任俊逸 ，張興涵 ，楊國旺 ，趙文碩

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤的總稱，可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩類。2020年全球腫瘤流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，非霍奇金淋巴瘤占全球新增惡性腫瘤病例的2.8%（54萬/1 930萬），居第13位，霍奇金淋巴瘤為0.4%（8.3萬/1 930萬）[1]。近年來，雖然中國霍奇金淋巴瘤的疾病負擔(dān)在下降，但非霍奇金淋巴瘤的疾病負擔(dān)卻逐年上升[2]。淋巴瘤治療方法有限，非手術(shù)的綜合治療如化療、免疫治療等仍是其主要療法，中西醫(yī)結(jié)合治療淋巴瘤可提高患者生存質(zhì)量，緩解臨床癥狀，鞏固化療效果，延緩病情進展，延長生存期[3-4]。淋巴瘤的病理類型、分期、治療方式等多重因素均影響患者的生存預(yù)后，其臨床表現(xiàn)多樣、變化迅速。目前，淋巴瘤的中醫(yī)辨證論治體系尚未形成廣泛共識。筆者結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗，在傳統(tǒng)辨病與辨證基礎(chǔ)上，細化辨治框架，總結(jié)出辨病、辨證、辨期“三辨結(jié)合”的淋巴瘤診療模式，現(xiàn)闡釋如下。

1 辨病：探明疾病性質(zhì)與預(yù)后

辨病治療是從整體角度來看，辨明疾病的病名以掌握全局，包括辨清現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名及中醫(yī)病名。

辨“病”主要是辨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病及病理分型，需根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)，完善實驗室檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)和分子病理學(xué)檢查明確診斷，辨明淋巴瘤的病理分型并判斷國際預(yù)后指數(shù)（IPI）。不同病理類型的淋巴瘤往往有著不同的生物學(xué)行為、指向迥異的邪正關(guān)系和截然不同的預(yù)后，IPI的判定對制定中醫(yī)治療原則及判斷預(yù)后也有重要意義。如高度惡性淋巴瘤患者邪毒熾盛，正氣虧虛，預(yù)后較差，治療上應(yīng)在攻伐消堅的同時顧護正氣，中藥處方常藥味多、劑量大，以達到“重劑起沉疴”之功[5]；而低度惡性或惰性淋巴瘤患者正氣尚存，邪毒久居，預(yù)后相對較好，治療尚應(yīng)“緩圖而梳之”，扶正時酌配祛邪藥物，以人為本，達到“與瘤共存”[6]。辨西醫(yī)病名可以更好地指導(dǎo)臨床判斷疾病預(yù)后，也可幫助醫(yī)家根據(jù)扶正與驅(qū)邪的辯證關(guān)系靈活選擇治法。

辨“病”還包括辨中醫(yī)病名，根據(jù)淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及病癥特點，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“瘰疬”“馬刀”“痰核”“石疽”“惡核”“俠癭”等范疇[7-8]。如《諸病源候論·石疽候》“其寒毒偏多，則氣結(jié)聚而皮濃，狀如痤癤，堅如石，故謂之石疽也”，《類證治裁》“瘰，生于耳前后項腋間，與結(jié)核相似，初起小塊，漸大如桃核，皮色不變，連綴不一，有單窠，難治”，均契合典型淋巴瘤臨床表現(xiàn)，并且將其病因歸為寒毒、痰濕等，與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對淋巴瘤的認知基本一致。如當(dāng)疾病表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可能診斷為淋巴結(jié)炎性腫大、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌或淋巴結(jié)核，在確定現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理診斷的同時，結(jié)合中醫(yī)四診，根據(jù)局部及全身疾病表現(xiàn)，明確中醫(yī)診斷為痰核、瘰疬、失榮或惡核等。確定中醫(yī)病名需要精準把握中醫(yī)對淋巴瘤定義的內(nèi)涵和外延，其不僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的淋巴瘤，還包含淋巴瘤的轉(zhuǎn)移癌、淋巴結(jié)的侵犯等具有類似淋巴瘤臨床表現(xiàn)的疾病。

