jié)伸直，股四頭肌放松。檢查者將手放在被檢查者髕骨上方進行按壓。囑被檢查者股四頭肌繃緊對壓力做對抗，如有摩擦聲或疼痛出現(xiàn)則為陽性，否則為陰性；

（2）髕骨擠壓試驗，指被檢查者膝蓋置于檢查者大腿，被檢查者膝關節(jié)屈曲20°-30°，使其髕骨進入股骨滑車內(nèi)，檢查者分別將髕骨向滑車外側(cè)、內(nèi)側(cè)推動，若引起疼痛，則為陽性；

（3）半蹲試驗，指被檢查者保持數(shù)分鐘的半蹲姿勢，若能引發(fā)髕骨關節(jié)疼痛，則半蹲試驗陽性。若被檢查者取全蹲位，可囑其坐于雙足跟上，此時因股四頭肌得到放松，髕骨關節(jié)疼痛可得到緩解。若被檢查者取坐位主動伸膝，可觀察其髕骨滑行軌跡，較常出現(xiàn)的髕骨異常軌跡體現(xiàn)為膝關節(jié)伸直或輕度屈曲時髕骨輕度外移，待膝關節(jié)進一步屈曲時髕骨能復位。若膝關節(jié)對抗外力體現(xiàn)為主動伸直，這時需檢查其髕骨滑動時有無彈響或彈撥感，若有中重度的髕骨彈撥感，一般提示為有合并的髕骨關節(jié)軟骨病變；

（4）VAS 評分是臨床上疼痛評估的一種主觀性測量方法，選擇標度為0-10 的標尺，0 代表沒有疼痛，10 代表劇烈疼痛。由被檢查者對自身當前的疼痛程度進行評定。

根據(jù)以上實驗初步檢查是否具有髕骨關節(jié)綜合征，及判斷髕骨關節(jié)綜合征問題出現(xiàn)部位為膝關節(jié)內(nèi)側(cè)（Ⅰ型）、外側(cè)（Ⅱ型）、內(nèi)部軟骨磨損（Ⅲ型）。

3.2、髕骨關節(jié)力線及髖關節(jié)、踝關節(jié)活動度測量

（1）下肢力線為股骨頭中心與踝關節(jié)中心的連線；膝內(nèi)翻時，位于膝關節(jié)中心內(nèi)側(cè)；膝外翻時，位于膝關節(jié)中心外側(cè)。膝內(nèi)翻時，膝關節(jié)中心外移，負重狀態(tài)下，膝關節(jié)內(nèi)側(cè)負重大于外側(cè)，造成內(nèi)側(cè)關節(jié)軟骨磨損；

（2）Q 角的測量：股四頭肌整體力線和髕韌帶力線所形成的夾角，稱之為Q 角，其大小由髕骨中心到髂前上棘連線和髕骨中心到脛骨粗隆連線的夾角決定。測量時被檢查者仰臥檢查床上，下肢肌肉放松，腿處于中立位，足第二腳趾保持向上，垂直于檢查床。髂前上棘至髕骨中心點連線與髕骨中心點和脛骨粗隆連線的夾角，即Q 角。男性在10°-15°之間，女性在12°-18°之間，一般認為，Q 角越大，其對髕骨向外側(cè)的牽拉力就越大，也就越容易導致髕股關節(jié)出現(xiàn)功能障礙；

（3）踝關節(jié)背屈角度測量其正常范圍為0°-20°，測量方法為關節(jié)活動度測量儀軸心位于踝中點下約2.5cm，固定臂與腓骨長軸平行，移動臂與第5 跖骨平行；

（4）髖關節(jié)前屈角度測量：髖關節(jié)屈曲正常范圍為0°-120°。具體測量方法：體位取仰臥位，關節(jié)活動度測量儀軸心位于股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)面，固定臂指向骨盆側(cè)面，移動臂與股骨長軸平行，在測量過程中膝關節(jié)屈曲。

采用髕骨關節(jié)力線及關節(jié)活動度分析確定籃球運動愛好者髕股關節(jié)疼痛綜合征的薄弱環(huán)節(jié)，比如，通過Q 角分析，膝關節(jié)Q角過大，髕骨外偏，可采用內(nèi)旋肌群和內(nèi)收肌群力量練習模式，使髕骨內(nèi)偏進行膝關節(jié)的力線糾正；比如，針對髖關節(jié)屈曲角度不夠，引起膝關節(jié)過度代償屈曲，可選用增加髖關節(jié)活動度的練習方式。

