張?；?，王飛 ，丁文波 ，閻芹 ，李杰 ，王新東 ，楊麗君 ，高昕 ，吳娜 ，陳曉棟

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致左心室壓力負(fù)荷持續(xù)升高，左心室心肌機(jī)械牽張刺激激活局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），心肌細(xì)胞代償性反應(yīng)出現(xiàn)向心性肥大，進(jìn)而引發(fā)心室重塑（ventricular remodeling，VR）[1]。心腔內(nèi)改變的血流作用于室壁，形成摩擦產(chǎn)生熱量，造成損耗，加重VR?；瘜W(xué)類降壓藥物作為高血壓的標(biāo)準(zhǔn)治療，可延緩左心室VR。高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇[2]，《景岳全書(shū)》有“津液者，血之余”，津血同源，若津液停聚為痰，則日久血液停滯成瘀。血液流變所致的能量損耗（energy loss，EL）可從中醫(yī)學(xué)痰瘀阻滯病機(jī)認(rèn)識(shí)，《醫(yī)學(xué)心悟》半夏白術(shù)天麻湯是治療眩暈痰濁中阻證的代表方，臨床廣泛用于治療高血壓，療效顯著。研究表明，半夏白術(shù)天麻湯可改善血液流變學(xué)性質(zhì)，但尚需更多的臨床技術(shù)實(shí)時(shí)測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以證實(shí)血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。心腔內(nèi)血液流場(chǎng)參數(shù)的物理特性可通過(guò)超聲新技術(shù)血流向量成像（vector flow mapping，VFM）評(píng)估，其在彩色多普勒和斑點(diǎn)跟蹤基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，能可視化分析心腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，包括血流速度、EL等[3]。本研究通過(guò)VFM觀察半夏白術(shù)天麻湯對(duì)高血壓痰濁中阻證患者左心室EL的影響，探討其延緩VR的可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年3-7月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院高血壓住院患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各32例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2022-LWKYZ-019）。

表1 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者一般資料2組比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》[4]。①未服降壓藥物，非同日3次測(cè)量患者診室血壓：收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或 舒 張 壓（DBP）≥90 mm Hg；②屬2 級(jí)原發(fā)性高血壓：SBP 160～179 mm Hg和/或DBP 100～109 mm Hg。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]眩暈病痰濁中阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、首重如裹；次癥：胸悶、嘔惡、脘腹痞滿、納少神疲；舌脈表現(xiàn)：舌胖大伴齒痕、苔膩、脈滑。含1項(xiàng)以上主癥或2項(xiàng)次癥及舌脈，即可明確辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80歲；③無(wú)合并心肌肥厚、心腔擴(kuò)大等心臟結(jié)構(gòu)變化，超聲測(cè)定射血分?jǐn)?shù)（EF）≥50%；④患者均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性心臟?。ò昴ば孕呐K病、擴(kuò)張型及缺血性心肌病等）；②惡性高血壓、高血壓急癥及高血壓腦病者；③室速、室顫、房撲、房顫等心律失常；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤甲狀腺疾?。虎奕焉餇顟B(tài)；⑦癌癥患者；⑧血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；⑨醫(yī)囑依從性差；⑩受試藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法

對(duì)照組予硝苯地平控釋片（拜爾醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)BJ68458，30 mg/片），每次1片，每日1次，口服。并進(jìn)行健康教育（包括低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保證睡眠等）。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予半夏白術(shù)天麻湯（法半夏6 g，白術(shù)12 g，天麻、茯苓、橘紅各10 g，炙甘草2 g，生姜2 g，大棗2枚），南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院煎藥室煎制，每日1劑，分2袋各150 mL，早晚分服。2組療程均為6周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，于治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分。根據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重程度，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。各項(xiàng)癥狀評(píng)分之和為中醫(yī)癥狀總分。

1.6.2 血壓檢測(cè)