2 辨證：明確邪毒性質(zhì)及正邪關(guān)系

辨證是中醫(yī)從個體角度考察疾病本質(zhì)的重要方法，也是在辨明病變部位、原因、性質(zhì)、邪正關(guān)系等特點后，通過宏觀辨證和微觀辨證，局部與全身并重，確定病機，把握當(dāng)下治療的關(guān)注重點。

2.1 宏觀辨證

2.1.1 寒痰凝滯證

本證患者多因正氣虛弱，又加寒邪侵襲，致陽虛寒凝，寒性收引，久則與痰搏結(jié)而生實邪，臨床表現(xiàn)為頸項、耳旁、鎖骨上、腋下、腹股溝等處可見大小不一腫物，按之堅硬如石，不痛不癢，皮色如常，兼見面色青白、惡寒肢冷，小便清，舌淡，苔白或潤。脈沉或遲?！锻饪普嬖彙吩疲骸笆摇烁谓?jīng)郁結(jié)，氣血凝滯而成?！敝我陨⒑舛?、化痰散結(jié)，筆者常用陽和湯合消瘰丸加減[9]，方用熟地黃、肉桂、麻黃、鹿角膠等溫?zé)嶂费a腎溫陽散寒，臨證常用附子、細辛加強溫陽化積之功，以固其本，配玄參、牡蠣、浙貝母等軟堅化痰，以治其標(biāo)，攻補兼施，溫陽不助邪，化痰不傷正。消瘰丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》，方中玄參苦咸消瘰，浙貝母化痰散結(jié)，牡蠣益陰潛陽、消痰軟堅，三藥合用，共奏化痰軟堅散結(jié)之功。

2.1.2 氣滯痰凝證

本證患者多因正氣不充或情志不舒、飲食不節(jié)等原因?qū)е職庑胁粫场⒏斡魵鉁?，氣行不暢則水飲內(nèi)停，釀而生痰，久則凝聚成痰核或腫物，臨床表現(xiàn)為頸項、耳旁、鎖骨上、腋下、腹股溝等處可見腫物或結(jié)塊，伴有煩躁易怒，胸腹痞悶不舒，兩脅脹滿，或兼有食欲不振，大便不調(diào)，舌紅，苔白膩，脈沉或細[10]?！锻饪普嬖彙酚小笆摇烁谓?jīng)郁結(jié)，氣血凝滯而成”，治以疏肝理氣，化痰散結(jié)，筆者常用疏肝潰堅湯加減，選用香附、陳皮、柴胡、夏枯草等辛香之品以疏肝理氣，氣行痰自消，氣機暢通則水液無以凝聚成痰，又配以僵蠶、石決明等苦咸之品軟堅散結(jié)，以攻有形之腫物[11-12]。疏肝行氣與軟堅散結(jié)相合，標(biāo)本兼治。

2.1.3 痰瘀互結(jié)證

本證患者多因脾氣虧虛，運化失職，津液不能運化，聚而成痰，痰濁內(nèi)生，阻塞氣血，內(nèi)生瘀血，久則與痰互結(jié)，凝而為腫物、痞塊。臨床可見全身多處散在腫物或痞塊，頭暈胸悶，食欲不振，咳痰，大便偏溏，面色黯沉，舌紫黯，脈弦或數(shù)。朱丹溪云：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”治以化痰祛瘀、開竅醒神，筆者臨證常用海藻玉壺湯合西黃丸加減或《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》消瘰丸[13-14]，藥用牡蠣、海藻、昆布之苦咸以軟堅散結(jié)、消痰利水，黃芪、三棱、莪術(shù)益氣活血，青皮、陳皮苦溫以疏肝散結(jié)、消積化滯，浙貝母、法半夏二藥相佐以止咳化痰散結(jié)，輔以血竭、乳香、沒藥活血化瘀、消腫止痛，酌配以牛黃、麝香清熱解毒。