3.3、相關髕股關節(jié)疼痛綜合征運動防護模型

（1）針對膝關節(jié)過度外旋引起的髕股關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛運動防護模型。

①拉伸放松膝關節(jié)旋外肌群（股二頭肌及腓腸肌外側(cè)頭）

動作1：找一個高度及膝的平臺，將后腳彎曲放在上面，上身挺直，腹部出力保持平衡，重心放在前腳跟，慢慢地往下蹲，直到小腿和大腿呈90°，再重復動作。

動作2：坐在墊子上，一側(cè)腿屈曲放在身體側(cè)面，另一側(cè)腿屈曲放在身體前面并且將泡沫軸放在小腿外側(cè)下方，雙手放在小腿上，推動小腿在泡沫軸上進行左右移動，并可適當下壓，對腓骨長肌進行放松。

②加強練習膝關節(jié)旋內(nèi)肌群（半膜肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）

動作1：可采用大腿內(nèi)側(cè)夾球練習，每次盡力對抗10s）。

動作2：最后采用腳尖相碰雙腿盡力上抬，維持10s 左右練習，從而加強膝關節(jié)旋內(nèi)的主要肌群鍛煉，矯正過度外旋。

（2）針對膝關節(jié)過度內(nèi)旋引起的髕股關節(jié)外側(cè)疼痛運動防護模型。

①拉伸放松膝內(nèi)旋肌群（半膜肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）

動作1：以舒適的姿勢坐在地上，兩腿伸長呈V 字形（兩腳分開），兩手放在大腿旁邊的地上，兩膝盡量保持筆直，緊靠著地面，兩手向中間伸或沿著雙腿向前滑，軀干彎曲至兩膝之間的上方。

動作2：站立，身體左側(cè)靠近桌子、椅子或其他幾乎與髖等高的物體，重心移至左腿，右腿抬起放在桌子、椅子或其他物體上，膝蓋保持筆直，軀干盡量屈至兩膝之間，雙手放在大腿后面。

②加強練習膝關節(jié)旋外肌群（股二頭肌及腓腸肌外側(cè)頭）

動作1：直腿硬拉，選擇適當重量的杠鈴，雙腳打開與肩同寬，兩手自然下垂抓住杠鈴，收腹挺胸，然后慢慢把身體前傾，臀部后傾，上拉杠鈴，同時注意整個動作都要腰背挺直。

動作2：俯身躺在腿彎舉器上面，雙手抓住機器把手維持身體平衡，將阻力墊放在腳部，利用大腿后方的肌肉發(fā)力，向上彎舉，在每次動作的頂峰，充分收縮大腿后方股二頭肌并稍有停頓之后，再下降復原。

（3）針對膝關節(jié)穩(wěn)定不足，過度承重引起的髕股關節(jié)內(nèi)部疼痛運動防護模型。

動作1：靠墻靜蹲，后背緊貼墻壁，雙足分開，身體呈下蹲姿勢，腹部收緊，膝關節(jié)不要超過腳尖，小腿與地面呈90°，大腿與小腿呈90°。

動作2：單腿坐式深蹲，取一把高度約等于或略高于膝蓋的凳子，坐于凳子上，單側(cè)腿發(fā)力，站起并伸直膝關節(jié)，另一側(cè)腿抬起懸空，然后下蹲回到初始位，站起時呼氣，下蹲時吸氣。

（4）針對髖關節(jié)和踝關節(jié)活動度不足引起的髕股關節(jié)疼痛綜合征運動防護模型。

髖關節(jié)靈活度訓練：髖關節(jié)的繞環(huán)、單腿外擺、內(nèi)擺、正擺、后擺、外旋、內(nèi)旋；踝關節(jié)的靈活度訓練：前伸、后屈、繞環(huán)、內(nèi)旋、外旋、整體繞環(huán)。

以上模式的頻率和強度需結(jié)合VAS 評分在沒有疼痛的情況下進行練習和增加負荷，在針對性地練習之外可結(jié)合全身振動訓練增加皮膚、關節(jié)和肌肉的機械感受器刺激，進一步加強髕股關節(jié)疼痛綜合征運動防護。此外，不同髕骨關節(jié)疼痛類型的特點和針對治療手段都有可能不同，因此建立不同的運動防護模型十分必要。未來仍需要進一步更詳細地了解籃球運動髕骨關節(jié)疼痛綜合征被檢查者下肢生物力學的變化，從而對籃球運動髕股疼痛綜合征的預防與治療提供相關指導意見。