于治療前后分別于靜息狀態(tài)下測(cè)量2組患者診室SBP、DBP，測(cè)量3次，取平均值。

1.6.3 超聲心動(dòng)圖及血流向量成像圖像采集與參數(shù)測(cè)量

采用AlokaF75 型彩色超聲機(jī)，探頭型號(hào)UST-52105（1-5MHz），同步心電圖，脫機(jī)數(shù)據(jù)分析在DAS-RS1工作站中進(jìn)行?；颊咦髠?cè)臥，平靜狀態(tài)下連接同步心電圖。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)2D經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量室間隔厚度（IVS）及左心室相關(guān)常規(guī)超聲數(shù)據(jù)，包括舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、收縮末期內(nèi)徑（LVDS），根據(jù)Teichholtz法計(jì)算舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、EF及短軸縮短率（FS）。于心尖四腔心切面二尖瓣口脈沖多普勒測(cè)量左心室舒張?jiān)缙贓峰流速（E）、舒張晚期A峰流速（A）。囑患者屏住呼吸，于心尖四腔及三腔測(cè)取多普勒血流圖像的3個(gè)完整心動(dòng)周期。顯示出心內(nèi)膜左心室邊界，確保彩色血流以速率≥20幀/s充滿左心室心腔，同時(shí)避免血流混疊。將圖像導(dǎo)入VFM工作站（DSA-RSI）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手動(dòng)追蹤左心室心內(nèi)膜，將采樣線置于心腔左心室底部（距二尖瓣環(huán)約2 cm處），獲取時(shí)間-流量（TF）曲線。依據(jù)心電圖和TF曲線分期記錄心動(dòng)周期中4個(gè)時(shí)相，即心房收縮期（P1）、快速射血期（P2）、快速充盈期（P3）、減慢充盈期（P4）。最后在工作站內(nèi)處理獲取上述時(shí)相3個(gè)心動(dòng)周期的左心室EL平均值，比較2組治療前后、組間同期EL平均值。

如上面所言，高中時(shí)期的數(shù)學(xué)應(yīng)用題教學(xué)設(shè)計(jì)始終都屬于難點(diǎn)所在，此類課堂教學(xué)的效果，既關(guān)系于學(xué)生綜合學(xué)習(xí)能力進(jìn)步，也是對(duì)教學(xué)質(zhì)量的直接影響因素.所以，高中數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)在此過(guò)程中注意應(yīng)用題和現(xiàn)實(shí)生活的聯(lián)系，從多個(gè)渠道處理好學(xué)生的審題能力、解題能力等.

1.6.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)（%）=（治療前中醫(yī)癥狀總分-治療后中醫(yī)癥狀總分）÷治療前中醫(yī)癥狀總分×100%。顯效：臨床癥狀顯著改善，療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀有緩解，30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以-±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率為90.63%（29/32），對(duì)照組為78.13%（25/32），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者臨床療效比較（例）

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)各項(xiàng)癥狀評(píng)分均降低（P＜0.05，P＜0.01）；2組治療后比較，試驗(yàn)組首重如裹、脘腹痞滿評(píng)分及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者中醫(yī)癥狀評(píng)分2組治療前后比較（-±s，分）

表3 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者中醫(yī)癥狀評(píng)分2組治療前后比較（-±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

項(xiàng)目對(duì)照組（32例）試驗(yàn)組（32例）治療后1.00±1.34**0.50±0.88*0.75±0.98**#0.53±0.72**0.34±0.55*0.31±0.47**#0.28±0.46**3.69±2.47**#頭暈視物旋轉(zhuǎn)首重如裹胸悶嘔惡脘腹痞滿納少神?？偡种委熐?.63±1.17 1.13±1.34 2.88±1.68 1.19±0.93 0.50±0.67 1.59±0.91 0.94±1.01 11.84±2.99治療后0.94±1.01**0.63±0.94*1.44±1.27**0.69±0.69**0.31±0.54*0.69±0.64**0.53±0.76**5.28±2.62**治療前4.00±1.76 1.19±1.42 3.13±1.76 1.22±1.01 0.66±0.83 1.41±0.87 1.16±0.92 12.75±4.06

2.3 2組治療前后血壓比較

與本組治療前比較，2組治療后SBP、DBP均下降（P＜0.01）；2組治療后SBP、DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者治療前后血壓比較（-±s，mm Hg）