2.1.4 毒熱互結(jié)證

本證患者多因毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為熱，癌毒、熱邪相合為患，熱毒壅聚，營氣郁滯，氣滯血瘀，聚而成形，則生積聚腫物。臨床表現(xiàn)為腫核或脅下痞塊，按之疼痛，面色晦黯，形體消瘦，潮熱，口舌生瘡，咽喉腫痛，皮膚瘀斑，舌黯，或有裂紋及瘀斑，苔黃膩或黑苔，脈澀或細。治以涼血解毒、消腫散結(jié)、活血止痛，筆者多用仙方活命飲加減。仙方活命飲常用于治療瘡瘍腫毒初起，以清熱解毒見長，《靈樞·癰疽》云：“營衛(wèi)留于經(jīng)脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱?！边@與淋巴瘤早期熱毒熾盛表現(xiàn)吻合，臨床早期運用可縮小腫大淋巴結(jié)[15]。藥用金銀花為君，配合當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，浙貝母、天花粉清熱化痰散結(jié)，乳香、沒藥活血療傷、消腫止痛。患者常夾痰瘀，臨證在此方基礎(chǔ)上化裁，以白附子與北豆根合用，北豆根清熱解毒，白附子化痰散結(jié)，兩藥相伍可增強解毒散結(jié)之功，清熱、活血、化痰、散結(jié)、消腫為一體。

2.1.5 正虛毒陷證

本證患者多患病日久不解，氣鈍血滯，深入厥陰，絡(luò)脈凝滯。臨床可見全身多處腫核，或已破潰，乏力倦怠，面色無華，體型消瘦，舌淡黯，苔少或無苔，脈細或弱?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之?！贝藭r患者正氣不足，治療以扶正固本為主，兼顧解毒驅(qū)邪，驅(qū)邪不可太過，以免傷正，筆者臨床選用和榮散堅丸加減，以當(dāng)歸、熟地黃、麩炒白術(shù)、人參等顧護正氣、調(diào)和營衛(wèi)，夏枯草、海藻、昆布等化痰散結(jié)、攻補兼施，《外科心法要訣》有“和榮散堅丸，治失榮，調(diào)和榮血，散堅開郁”，正合本病扶正祛邪之道[16]。

2.2 微觀辨證

微觀辨證是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如理化檢查、影像檢查和病理檢查等診斷，對疾病的本質(zhì)和特點做更為微觀的詮釋。如借助正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT），可以顯示腫瘤組織與正常組織之間對標(biāo)準化攝取值攝取的范圍和大小差異，在一定程度上反映腫瘤的活性與毒邪深重程度[17]。再如，淋巴瘤患者的血清乳酸脫氫酶與腫瘤負荷呈正相關(guān)，可作為評判預(yù)后的獨立因素，是臨床需要高度關(guān)注的實驗室指標(biāo)。微觀辨證既可以反映中醫(yī)宏觀辨證的物質(zhì)基礎(chǔ)，也可以反映宏觀辨證的特征性，提高了宏觀辨證的準確性。

3 辨期：明確治療目標(biāo)

辨期是根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律，辨明疾病當(dāng)前所處階段的診斷策略，將中醫(yī)藥治療淋巴瘤貫穿病程各個階段，辨期可以更好地明確中醫(yī)藥干預(yù)目標(biāo)和治療方法。

3.1 治療干預(yù)時期

3.1.1 輔助治療期

化療是淋巴瘤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基石，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合放療、靶向治療等。本期患者多處于化療、免疫治療或靶向治療期，此時藥毒侵襲，傷及脾腎，或手術(shù)傷及氣血，正氣被損，患者可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)，臨床可見納差，惡心嘔吐、腹脹、皮下出血等，亦可出現(xiàn)手術(shù)后乏力、疲憊、虛弱，面色蒼白等。此時疾病主要矛盾由攻邪轉(zhuǎn)化為扶正，應(yīng)以扶助正氣、健脾補腎為主，資助氣血生化，留存正氣，兼顧祛邪配合放化療，減輕藥物毒副作用，為患者爭取足療程的治療，并有潛在化療增效的功效。此期治療應(yīng)以扶正固本為原則，治以益氣養(yǎng)血、健脾補腎，臨證常在化療期間配合運用升血湯治療，《理虛元鑒》云：“脾為百骸之母，腎為性命之根?！痹摲竭\用黃芪、太子參、茯苓、麩炒白術(shù)健脾益氣、生化氣血，牛膝、菟絲子、枸杞子、女貞子等補腎填精，大棗、甘草、阿膠等益氣養(yǎng)血，全方既補后天之脾胃，又壯先天之肝腎，共奏補益之功[18-19]。

3.1.2 鞏固治療期

本期為放化療、靶向治療標(biāo)準流程結(jié)束之后，患者正氣漸復(fù)，機體趨于穩(wěn)定，但邪毒尚存，有復(fù)發(fā)風(fēng)險，治療主要目的為恢復(fù)機體功能，提高生活質(zhì)量，延緩復(fù)發(fā)時間。此時患者正氣虧虛，但有邪毒復(fù)熾的可能，此時應(yīng)以固本清源為原則，治以益氣健脾、化痰祛瘀，臨證多用八珍湯配合《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》消瘰丸或海藻玉壺湯加減?！端貑枴ご谭ㄕ撈酚小罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，八珍湯氣血雙補，扶助正氣，常用于治療惡性腫瘤放化療導(dǎo)致的骨髓抑制，可有效提高機體自身免疫力，提高抗癌療效[20]。消瘰丸和海藻玉壺湯意在防治邪毒復(fù)熾，在調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境的同時從源頭上控制腫瘤[21]。

3.1.3 維持治療期

此時疾病處于進展期或完成標(biāo)準治療后，腫瘤未完全消退，患者可能正運用單藥靶向或免疫維持治療中，結(jié)合中醫(yī)藥治療可延緩腫瘤進展時間及無進展生存期。此期應(yīng)在衡量邪正關(guān)系的基礎(chǔ)上，扶正與祛邪并用，臨證常用攻癌奪命湯加減，屢獲確效。攻癌奪命湯由李可先生所創(chuàng)，此方化裁于海藻甘草湯，重用海藻及甘草為君藥，二者相反相擊，互增化痰散結(jié)之效[22]。筆者臨證時大膽運用10 g以上木鱉子為臣藥攻毒療瘡、消腫破瘀，配合醋鱉甲、水蛭以活血祛瘀、消癥散結(jié)，長期臨床實踐表明，攻癌奪命湯療效顯著，長期應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3.1.4 姑息治療期

此期疾病處于終末期，患者不適合進行標(biāo)準化治療，此時癌毒積聚日久，消耗氣血津液，正氣虛弱，《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！惫手委熜柙诜稣瘫镜耐瑫r祛邪，同時根據(jù)患者邪正交爭情況，結(jié)合辨病、辨證及患者主要訴求，斟酌藥物配比，以達到延緩疾病進展、減少臨床癥狀、增加生活質(zhì)量的目的。臨證常選用炙甘草湯及薯蕷丸。姑息治療期患者多有消瘦、乏力、貧血等表現(xiàn)，符合炙甘草湯及薯蕷丸所治的虛勞病范疇。《金匱要略》云：“治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急者，十一日死。”“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾?！彼幬镆允斓攸S、麥冬、阿膠、白芍等滋陰補血，人參、白術(shù)、山藥、甘草、桂枝等助陽補氣，氣血陰陽并補，形、氣、神同調(diào)。

3.2 疾病發(fā)展階段

根據(jù)患者體內(nèi)正邪關(guān)系的變化，將淋巴瘤分為早期、中期、晚期3個階段。早期淋巴瘤以邪實為主，但本病根本為“內(nèi)虛”，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陽化氣，陰成形?！比梭w陽氣內(nèi)虛，不能運化水濕及津液，痰濁水飲內(nèi)停，積聚成形，氣機不暢，瘀毒始生，痰、瘀、毒聚集成瘤，故成此病。治療需祛邪同時不忘扶正，為后續(xù)治療提供機會。中期淋巴瘤正邪相當(dāng)，此時應(yīng)注重顧護脾胃，在扶正補虛的同時兼以祛邪，防邪毒復(fù)熾。晚期淋巴瘤患者正氣已虛，不耐攻邪，宜補氣養(yǎng)血、溫陽滋陰。

4 “三辨”結(jié)合

首先需辨病，包括辨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之病和辨中醫(yī)病名，在確立疾病的性質(zhì)之后，根據(jù)核心病機進行辨證，包括宏觀辨證與微觀辨證，同時需要結(jié)合患者癥狀，進行“病-證-癥”的結(jié)合，在確定治療目標(biāo)預(yù)期時，還需綜合考慮治療干預(yù)時期與疾病發(fā)展時期。辨病、辨證、辨期三者結(jié)合，整體把握疾病的虛實、寒熱、陰陽，做到“三辨結(jié)合”。