表4 2組原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者治療前后血壓比較（-±s，mm Hg）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01

DBP 102.94± 4.10 77.81± 3.87**103.00±13.01 77.84± 5.22**組別對(duì)照組試驗(yàn)組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)32 32 32 32 SBP 164.94±7.20 128.06±6.53**166.38±6.19 129.44±6.49**

2.4 2組治療前后常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

與本組治療前比較及治療后組間比較，2 組LVDD、EF 等常規(guī)超聲指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者常規(guī)超聲測(cè)量值2組治療前后比較（-±s）

表5 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者常規(guī)超聲測(cè)量值2組治療前后比較（-±s）

項(xiàng)目對(duì)照組（32例）治療前9.56±0.95 44.72±3.32 28.61±4.00 91.81±15.79 32.13±11.26 65.20±9.89 36.06±7.10 87.27±10.66 71.00±10.76 1.24±0.13 IVS/mm LVDD/mm LVDS/mm EDV/mL ESV/mL EF/%FS/%E/（cm/s）A/（cm/s）E/A治療后9.66±0.97 44.72±3.32 28.76±4.12 93.36±16.96 32.61±11.71 65.22±10.04 36.13±7.36 86.74±10.60 71.43±9.61 1.22±0.13試驗(yàn)組（32例）治療前9.31±1.06 44.13±3.75 28.06±3.74 89.19±18.10 30.57±10.38 66.16±6.67 36.56±4.96 88.55±9.93 71.62±12.56 1.26±0.15治療后9.59±0.91 44.34±3.71 28.10±3.79 90.19±17.86 30.70±10.48 66.47±6.78 36.88±5.13 88.28±9.59 71.82±11.76 1.24±0.14

2.5 2組治療前后左心室能量損耗比較

表6 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者2組治療前后左心室EL比較［-±s，J/（s·m3）］

表6 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者2組治療前后左心室EL比較［-±s，J/（s·m3）］

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01

項(xiàng)目EL-P1 EL-P2 EL-P3 EL-P4對(duì)照組（32例）治療前9.05±1.41 12.51±2.37 15.51±2.78 6.00±1.17試驗(yàn)組（32例）治療前9.00±1.53 12.78±1.92 15.47±2.60 6.11±1.08治療后5.51±1.29**##8.72±1.72**##10.23±2.00**##3.22±0.86**##治療后6.83±1.92**9.98±1.69**12.25±2.51**4.07±1.09**

3 討論

外周動(dòng)脈壓持續(xù)升高可導(dǎo)致心、腦、腎等多種靶器官損傷，高血壓患者左心室壓力負(fù)荷增加，可刺激心肌細(xì)胞肥大生長(zhǎng)以減輕這種壓力超負(fù)荷對(duì)左心室壁的壓力[7]，致左心室心肌肥厚，心臟收縮舒張功能受損，最終甚至引發(fā)心力衰竭[8]。左心室VR的發(fā)病機(jī)制可能與免疫炎癥、氧化應(yīng)激、血液流變學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞功能失常等密切相關(guān)[9]。大多一線降壓藥物已被證實(shí)有減少VR的作用[7]，但是否可通過(guò)改善血液流變這一引發(fā)VR的危險(xiǎn)因素發(fā)揮作用，目前研究較少。

朱丹溪主張“無(wú)痰不作眩”，現(xiàn)臨床多見(jiàn)痰濕型高血壓患者，多見(jiàn)厚膩苔，多因脾胃受損，運(yùn)化失司，水谷不化，聚而成痰，肝風(fēng)、肝陽(yáng)夾痰上蒙清竅而成。半夏白術(shù)天麻湯主治眩暈痰濁中阻證，現(xiàn)應(yīng)用于高血壓療效顯著。有研究顯示，半夏白術(shù)天麻湯有類卡托普利作用，可抑制RAS或內(nèi)皮炎癥因子，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)或微觀機(jī)制起到降壓效果[10-11]。本研究顯示，試驗(yàn)組可明顯降低血壓，且總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，表明半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療原發(fā)性高血壓可有效提高臨床療效，緩解中醫(yī)癥狀。