5 典型病例

患者，54歲，2019年9月2日初診。2016年10月查腹部CT發(fā)現(xiàn)腹部包塊8 cm×12 cm，行病理活檢提示：非霍奇金淋巴瘤，B細胞來源，傾向小B細胞淋巴瘤。遂于2019年2-8月行CHOP方案7周期化療，現(xiàn)已結(jié)束。2019年7月29日查PET-CT：多組受累淋巴結(jié)較前縮?。黄渲懈鼓ず蟛∽?nèi)猿嗜诤蠣?，最大徑約20 cm，鄰近器官受累可疑較前減輕，雙側(cè)胸腔積液?？滔拢悍αΓ人?，咳少量白色黏痰，納眠可，二便調(diào)，舌黯苔薄白，脈弦?；颊邔罄m(xù)化療心存顧慮，故來求診。西醫(yī)診斷：非霍奇金淋巴瘤（B細胞型）。中醫(yī)診斷：惡核，痰瘀互結(jié)證。治以化痰散結(jié)、破血祛瘀。處方：三棱10 g，莪術(shù)15 g，黃芪40 g，麩炒白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，荊芥炭10 g，牡丹皮12 g，玄參20 g，連翹20 g，浙貝母15 g，牡蠣30 g，皂角刺30 g，龍葵20 g，半枝蓮20 g，石見穿30 g，龍膽12 g，炙甘草15 g，澤瀉20 g，厚樸15 g，細辛6 g。14劑，每日1劑，水煎，每次200 mL，早晚飯后1 h溫服。

2019年9月16 日二診：咳嗽較前好轉(zhuǎn)，仍乏力，納呆，眠可，二便調(diào)。舌黯苔薄白，脈弦。處方：黃芪60 g，黨參15 g，女貞子15 g，山藥20 g，熟地黃20 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，浙貝母15 g，皂角刺10 g，連翹15 g，玄參15 g，海藻15 g，醋鱉甲20 g，龍葵20 g，半枝蓮20 g，石見穿20 g，砂仁（后下）6 g。繼服18劑，煎服法同前。

2020年1月17 日三診：患者口服中藥3個月后腹部腫塊最大徑縮小至8 cm，雙側(cè)胸水明顯減少，復(fù)診未訴特殊不適，略乏力，無咳嗽咳痰，舌黯苔薄白，脈弦。處方：黃芪60 g，黨參15 g，黃精15 g，雞血藤20 g，熟地黃20 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，浙貝母15 g，皂角刺10 g，連翹15 g，玄參15 g，海藻15 g，醋鱉甲20 g，龍葵20 g，半枝蓮20 g，石見穿20 g，砂仁（后下）6 g。繼服18劑，煎服法同前。此后患者因個人原因未再就診。

按：本案患者診斷為非霍奇金淋巴瘤，經(jīng)過7個周期化療后病灶較前稍減小，中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證，初診時患者處于維持治療期，此時正氣被損，同時癌毒彌漫，阻塞氣機，擬攻癌解毒、滌痰通腑、軟堅散結(jié)兼以扶正為治，故以消瘰丸加減化裁。二診時，患者癥狀緩解，然疴疾難以速愈，故治療仍以解毒攻邪為主，兼顧護脾胃。以熟地黃活血補血，茯苓、澤瀉除濕健脾，皂角刺、龍葵、半枝蓮、石見穿散瘀解毒消瘰疬。后續(xù)在此基礎(chǔ)上加以調(diào)整，減少解毒消腫藥物比例，增加扶正固本藥物比例。患者治療后腹部腫塊明顯縮小，無明顯不適，為后續(xù)治療爭取了更多的時間和機會。

6 結(jié)語

“三辨結(jié)合”的淋巴瘤特色診療模式，以辨病明確疾病性質(zhì)與預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以辨證了解病邪性質(zhì)與正邪關(guān)系，以辨期明確治療目標(biāo)，整合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、傳統(tǒng)中醫(yī)思想和患者中心訴求，體現(xiàn)了因病致宜、因人制宜的個性化辨治思路。通過“三辨結(jié)合”的診療模式，可整體把握選方用藥治療，為淋巴瘤的臨床治療提供參考。