此外，半夏白術(shù)天麻湯可從改善血液流變的角度干預(yù)VR的病理過(guò)程。研究表明，半夏白術(shù)天麻湯可通過(guò)降低患者血漿黏度、紅細(xì)胞比容及纖維蛋白原水平等改善血液流變性[12-13]。藥理學(xué)研究表明，半夏白術(shù)天麻湯中兩味君藥之一半夏的活性成分多糖、生物堿可降低全血黏度、抗血小板聚集及減少脂質(zhì)等，另一味君藥天麻主要成分天麻素和多種酚類物質(zhì)能發(fā)揮抑制血小板黏附功效，臣藥白術(shù)具有類抗凝、抑制血栓形成作用，橘紅亦可拮抗血液高凝狀態(tài)[14-15]。

本研究顯示，2組患者治療前后常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化無(wú)明顯差異。2組治療前后左心室EL波動(dòng)幅度不一致，2組治療后EL-P1、EL-P2、EL-P3、EL-P4均較前減小，且試驗(yàn)組減小趨勢(shì)更明顯，說(shuō)明半夏白術(shù)天麻湯可更大幅度降低心腔內(nèi)血流EL，減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少遠(yuǎn)期不良影響。推測(cè)其原因與半夏白術(shù)天麻湯改善血液流變性相關(guān)，因血液黏度及血流速度矢量是EL計(jì)算的參數(shù)[16]，且二者互為因果，血液黏度的改變會(huì)影響心腔內(nèi)的血液流速，改變血流動(dòng)力狀態(tài)。

EL是血液間、血液和室壁相互碰撞、摩擦而轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌芰康臒崮躘17]。完整的心動(dòng)周期分7個(gè)時(shí)相，共同構(gòu)成心臟泵血功能。正常左心室充盈期，在心肌帶力學(xué)、射入左心室的血流及心室壁和二尖瓣的相互運(yùn)動(dòng)作用下，心腔內(nèi)形成生理性渦流，以定向及維持血流運(yùn)動(dòng)而減少摩擦力，并產(chǎn)生負(fù)壓有助于左心室充盈[3]。生理性渦流始現(xiàn)于舒張期二尖瓣及心室側(cè)壁處，經(jīng)過(guò)等容收縮期，在射血期消失[18]。高血壓患者左心室內(nèi)壓力超負(fù)荷，其內(nèi)血流也處于超負(fù)載狀態(tài)，受多重因素影響血流速度發(fā)生變化，正常渦流轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至形成湍流，血流摩擦增多，導(dǎo)致EL增加，心室充盈過(guò)程受阻。由于心動(dòng)周期連續(xù)，血流異?？梢詮男呐K舒張持續(xù)到心臟收縮，故快速射血期亦會(huì)受到影響。此外，心房收縮期時(shí)心房泵血功能代償性增加作為高血壓左心室舒張期充盈受損的補(bǔ)充，導(dǎo)致渦流明顯變化，形成湍流，EL亦增加[19]。

臨床多項(xiàng)研究顯示，減少心腔內(nèi)無(wú)效湍流，可減少EL 從而延緩VR，與本研究結(jié)果一致。如左曉文等[20]、王湘竹等[21]研究表明，高血壓患者左心室內(nèi)血流速度及室壁剪切力明顯變化，正常生理渦旋數(shù)目、形態(tài)等發(fā)生變化，形成無(wú)效湍流以致EL增加，使心功能受累。隨著疾病進(jìn)展，原發(fā)性高血壓患者節(jié)段性EL在心動(dòng)周期的每個(gè)階段都顯著增加[19]。

綜上所述，半夏白術(shù)天麻湯可明顯改善原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者臨床癥狀，療效顯著。該方能通過(guò)改善心腔內(nèi)血液流變以減少左心室內(nèi)無(wú)效湍流，進(jìn)而降低EL、減少心肌做功，從而干預(yù)高血壓VR，減輕不良預(yù)后的病理狀態(tài)。但本研究樣本量小，今后需加大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及療效對(duì)比，并從分子水平、細(xì)胞水平進(jìn)行深入研究。